超声心动图评价心肌梗死患者经皮冠状动脉腔内成形术后室壁运动及左室功能的变化
作者：张鹤萍 李 旋 丁玉舒 高 冬 潘丙清
单位：张鹤萍 李 旋 丁玉舒 高 冬 哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，哈尔滨 150086；潘丙清 哈尔滨锅炉厂医院
关键词：
中国急救医学990713 随着人们生活水平的提高，心肌梗死的发病率明显提高，且发病年龄有明显提前趋势，它已是威胁人类生命的重要疾病，降低其死亡率是多年来许多心脏病学者们最为关注的问题，经皮冠状动脉腔内成行术(PTCA)是目前治疗缺血性心脏病的最重要及最有效的方法之一[1，2]，在很大程度上替代了内科保守疗法(溶栓治疗)及冠状动脉搭桥术。心肌梗死后室壁运动情况及心功能状态对预后有着重要意义。近年来，随着PTCA技术的不断完善，如何正确应用超声心动图来评价PTCA对左室功能及室壁运动情况的影响，越来越引起人们的重视。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 我们选择25例经冠状动脉造影证实为心肌梗死患者，男23例，女2例，年龄36～72岁(平均54岁)。其中前间壁梗死9例，前壁梗死10例，下壁梗死2例，后壁梗死2例，广泛前壁+下壁梗死2例。发病至PTCA时间约为3～16周。各例PTCA前冠状动脉造影证实梗死相关动脉管腔直径狭窄在75%以上，其中单支病变14例，二支病变9例，三支病变2例，所有病历超声检查前均记录12导联心电图，均为窦性心律，心率在60～100次/分钟之间，无先天性、瓣膜性、高血压性心脏病及心肌疾病。
1.2 PTCA 术前口服抵克力得250 mg及阿斯匹林100 mg，每日1次。用Seldinger法自股动脉内插入7或8导引导管，并行冠状动脉造影。然后自导引导管内插入0.014”导引钢丝，并使其跨越狭窄部位，沿导引钢丝插入球囊扩张导管，用4～10个大气压扩张狭窄部位或安放支架。PTCA成功标准：病变血管管腔直径较前增加20%以上，而且残留狭窄小于50%。PTCA前后药物治疗不变。
, 百拇医药
1.3 超声心动图图象采取及图象分析 用彩色超声心动图(探头频率2.5 MHz)，由固定专业技师于PTCA术前(1周内)、术后(1周～2个月)，用标准方法录取患者心脏长轴、短轴和心尖四腔位图象，并记录经二尖瓣口舒张期血流频谱。(1)心室收缩功能测定：①计算整体射血分数(EF)：用数字仪圈出左室收缩期和舒张期心内膜边缘轮廓，按面积-长度法计算左室收缩末期容量(ESV)和舒张末期容量(EDV)，EF＝(Vd-Vs)/Vd；②计算左室短轴缩短率(△D%)：△D%＝(Dd-Ds)/Ds;③室壁增厚率(△T)：△T%＝(Ts-Td)/Td(Ts：室间隔或左室后壁收缩末期厚度，Td：室间隔或左室后壁舒张末期厚度，心肌收缩性能减低时△T%值下降。根据二尖瓣舒张期血流频谱测定左室舒张功能：E峰最大速度，A峰最大速度及其比值(E/A)；E峰速度时间积分(Ei)，A峰速度时间积分(Ai)，总的速度时间积分(Ti)，并计算Ei/Ti和Ei/Ai；测定E波上升时间(EAT)；二尖瓣一室间隔间距(EPSS)：由M型超声心动图上二尖瓣开放时E点至室间隔左室内膜面的垂直距离，近年来研究表明EPSS是反映左室舒张功能的敏感指标。(2)节段性室壁运行异常：室壁运动可表现为正常、运动增强、运动减弱、矛盾运动、无运动。我们用二种方法来观察室壁运动情况，一种是目测法，需要测量的指标：①室壁运动障碍的弧长度(AIB)；②室壁运动障碍两点之间的玄距(AB)；③玄弧距(H)，从而推测室壁运动障碍的范围。另一种方法是将左室分为7个区域〔3〕，各区射血分数(REF)=〔(舒张末期面积-收缩末期面积)/舒张末期面积〕×100。按下列方法计算各区室壁活动异常积分：REF>45%为0分；35%～45%为1分；25%～34%为2分；10%～24%为3分；0～9%为4分；<0为5分。然后计算各例室壁活动异常积分总和(WMAI)。
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1.4 统计方法 测量参数以
±s表示。PTCA前后的变化作配对t检验。P<0.05认为结果有显著差异。
2 结果
PTCA：25例行PTCA患者中21例成功(84%)，冠状动脉狭窄程度由94.1%±4.6%降至17.5%±13.9%(P<0.001)。扩张单支病变15例，多支病变9例，其中1例患者病变血管为完全阻塞病变。4例PTCA失败患者中，1例扩张后狭窄部位回缩，3例导引钢丝未能通过狭窄病变。
左室收缩功能：PTCA术后左室收缩末期容量较术前明显降低(P<0.001)，术后EF较术前明显增高(P<0.001)。上述检测指标表明左室整体和局部收缩功能均明显改善。
, 百拇医药
左室舒张功能：各项检测指标于术前、术后均无明显变化，但有好转趋势。
室壁运动情况：PTCA术后各例室壁活动异常积分总和(WMAS)明显降低，弧长度(AIB)，玄弧距(H)及玄距(AB)数值均明显降低，其中14例患者室壁运动基本恢复正常，这些均表明PTCA术后室壁运动障碍得到明显改善。
3 讨论
心肌梗死后许多患者不适于采用溶栓疗法，即使可采用溶栓治疗，仍存在残留严重狭窄问题，故心肌梗死后心肌梗死后许多患者不适于采用溶栓疗法，即使可采用溶栓治疗，仍存在残留严重狭窄问题，故心肌梗死后PTCA的应用越来越引起心血管医生的关注。本文25例心肌梗死患者的成功率(84%)与国外报道相似[4]。可见，PTCA能显著降低冠状动脉狭窄程度，增加梗死区血液供应。附表 PTCA患者术前、术后左室容量、室壁活动异常积分和功能变化(±s)
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PTCA术前
PTCA术后
t值
P值
EDV(ml)
46.2±33.4
138.1±31.2
1.21
NS
ESV(ml)
86.3±24.5
70.8±21.5
, 百拇医药
4.24
<0.001
EF(%)
38.9±6.5
46.7±8.1
4.97
<0.001
WMAS
11.98±3.95
7.68±3.12
5.46
<0.001
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E/A
1.02±1.43
1.12±0.47
0.37
NS
Ei/Ai
1.58±0.6
1.78±0.91
0.92
NS
Ei/Ti
0.58±0.12
, 百拇医药 0.59±0.10
0.67
NS
EAT(ms)
94.7±22.4
88.1±15.3
1.38
NS
AIB(mm)
4.5±1.8
1.2±0.4
0.31
NS
, 百拇医药
AB(mm)
4.2±1.7
1.0±0.3
0.29
NS
H(mm)
0.9±0.4
0.5±0.2
0.12
NS
HR(bpm)
71.2±8
70.7±9
, 百拇医药
0.43
NS
左室收缩功能：PTCA术后左室整体和局部收缩功能较术前明显改善，PTCA术后可使严重狭窄或完全阻塞的相关冠状动脉再通，使梗死区内仍然存活但功能受损的冬眠心肌恢复功能[5],故心肌梗死患者早期行PTCA术可挽救濒死心肌，阻止左室重构[6],从而改善左室功能及预后。
左室容量：左室大小是衡量心肌梗死患者预后的重要因素，左室容量与患者的生存率呈负相关[7]。PTCA术后收缩末期容量明显减小，舒张末期容量无明显变化，故PTCA术对病人预后有改善作用[8]。
室壁运动：节段性室壁运动异常是冠心病心肌缺血的主要特点，运动异常的范围不仅影响心功能而且具有重要的预后意义。以往左室造影术是评价节段性室壁运动异常的最肯定方法[9]。但左室造影术也是一种主观的目测定性，同样受评价者经验的影响，且造影图上室壁节段的划分较粗糙，室壁运动的清晰度也常不如超声心动图。本文研究表明PTCA术后室壁活动异常积分明显下降，室壁运动障碍明显得到改善。
, 百拇医药
总之，对心肌梗死患者于PTCA术前术后应用超声心动图测定心功能及室壁运动情况，对判定病人预后，近期疗效及远期疗效提供了可靠依据，并可指导术前PTCA适应证的选择。
参考文献
1 Snow FR ,et al ,Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular unstable angina pectoris or acute myocardial infarction .Am J Cardial ,1990,65:840.
2 Stack RS ,et al .Survival and cardiac event rates in the rirst year after emergency coronary angioplasty for acute myocardial infarction ,J Am Coll Cardial ,1998，11:1141.
, 百拇医药
3 沈卫峰，等.急性心肌梗死后左心室局部室壁活动的变化.上海医学，1991，14：101.
4 King SB ,Schlumpf M.Ten year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty :the early Zurich experience .Jam Coll Cardial ,1993,22:353.
5 Califf RM, et al .From myocardial salvage to patient salvage in acute myocardial infarction :the role of reperfusion therapy .J Am Coll Cardiol 1989,14:1382.
6 Linderer J, et al .Effect on global and regional ventricular function by percutaneous transluminal coronary angioplasty in the chronic stage after myocardial infarction .Am J Cardiol ,1992,69:997.
, 百拇医药
7 White HD,et al.Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction .Circulation ,1987,76:44.
8 Sigwart U,Grbic M,Essinger A,et al .Improvement of left ventricular function after percutaneous transluminal coronary angioplasty .Am J Cardiol ,1982,49:651.
9 Linderer J ,Gubl B,Spielberg C,et al.Effect on global and regional left ventricular function by percutaneous transluminal coronary angioplasty in the chfonic stage after myocardial infarction ,Am J Cardiol,1992,69:997
10 赵云鹤，等.超声评价心肌梗死患者经皮腔内冠状动脉成形术后左室功能变化.中国超声医学杂志，1997，13：17.
收稿：1998-07-28
修回：1999-01-15, 百拇医药
单位：张鹤萍 李 旋 丁玉舒 高 冬 哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，哈尔滨 150086；潘丙清 哈尔滨锅炉厂医院
关键词：
中国急救医学990713 随着人们生活水平的提高，心肌梗死的发病率明显提高，且发病年龄有明显提前趋势，它已是威胁人类生命的重要疾病，降低其死亡率是多年来许多心脏病学者们最为关注的问题，经皮冠状动脉腔内成行术(PTCA)是目前治疗缺血性心脏病的最重要及最有效的方法之一[1，2]，在很大程度上替代了内科保守疗法(溶栓治疗)及冠状动脉搭桥术。心肌梗死后室壁运动情况及心功能状态对预后有着重要意义。近年来，随着PTCA技术的不断完善，如何正确应用超声心动图来评价PTCA对左室功能及室壁运动情况的影响，越来越引起人们的重视。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 我们选择25例经冠状动脉造影证实为心肌梗死患者，男23例，女2例，年龄36～72岁(平均54岁)。其中前间壁梗死9例，前壁梗死10例，下壁梗死2例，后壁梗死2例，广泛前壁+下壁梗死2例。发病至PTCA时间约为3～16周。各例PTCA前冠状动脉造影证实梗死相关动脉管腔直径狭窄在75%以上，其中单支病变14例，二支病变9例，三支病变2例，所有病历超声检查前均记录12导联心电图，均为窦性心律，心率在60～100次/分钟之间，无先天性、瓣膜性、高血压性心脏病及心肌疾病。
1.2 PTCA 术前口服抵克力得250 mg及阿斯匹林100 mg，每日1次。用Seldinger法自股动脉内插入7或8导引导管，并行冠状动脉造影。然后自导引导管内插入0.014”导引钢丝，并使其跨越狭窄部位，沿导引钢丝插入球囊扩张导管，用4～10个大气压扩张狭窄部位或安放支架。PTCA成功标准：病变血管管腔直径较前增加20%以上，而且残留狭窄小于50%。PTCA前后药物治疗不变。
, 百拇医药
1.3 超声心动图图象采取及图象分析 用彩色超声心动图(探头频率2.5 MHz)，由固定专业技师于PTCA术前(1周内)、术后(1周～2个月)，用标准方法录取患者心脏长轴、短轴和心尖四腔位图象，并记录经二尖瓣口舒张期血流频谱。(1)心室收缩功能测定：①计算整体射血分数(EF)：用数字仪圈出左室收缩期和舒张期心内膜边缘轮廓，按面积-长度法计算左室收缩末期容量(ESV)和舒张末期容量(EDV)，EF＝(Vd-Vs)/Vd；②计算左室短轴缩短率(△D%)：△D%＝(Dd-Ds)/Ds;③室壁增厚率(△T)：△T%＝(Ts-Td)/Td(Ts：室间隔或左室后壁收缩末期厚度，Td：室间隔或左室后壁舒张末期厚度，心肌收缩性能减低时△T%值下降。根据二尖瓣舒张期血流频谱测定左室舒张功能：E峰最大速度，A峰最大速度及其比值(E/A)；E峰速度时间积分(Ei)，A峰速度时间积分(Ai)，总的速度时间积分(Ti)，并计算Ei/Ti和Ei/Ai；测定E波上升时间(EAT)；二尖瓣一室间隔间距(EPSS)：由M型超声心动图上二尖瓣开放时E点至室间隔左室内膜面的垂直距离，近年来研究表明EPSS是反映左室舒张功能的敏感指标。(2)节段性室壁运行异常：室壁运动可表现为正常、运动增强、运动减弱、矛盾运动、无运动。我们用二种方法来观察室壁运动情况，一种是目测法，需要测量的指标：①室壁运动障碍的弧长度(AIB)；②室壁运动障碍两点之间的玄距(AB)；③玄弧距(H)，从而推测室壁运动障碍的范围。另一种方法是将左室分为7个区域〔3〕，各区射血分数(REF)=〔(舒张末期面积-收缩末期面积)/舒张末期面积〕×100。按下列方法计算各区室壁活动异常积分：REF>45%为0分；35%～45%为1分；25%～34%为2分；10%～24%为3分；0～9%为4分；<0为5分。然后计算各例室壁活动异常积分总和(WMAI)。
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1.4 统计方法 测量参数以
±s表示。PTCA前后的变化作配对t检验。P<0.05认为结果有显著差异。2 结果
PTCA：25例行PTCA患者中21例成功(84%)，冠状动脉狭窄程度由94.1%±4.6%降至17.5%±13.9%(P<0.001)。扩张单支病变15例，多支病变9例，其中1例患者病变血管为完全阻塞病变。4例PTCA失败患者中，1例扩张后狭窄部位回缩，3例导引钢丝未能通过狭窄病变。
左室收缩功能：PTCA术后左室收缩末期容量较术前明显降低(P<0.001)，术后EF较术前明显增高(P<0.001)。上述检测指标表明左室整体和局部收缩功能均明显改善。
, 百拇医药
左室舒张功能：各项检测指标于术前、术后均无明显变化，但有好转趋势。
室壁运动情况：PTCA术后各例室壁活动异常积分总和(WMAS)明显降低，弧长度(AIB)，玄弧距(H)及玄距(AB)数值均明显降低，其中14例患者室壁运动基本恢复正常，这些均表明PTCA术后室壁运动障碍得到明显改善。
3 讨论
心肌梗死后许多患者不适于采用溶栓疗法，即使可采用溶栓治疗，仍存在残留严重狭窄问题，故心肌梗死后心肌梗死后许多患者不适于采用溶栓疗法，即使可采用溶栓治疗，仍存在残留严重狭窄问题，故心肌梗死后PTCA的应用越来越引起心血管医生的关注。本文25例心肌梗死患者的成功率(84%)与国外报道相似[4]。可见，PTCA能显著降低冠状动脉狭窄程度，增加梗死区血液供应。附表 PTCA患者术前、术后左室容量、室壁活动异常积分和功能变化(
±s), http://www.100md.com
PTCA术前
PTCA术后
t值
P值
EDV(ml)
46.2±33.4
138.1±31.2
1.21
NS
ESV(ml)
86.3±24.5
70.8±21.5
, 百拇医药
4.24
<0.001
EF(%)
38.9±6.5
46.7±8.1
4.97
<0.001
WMAS
11.98±3.95
7.68±3.12
5.46
<0.001
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E/A
1.02±1.43
1.12±0.47
0.37
NS
Ei/Ai
1.58±0.6
1.78±0.91
0.92
NS
Ei/Ti
0.58±0.12
, 百拇医药 0.59±0.10
0.67
NS
EAT(ms)
94.7±22.4
88.1±15.3
1.38
NS
AIB(mm)
4.5±1.8
1.2±0.4
0.31
NS
, 百拇医药
AB(mm)
4.2±1.7
1.0±0.3
0.29
NS
H(mm)
0.9±0.4
0.5±0.2
0.12
NS
HR(bpm)
71.2±8
70.7±9
, 百拇医药
0.43
NS
左室收缩功能：PTCA术后左室整体和局部收缩功能较术前明显改善，PTCA术后可使严重狭窄或完全阻塞的相关冠状动脉再通，使梗死区内仍然存活但功能受损的冬眠心肌恢复功能[5],故心肌梗死患者早期行PTCA术可挽救濒死心肌，阻止左室重构[6],从而改善左室功能及预后。
左室容量：左室大小是衡量心肌梗死患者预后的重要因素，左室容量与患者的生存率呈负相关[7]。PTCA术后收缩末期容量明显减小，舒张末期容量无明显变化，故PTCA术对病人预后有改善作用[8]。
室壁运动：节段性室壁运动异常是冠心病心肌缺血的主要特点，运动异常的范围不仅影响心功能而且具有重要的预后意义。以往左室造影术是评价节段性室壁运动异常的最肯定方法[9]。但左室造影术也是一种主观的目测定性，同样受评价者经验的影响，且造影图上室壁节段的划分较粗糙，室壁运动的清晰度也常不如超声心动图。本文研究表明PTCA术后室壁活动异常积分明显下降，室壁运动障碍明显得到改善。
, 百拇医药
总之，对心肌梗死患者于PTCA术前术后应用超声心动图测定心功能及室壁运动情况，对判定病人预后，近期疗效及远期疗效提供了可靠依据，并可指导术前PTCA适应证的选择。
参考文献
1 Snow FR ,et al ,Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular unstable angina pectoris or acute myocardial infarction .Am J Cardial ,1990,65:840.
2 Stack RS ,et al .Survival and cardiac event rates in the rirst year after emergency coronary angioplasty for acute myocardial infarction ,J Am Coll Cardial ,1998，11:1141.
, 百拇医药
3 沈卫峰，等.急性心肌梗死后左心室局部室壁活动的变化.上海医学，1991，14：101.
4 King SB ,Schlumpf M.Ten year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty :the early Zurich experience .Jam Coll Cardial ,1993,22:353.
5 Califf RM, et al .From myocardial salvage to patient salvage in acute myocardial infarction :the role of reperfusion therapy .J Am Coll Cardiol 1989,14:1382.
6 Linderer J, et al .Effect on global and regional ventricular function by percutaneous transluminal coronary angioplasty in the chronic stage after myocardial infarction .Am J Cardiol ,1992,69:997.
, 百拇医药
7 White HD,et al.Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction .Circulation ,1987,76:44.
8 Sigwart U,Grbic M,Essinger A,et al .Improvement of left ventricular function after percutaneous transluminal coronary angioplasty .Am J Cardiol ,1982,49:651.
9 Linderer J ,Gubl B,Spielberg C,et al.Effect on global and regional left ventricular function by percutaneous transluminal coronary angioplasty in the chfonic stage after myocardial infarction ,Am J Cardiol,1992,69:997
10 赵云鹤，等.超声评价心肌梗死患者经皮腔内冠状动脉成形术后左室功能变化.中国超声医学杂志，1997，13：17.
收稿：1998-07-28
修回：1999-01-15, 百拇医药