不同小剂量多巴酚丁胺超声心动图试验识别急性心肌梗死存活心肌的对比研究
作者：胡奉环 杨跃进 尤士杰 高润霖 刘剑萍 李雪芝 王燕武 姚康宝 陈纪林 徐义枢 陈在嘉
单位：胡奉环 杨跃进 尤士杰 高润霖 姚康宝 陈纪林 徐义枢 陈在嘉(100037 北京,中国医学科学院心血管病研究所阜外心血管病医院冠心病研究室)李雪芝(心内科)；王燕武(心内科)；刘剑萍(湖南省郴州市医学专科学校内教研室)
关键词：超声心动描记术;多巴酚丁胺;心肌梗塞;存活心肌
中华超声影像学杂志000901
【摘要】 目的 评价不同小剂量[3,5,和10 μg/(kg.min)]多巴酚丁胺二维超声心动图(Dob-2DE)试验识别急性心肌梗死(AMI)患者存活心肌的准确性和安全性，探讨Dob最小有效剂量。方法 AMI患者31例，均于梗死后7～14 d行不同小剂量Dob-2DE试验，并成功接受了冠状动脉血运重建术(CRV)，术后约6个月复查2DE。将试验时检出存活心肌节段与CRV术后相应节段收缩改善的实际对比，计算识别存活心肌的准确性，评价其安全性。结果 31例AMI患者的221个室壁运动异常节段中，三种剂量Dob[3,5,和10 μg/(kg.min)] 2DE试验分别检出 40.7%、50.2%和 55.8%的存活心肌节段；识别存活心肌的敏感性分别为 61.6%、78.4%和 89.4%，阴性预测值及准确性分别为 63.4%、75.5%和 87.9%及 72.4%、81.9%和 86.8%，Dob 3 μg/(kg.min)时各值均显著降低(P均<0.05,0.001)，而Dob 5和10 μg间除敏感性外均无显著差异。Dob 3,5和10 μg/(kg.min)副作用发生率分别为 0、12.9%和 29.0%，特别是Dob 10 μg/(kg.min)时诱发心肌缺血2例(6.9%)。结论 Dob 10μg/(kg.min)2DE试验识别AMI存活心肌最准确，但欠安全；Dob 3 μg/(kg.min)最安全，但敏感性下降；Dob 5 μg/(kg.min)准确性和安全性居中，可认为是最小有效剂量。
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Comparison of different low dose dobutamine echocardiography for identifying viable myocardium in patients with acute myocardial infarction
HU Fenghuan YANG Yuejin YOU Shijie
(Department of coronarg Heart Disease Cardiovascular Institute and Fuwai Heart Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the accuracy and safety of different low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] dobutamine (Dob) two-dimensional echocardiography (2DE) for detecting viable myocardium, and to seek an optimal dose of Dob for chinese patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods In 31 patients with AMI who were scheduled to undergo coronary revascularization (CRV), low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] Dob-2DE tests were conducted 1～2 weeks [(10±3) days] after the infarction. CRV was successful in all patients, and the follow-up 2DE were also done about 5～6 months after CRV. The detected viable myocardium after the tests were compared with the post-CRV actual contractile improvement of corresponding segments to calculate the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value (PPV and NPV) and accuracy of the tests for identifying viable myocardium.The safety of these tests were also evaluated.Results Among 221 abnormal segments in 31 patients with AMI, the rates of viable myocardial segments detected by Dob 3,5 and 10 μg/(kg.min) 2DE tests were 40.7%,50.2% and 55.8%, respectively, which in Dob 5 and 10 μg/(kg.min) were significantly higher than that in Dob 3 μg/(kg.min) (both P<0.05). The sensitivity of low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] Dob 2DE tests for the identifying viable myocardium were 61.6%,78.4% and 89.5%, respectively. There were significant differences between each two dosage (P<0.01,0.001). The NPV were 63.4%, 75.5% and 86.8%, and accuracy 72.4%, 81.9% and 87.9%, respectively, with those in Dob 5 and 10 μg/(kg.min) being significantly higher than those in Dob 3 μg/(kg.min) (P<0.01,0.001). On the other hand, the rates of side effects in 3, 5 and 10 μg were 0, 12.9% and 29.0%, respectively. Myocardial ischemia had been induced by Dob 10 μg/(kg.min) in 2 cases (6.9%).Conclusions For identifying viable myocardium with different low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] Dob 2DE test in patients with AMI, Dob 10 μg/(kg.min) is the most accurate though less safe, Dob 3 μg/(kg.min) is safest but less sensitive, and Dob 5 μg/(kg.min) may be an optimal dose for Chinese,which is more sensitive and accurate than Dob 3 μg/(kg.min) and safer than Dob 10 μg/(kg.min).
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography;Dobutamine;Myocardial infarction;Viable myocardium
小剂量[5～10 μg/(kg.min)]多巴酚丁胺(Dob)超声心动图(2DE)能够准确地识别存活心肌已得到公认，但其最小有效剂量尚不清楚[1，2]。本研究旨在通过评价不同小剂量[3，5和10 μg/(kg.min)]Dob-2DE试验识别急性心肌梗死(AMI)患者存活心肌的准确性和安全性，以探讨Dob的最小有效剂量。
资 料 与 方 法
一、病例选择
选择首次透壁AMI患者31例，均无梗死后心绞痛、左心功能不全、室性心律失常等严重并发症，男29例，女2例，平均年龄(53.5±7.9)岁。其中，前、侧壁心梗(MI) 13例，下、后壁MI 14例，前壁+下壁MI 4例；溶栓24例，成功16例(66.7%)。冠状动脉单支、双支和三支病变(冠脉内径狭窄>50%为有意义的狭窄病变)者分别为10、14和7例，推测梗死相关冠脉(Infarct-related coronary artery, IRCA) 为前降支(LAD)17例，右冠状动脉(RCA)10例，左回旋支(LCX)4例；IRCA狭窄99%～100% 9例，90%～95% 10例，70%～85% 12例，平均狭窄程度(84.6±15.0)%。均在MI后(35±29) d成功完成了冠状动脉血流重建术(CRV),其中经皮冠脉成形术(PTCA)+支架29例，冠状动脉旁路移植术(CABG)2例。术后常规服用硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂和阿斯匹林等药物。
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二、仪器与方法
1.不同小剂量Dob-2DE试验:试验在AMI后7～14 d[平均(10±3) d]进行。试验前先停用硝酸酯和β-受体阻滞剂至少18 h。然后，在安静状态下测心率(HR)、血压(BP)取三次均值；用惠普100CF超声心动图仪，以 2.5 MHz探头探测并录像记录标准左室长轴、短轴和心尖切面2DE标准图像作对照。用微量泵连续分级静脉输注Dob 3、5和10 μg/(kg.min),均于每剂量5 min后重复记录HR、BP和标准2DE图像。在AMI后6个月左右,平均(167±18) d行2DE复查。所有2DE检查均有同一位有经验的操作者完成。
2.2DE图像的处理和分析。同一人间隔2周2次对所有2DE图像进行分析。按国际通用的16节段[3]半定量法将左室各节段收缩运动和增厚情况分级记分：正常或增强为1分;轻、重度减弱为2分、3分;无和矛盾运动为4分和5分。据此，再计算每例室壁节段运动指数(WMSI)以评价左室整体收缩功能，WMSI=每节段记分之和/节段数×100%。对两次记分不一致节段，与第二位分析者达成一致。同一人两次分析节段运动的变异性为 8.2%，两分析者间的变异性为 10.3%。
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用药时或CRV术后≥2个相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)为存活心肌，否则为瘢痕心肌。以CRV术后异常节段收缩运动改善实际为标准，计算Dob各剂量2DE试验识别AMI患者存活心肌的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性。
三、统计学分析
用药前、后比较用配对t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05为差异有显著性意义。
结 果
一、不同小剂量Dob-2DE试验时心率、血压的变化(表1)
表1 不同小剂量多巴酚丁胺(Dob)后心率、血压变化(
±s) 剂量
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例数
心率(bpm)
收缩压(mm Hg)
舒张压(mm Hg)
室壁节段运动指数
基础
31
70.5±7.5
120.2±12.3
76.6±7.9
1.83±0.35
Dob-3 μg/(kg.min)
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31
74.7±9.8*
125.9±15.0* *
79.0±8.5
1.65±0.35* *
Dob-5 μg/(kg.min)
31
80.0±14.4* * ▲
133.6±18.7* * ▲ ▲
78.5±9.5
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1.61±0.33* * ▲
Dob-10 μg/(kg.min)
29
85.6±14.4* * ▲ ▲ +
140.9±21.0* * ▲ ▲ +
79.6±9.3
1.55±0.31* * ▲
注:与基础相比,*P<0.01,**P<0.001;与Dob 3 μg/(kg.min)比,▲P<0.01,▲▲P<0.001;与Dob 5μg/(kg.min)比,+P<0.05
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31例患者有2例未完成Dob 10 μg剂量。Dob 3、5和10 μg用药后，HR均显著增快(P<0.01)，SBP也均显著升高(P<0.01)，并可见随Dob剂量的递增，HR、SBP均显著递增(P<0.05)；DBP均无显著变化(P均>0.05)； WMSI也显著改善(P均<0.001)，且Dob 5、10 μg又比Dob 3 μg显著改善(P均<0.05)。
二、不同小剂量Dob-2DE试验检出和识别存活心肌的准确性对比(表2、3)
31例AMI患者，221个运动异常节段中，运动减弱节段(2和3分)180个(81.4%)，无运动节段(4和5分)41个(18.6%)。Dob 3、5和10 μg 2DE试验时，分别检出了90(40.7%)、111(50.2%)和115(55.8%)个存活心肌节段，Dob 3 μg显著低于5和10 μg时(P<0.05)；术后有125(56.6%)个节段收缩功能改善，为存活心肌，与此相比，Dob 3、5和10 μg 2DE试验识别存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV及准确性见表3。结果显示敏感性、NPV和准确性在Dob 5和10 μg时均显著高于Dob 3 μg时(P<0.05)，其中，敏感性在Dob 10 μg时又显著高于Dob 5 μg时(P<0.05)。而特异性和PPV在Dob 3种不同剂量间均无显著差异(P均>0.05)。提示Dob 10 μg识别AMI存活心肌的敏感性和准确性最高，Dob 3 μg最低，Dob 5 μg居中。
, 百拇医药
三、不同小剂量Dob-2DE试验时的副作用(表4)
Dob 3 μg无副作用，Dob 5 μg时的副作用有心悸、头胀、室性和房性早搏共4例，发生率为12.9%，均无需处理。Dob 10 μg时除上述副作用外，发生阵发房颤2例，诱发心肌缺血2例(1例伴原MI部位ST段上抬)，共9例，总发生率为 29.0%。心绞痛和ST段抬高者停药和舌下含化硝酸甘油 0.6 mg，约10 min后胸痛缓解，伴ST段恢复至试验前水平,不需其它特除处理。被诱发房颤者，心率150～160次/min，于停药25 min后自行转复。既往均有频发房性早搏史，1例曾在AMI后48 h内发作房颤1次。
表2 不同小剂量Dob-2DE试验检出存活心肌和冠脉动脉血流重建术后存活心肌的对比 CRV术后诊断
节段数
Dob 3 μg/(kg.min)
, 百拇医药
Dob 5 μg/(kg.min)
Dob 10 μg/(kg.min)
存活节段
坏死节段
存活节段
坏死节段
存活节段
坏死节段
存活节段
125(114)
77
48
, 百拇医药
98
27
102
12
坏死节段
96(92)
13
83
13
83
16
76
合 计
, 百拇医药 221(206)
90
131
111
110
118
88
注：括号内为Dob 10 μg/(kg.min)时节段数。表3 不同小剂量Dob-2DE试验识别急性心肌梗死
存活心肌的准确性对比(%) 剂量
敏感性
特异性
, 百拇医药 阳性预测值
阴性预测值
准确性
Dob 3 μg
61.6
86.5
85.6
63.4
72.4
/(kg.min)
(77/125)
(83/96)
, 百拇医药 (77/96)
(83/131)
(160/221)
Dob 5 μg
78.4* *
86.5
88.3
75.5*
81.9*
/(kg.min)
(98/125)
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(83/96)
(98/111)
(83/110)
(181/221)
Dob 10 μg
89.5* * * +
85.9
88.7
86.8* *
87.9* *
/(kg.min)
, http://www.100md.com
(102/114)
(76/92)
(102/115)
(76/91)
(181/206)
注:与Dob 3 μg/(kg.min)相比：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001；与Dob 5 μg/(kg.min)相比：+P<0.05表4 不同小剂量Dob-2DE试验的安全性对比(例数) 不良反应
Dob 3 μg/(kg.min)
Dob 5 μg/(kg.min)
, 百拇医药
Dob 10 μg/(kg.min)
心悸、头胀
0
2(6.5)
2(6.5)
室性早搏
0
1(3.2)
2(6.5)
房性早搏
0
1(3.2)
, 百拇医药
1(3.2)
房颤
0
2(6.5)
心绞痛
0
1(3.2)
ST段抬高
0
1(3.2)
合计
0
4(12.9)
, 百拇医药
9(29.0)
注：括号内为百分率(%)讨 论
近年来小剂量[5、10 μg/(kg.min)]Dob-2DE通过直接评价心肌收缩功能储备判定存活心肌已得到公认[1，4-6]，但Dob的最小有效剂量尚不清楚。尤其对AMI患者，行Dob-2DE试验时应确保安全，故有必要寻找最小有效剂量。本研究对比评价了不同小剂量(3、5和10 μg)Dob-2DE识别AMI存活心肌的准确性和安全性。
本研究发现Dob 3、5和10 μg对存活心肌检出率分别为 40.7%、50.2%和 55.8%，Dob 5和10 μg显著高于3 μg。其中，Dob 10 μg的检出率与Watada等[7]报道的 53.4%相当，Dob 5 μg时与Smart等[8]报道的47.4%相当，但又高于Watada的37.9%，可能与Watada的Dob-2DE试验进行过早(心梗后平均3 d)，顿抑心肌的功能恢复不完全[9,10,11]，对5 μg剂量Dob刺激反应较弱有关，至于Dob 3 μg是所用的最小剂量[2]，迄今尚未见确定报道。本研究进一步发现Dob 3，5和10 μg识别AMI存活心肌的敏感性分别为61.6%、78.4%和 89.5%；NPV分别为 63.4%、75.5%和 86.8%；准确性分别为 72.4%、81.9%和 87.9%，其中敏感性、NPV和准确性在Dob 5和10 μg也均比Dob 3 μg时显著提高(P均<0.05)，而且敏感性在Dob 10 μg又显著高于Dob 5 μg；特异性和PPV均高达 85.9%～86.5%和 85.6%～88.7%，三剂量间均无显著差异。其中，Dob 10 μg-2DE识别存活心肌的敏感性和准确性与国外报道的83%和 84.5%一致[7]，也与本实验室报道的识别冬眠心肌的 86%和 85%相符[12]；Dob 5 μg的敏感性和准确性与本实验室报道的识别冬眠心肌的 82.1%和 81.2%相符[12]，而比Watada等报道[7]的62%和75%为高，原因可能是由于我们Dob试验较晚[平均(10±3) d]，顿抑心肌较易检出有关；Dob 3 μg时敏感性、NPV和准确性虽然均最低，但已显示出一定的价值。
, 百拇医药
本结果还发现随Dob 3，5和10 μg剂量增加，反应心肌耗氧量的HR和SBP也均显著递增，使心肌耗氧量增加，副作用也更为明显。特别是Dob 3 μg时患者无明显不适症状，最安全。Dob 5 μg时仅出现心悸、头胀、偶发房早和室早等轻微的副作用，与国外报道一致[13]，不影响试验的安全进行。Dob 10 μg时不仅出现心悸、头胀和室性早搏等副作用者多，且发作房颤2例，还可诱发心肌缺血(心绞痛发作2例，其中1例伴原梗死部位的ST段上抬) ，使试验被迫提前终止。这与Chen等[14]报道的动物实验中Dob小至7.5 μg/(kg.min)时即可诱发心肌缺血的结果相符，也与国内文献报道的Dob 10 μg即出现室壁节段运动恶化一致[15]。因此，对AMI患者早期行Dob 10 μg 2DE试验则可能不安全。此外，又发现Dob 10 μg试验时出现房颤的2例患者，试验前均有频发房性早搏病史，并且其中有1例在AMI后48h内曾发作房颤1次。所以，对既往有频发房性早搏病史者，也应尽可能限制该剂量的临床应用。另外，声窗是否清晰直接影响超声心动图的检查结果，为使试验结果可靠，声窗清晰作为该研究对象入选条件，对于因老年、肥胖和肺气肿等声窗不清晰者均未入选。
, 百拇医药
总之，小剂量Dob-2DE试验识别AMI存活心肌时， Dob 3 μg最安全，但兴奋心肌作用较弱，低估存活心肌；Dob 10 μg的敏感性和准确性最好，但有诱发心肌缺血的副作用，可能不安全；Dob 5 μg的准确性与安全性居于二者之间，可能是识别AMI患者存活心肌的最小有效剂量。
资助项目:卫生部1995年度优秀人才基金(100)
参 考 文 献
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(收稿日期:1999-11-29), 百拇医药
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HU Fenghuan YANG Yuejin YOU Shijie
(Department of coronarg Heart Disease Cardiovascular Institute and Fuwai Heart Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the accuracy and safety of different low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] dobutamine (Dob) two-dimensional echocardiography (2DE) for detecting viable myocardium, and to seek an optimal dose of Dob for chinese patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods In 31 patients with AMI who were scheduled to undergo coronary revascularization (CRV), low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] Dob-2DE tests were conducted 1～2 weeks [(10±3) days] after the infarction. CRV was successful in all patients, and the follow-up 2DE were also done about 5～6 months after CRV. The detected viable myocardium after the tests were compared with the post-CRV actual contractile improvement of corresponding segments to calculate the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value (PPV and NPV) and accuracy of the tests for identifying viable myocardium.The safety of these tests were also evaluated.Results Among 221 abnormal segments in 31 patients with AMI, the rates of viable myocardial segments detected by Dob 3,5 and 10 μg/(kg.min) 2DE tests were 40.7%,50.2% and 55.8%, respectively, which in Dob 5 and 10 μg/(kg.min) were significantly higher than that in Dob 3 μg/(kg.min) (both P<0.05). The sensitivity of low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] Dob 2DE tests for the identifying viable myocardium were 61.6%,78.4% and 89.5%, respectively. There were significant differences between each two dosage (P<0.01,0.001). The NPV were 63.4%, 75.5% and 86.8%, and accuracy 72.4%, 81.9% and 87.9%, respectively, with those in Dob 5 and 10 μg/(kg.min) being significantly higher than those in Dob 3 μg/(kg.min) (P<0.01,0.001). On the other hand, the rates of side effects in 3, 5 and 10 μg were 0, 12.9% and 29.0%, respectively. Myocardial ischemia had been induced by Dob 10 μg/(kg.min) in 2 cases (6.9%).Conclusions For identifying viable myocardium with different low-dose [3,5 and 10 μg/(kg.min)] Dob 2DE test in patients with AMI, Dob 10 μg/(kg.min) is the most accurate though less safe, Dob 3 μg/(kg.min) is safest but less sensitive, and Dob 5 μg/(kg.min) may be an optimal dose for Chinese,which is more sensitive and accurate than Dob 3 μg/(kg.min) and safer than Dob 10 μg/(kg.min).
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography;Dobutamine;Myocardial infarction;Viable myocardium
小剂量[5～10 μg/(kg.min)]多巴酚丁胺(Dob)超声心动图(2DE)能够准确地识别存活心肌已得到公认，但其最小有效剂量尚不清楚[1，2]。本研究旨在通过评价不同小剂量[3，5和10 μg/(kg.min)]Dob-2DE试验识别急性心肌梗死(AMI)患者存活心肌的准确性和安全性，以探讨Dob的最小有效剂量。
资 料 与 方 法
一、病例选择
选择首次透壁AMI患者31例，均无梗死后心绞痛、左心功能不全、室性心律失常等严重并发症，男29例，女2例，平均年龄(53.5±7.9)岁。其中，前、侧壁心梗(MI) 13例，下、后壁MI 14例，前壁+下壁MI 4例；溶栓24例，成功16例(66.7%)。冠状动脉单支、双支和三支病变(冠脉内径狭窄>50%为有意义的狭窄病变)者分别为10、14和7例，推测梗死相关冠脉(Infarct-related coronary artery, IRCA) 为前降支(LAD)17例，右冠状动脉(RCA)10例，左回旋支(LCX)4例；IRCA狭窄99%～100% 9例，90%～95% 10例，70%～85% 12例，平均狭窄程度(84.6±15.0)%。均在MI后(35±29) d成功完成了冠状动脉血流重建术(CRV),其中经皮冠脉成形术(PTCA)+支架29例，冠状动脉旁路移植术(CABG)2例。术后常规服用硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂和阿斯匹林等药物。
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二、仪器与方法
1.不同小剂量Dob-2DE试验:试验在AMI后7～14 d[平均(10±3) d]进行。试验前先停用硝酸酯和β-受体阻滞剂至少18 h。然后，在安静状态下测心率(HR)、血压(BP)取三次均值；用惠普100CF超声心动图仪，以 2.5 MHz探头探测并录像记录标准左室长轴、短轴和心尖切面2DE标准图像作对照。用微量泵连续分级静脉输注Dob 3、5和10 μg/(kg.min),均于每剂量5 min后重复记录HR、BP和标准2DE图像。在AMI后6个月左右,平均(167±18) d行2DE复查。所有2DE检查均有同一位有经验的操作者完成。
2.2DE图像的处理和分析。同一人间隔2周2次对所有2DE图像进行分析。按国际通用的16节段[3]半定量法将左室各节段收缩运动和增厚情况分级记分：正常或增强为1分;轻、重度减弱为2分、3分;无和矛盾运动为4分和5分。据此，再计算每例室壁节段运动指数(WMSI)以评价左室整体收缩功能，WMSI=每节段记分之和/节段数×100%。对两次记分不一致节段，与第二位分析者达成一致。同一人两次分析节段运动的变异性为 8.2%，两分析者间的变异性为 10.3%。
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用药时或CRV术后≥2个相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)为存活心肌，否则为瘢痕心肌。以CRV术后异常节段收缩运动改善实际为标准，计算Dob各剂量2DE试验识别AMI患者存活心肌的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性。
三、统计学分析
用药前、后比较用配对t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05为差异有显著性意义。
结 果
一、不同小剂量Dob-2DE试验时心率、血压的变化(表1)
表1 不同小剂量多巴酚丁胺(Dob)后心率、血压变化(
±s) 剂量, http://www.100md.com
例数
心率(bpm)
收缩压(mm Hg)
舒张压(mm Hg)
室壁节段运动指数
基础
31
70.5±7.5
120.2±12.3
76.6±7.9
1.83±0.35
Dob-3 μg/(kg.min)
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31
74.7±9.8*
125.9±15.0* *
79.0±8.5
1.65±0.35* *
Dob-5 μg/(kg.min)
31
80.0±14.4* * ▲
133.6±18.7* * ▲ ▲
78.5±9.5
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1.61±0.33* * ▲
Dob-10 μg/(kg.min)
29
85.6±14.4* * ▲ ▲ +
140.9±21.0* * ▲ ▲ +
79.6±9.3
1.55±0.31* * ▲
注:与基础相比,*P<0.01,**P<0.001;与Dob 3 μg/(kg.min)比,▲P<0.01,▲▲P<0.001;与Dob 5μg/(kg.min)比,+P<0.05
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31例患者有2例未完成Dob 10 μg剂量。Dob 3、5和10 μg用药后，HR均显著增快(P<0.01)，SBP也均显著升高(P<0.01)，并可见随Dob剂量的递增，HR、SBP均显著递增(P<0.05)；DBP均无显著变化(P均>0.05)； WMSI也显著改善(P均<0.001)，且Dob 5、10 μg又比Dob 3 μg显著改善(P均<0.05)。
二、不同小剂量Dob-2DE试验检出和识别存活心肌的准确性对比(表2、3)
31例AMI患者，221个运动异常节段中，运动减弱节段(2和3分)180个(81.4%)，无运动节段(4和5分)41个(18.6%)。Dob 3、5和10 μg 2DE试验时，分别检出了90(40.7%)、111(50.2%)和115(55.8%)个存活心肌节段，Dob 3 μg显著低于5和10 μg时(P<0.05)；术后有125(56.6%)个节段收缩功能改善，为存活心肌，与此相比，Dob 3、5和10 μg 2DE试验识别存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV及准确性见表3。结果显示敏感性、NPV和准确性在Dob 5和10 μg时均显著高于Dob 3 μg时(P<0.05)，其中，敏感性在Dob 10 μg时又显著高于Dob 5 μg时(P<0.05)。而特异性和PPV在Dob 3种不同剂量间均无显著差异(P均>0.05)。提示Dob 10 μg识别AMI存活心肌的敏感性和准确性最高，Dob 3 μg最低，Dob 5 μg居中。
, 百拇医药
三、不同小剂量Dob-2DE试验时的副作用(表4)
Dob 3 μg无副作用，Dob 5 μg时的副作用有心悸、头胀、室性和房性早搏共4例，发生率为12.9%，均无需处理。Dob 10 μg时除上述副作用外，发生阵发房颤2例，诱发心肌缺血2例(1例伴原MI部位ST段上抬)，共9例，总发生率为 29.0%。心绞痛和ST段抬高者停药和舌下含化硝酸甘油 0.6 mg，约10 min后胸痛缓解，伴ST段恢复至试验前水平,不需其它特除处理。被诱发房颤者，心率150～160次/min，于停药25 min后自行转复。既往均有频发房性早搏史，1例曾在AMI后48 h内发作房颤1次。
表2 不同小剂量Dob-2DE试验检出存活心肌和冠脉动脉血流重建术后存活心肌的对比 CRV术后诊断
节段数
Dob 3 μg/(kg.min)
, 百拇医药
Dob 5 μg/(kg.min)
Dob 10 μg/(kg.min)
存活节段
坏死节段
存活节段
坏死节段
存活节段
坏死节段
存活节段
125(114)
77
48
, 百拇医药
98
27
102
12
坏死节段
96(92)
13
83
13
83
16
76
合 计
, 百拇医药 221(206)
90
131
111
110
118
88
注：括号内为Dob 10 μg/(kg.min)时节段数。表3 不同小剂量Dob-2DE试验识别急性心肌梗死
存活心肌的准确性对比(%) 剂量
敏感性
特异性
, 百拇医药 阳性预测值
阴性预测值
准确性
Dob 3 μg
61.6
86.5
85.6
63.4
72.4
/(kg.min)
(77/125)
(83/96)
, 百拇医药 (77/96)
(83/131)
(160/221)
Dob 5 μg
78.4* *
86.5
88.3
75.5*
81.9*
/(kg.min)
(98/125)
, http://www.100md.com
(83/96)
(98/111)
(83/110)
(181/221)
Dob 10 μg
89.5* * * +
85.9
88.7
86.8* *
87.9* *
/(kg.min)
, http://www.100md.com
(102/114)
(76/92)
(102/115)
(76/91)
(181/206)
注:与Dob 3 μg/(kg.min)相比：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001；与Dob 5 μg/(kg.min)相比：+P<0.05表4 不同小剂量Dob-2DE试验的安全性对比(例数) 不良反应
Dob 3 μg/(kg.min)
Dob 5 μg/(kg.min)
, 百拇医药
Dob 10 μg/(kg.min)
心悸、头胀
0
2(6.5)
2(6.5)
室性早搏
0
1(3.2)
2(6.5)
房性早搏
0
1(3.2)
, 百拇医药
1(3.2)
房颤
0
2(6.5)
心绞痛
0
1(3.2)
ST段抬高
0
1(3.2)
合计
0
4(12.9)
, 百拇医药
9(29.0)
注：括号内为百分率(%)讨 论
近年来小剂量[5、10 μg/(kg.min)]Dob-2DE通过直接评价心肌收缩功能储备判定存活心肌已得到公认[1，4-6]，但Dob的最小有效剂量尚不清楚。尤其对AMI患者，行Dob-2DE试验时应确保安全，故有必要寻找最小有效剂量。本研究对比评价了不同小剂量(3、5和10 μg)Dob-2DE识别AMI存活心肌的准确性和安全性。
本研究发现Dob 3、5和10 μg对存活心肌检出率分别为 40.7%、50.2%和 55.8%，Dob 5和10 μg显著高于3 μg。其中，Dob 10 μg的检出率与Watada等[7]报道的 53.4%相当，Dob 5 μg时与Smart等[8]报道的47.4%相当，但又高于Watada的37.9%，可能与Watada的Dob-2DE试验进行过早(心梗后平均3 d)，顿抑心肌的功能恢复不完全[9,10,11]，对5 μg剂量Dob刺激反应较弱有关，至于Dob 3 μg是所用的最小剂量[2]，迄今尚未见确定报道。本研究进一步发现Dob 3，5和10 μg识别AMI存活心肌的敏感性分别为61.6%、78.4%和 89.5%；NPV分别为 63.4%、75.5%和 86.8%；准确性分别为 72.4%、81.9%和 87.9%，其中敏感性、NPV和准确性在Dob 5和10 μg也均比Dob 3 μg时显著提高(P均<0.05)，而且敏感性在Dob 10 μg又显著高于Dob 5 μg；特异性和PPV均高达 85.9%～86.5%和 85.6%～88.7%，三剂量间均无显著差异。其中，Dob 10 μg-2DE识别存活心肌的敏感性和准确性与国外报道的83%和 84.5%一致[7]，也与本实验室报道的识别冬眠心肌的 86%和 85%相符[12]；Dob 5 μg的敏感性和准确性与本实验室报道的识别冬眠心肌的 82.1%和 81.2%相符[12]，而比Watada等报道[7]的62%和75%为高，原因可能是由于我们Dob试验较晚[平均(10±3) d]，顿抑心肌较易检出有关；Dob 3 μg时敏感性、NPV和准确性虽然均最低，但已显示出一定的价值。
, 百拇医药
本结果还发现随Dob 3，5和10 μg剂量增加，反应心肌耗氧量的HR和SBP也均显著递增，使心肌耗氧量增加，副作用也更为明显。特别是Dob 3 μg时患者无明显不适症状，最安全。Dob 5 μg时仅出现心悸、头胀、偶发房早和室早等轻微的副作用，与国外报道一致[13]，不影响试验的安全进行。Dob 10 μg时不仅出现心悸、头胀和室性早搏等副作用者多，且发作房颤2例，还可诱发心肌缺血(心绞痛发作2例，其中1例伴原梗死部位的ST段上抬) ，使试验被迫提前终止。这与Chen等[14]报道的动物实验中Dob小至7.5 μg/(kg.min)时即可诱发心肌缺血的结果相符，也与国内文献报道的Dob 10 μg即出现室壁节段运动恶化一致[15]。因此，对AMI患者早期行Dob 10 μg 2DE试验则可能不安全。此外，又发现Dob 10 μg试验时出现房颤的2例患者，试验前均有频发房性早搏病史，并且其中有1例在AMI后48h内曾发作房颤1次。所以，对既往有频发房性早搏病史者，也应尽可能限制该剂量的临床应用。另外，声窗是否清晰直接影响超声心动图的检查结果，为使试验结果可靠，声窗清晰作为该研究对象入选条件，对于因老年、肥胖和肺气肿等声窗不清晰者均未入选。
, 百拇医药
总之，小剂量Dob-2DE试验识别AMI存活心肌时， Dob 3 μg最安全，但兴奋心肌作用较弱，低估存活心肌；Dob 10 μg的敏感性和准确性最好，但有诱发心肌缺血的副作用，可能不安全；Dob 5 μg的准确性与安全性居于二者之间，可能是识别AMI患者存活心肌的最小有效剂量。
资助项目:卫生部1995年度优秀人才基金(100)
参 考 文 献
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(收稿日期:1999-11-29), 百拇医药