6例新型隐球菌性脑膜炎的临床表现与诊断探讨
作者：郭毅 马可夫 陈实
单位：郭毅(518020 暨南大学第二附属医院神经内科)；马可夫(518020 暨南大学第二附属医院神经内科)；陈实(518020 暨南大学第二附属医院神经内科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000621
临床资料： 1. 一般资料： 男女各3人； 20～30岁3人， 50～70岁， 3人， 发病前无免疫缺陷病史(先天性或获得性)， 无明显吸毒及家禽密切接触史。
2. 临床表现： 首发症状为头痛5例， 恶心、 呕吐4例， 发热5例(多呈不规则发热)， 视乳头模糊、 水肿5例， 2例患者出现了精神或行为异常； 2例患者出现一侧肢体偏瘫； 颈项强直检查4例患者为阳性； 视力模糊、 复视2例， 发病至入院时间由4天至4年不等。
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3. 影像学检查： 3例头颅CT未发现明显异常； 2例头颅CT提示， 双外侧裂略宽或各脑室轻度扩大； 1例MRI检查提示脑萎缩， 脑白质脱髓鞘改变。
4. 实验室检查： 本组6例均行腰穿， 颅内压6例均有增高， 其中超过300mmH2O 4例； 脑脊液细胞数均有增多， 白细胞(10～100)×106/L 2例， (100～500)×106/L 3例， 800×106/L以上1例； 脑脊液蛋白增高6例， 蛋白质0.64～4.5g/L; 氯化物在113至128mmol/L， 糖降低4例(其中<1.0mmol/L 2例)， 3例分次CSF检查结果糖呈持续性下降之势， 同时检查血清糖在正常范围。 CSF涂片墨汁染色检出新型隐球菌3例， 所有患者作真菌培养发现新型隐球菌。
5. 误诊情况： 首诊无一例第一诊断为真菌性脑膜炎。 其中误诊为结脑2例， 脱髓鞘脑病1例， 交通性脑积水1例， 病毒性脑炎1例， 精神异常查因1例。
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讨论： 1. 误诊情况分析： 在本组中有2例误诊为结脑。 这2例中脑脊液细胞数在(500～800)×106/L之间， 氯化物均正常， 但糖1例从3.0～1.6mmol/L； 1例0.02mmol/L、 其中1例均因在外院行脑脊液墨汁染色涂片检查6次未找到隐球菌而长期抗结核治疗无效， 转我院行脑脊液墨汁染色涂片3次未找到隐球菌而第4次培养阳性确诊。 2例患者都有明显的视乳头水肿， 仅有1例左侧鼻唇沟变浅， 一侧肢体肌力4级； 以下2点对两者有鉴别意义： ①隐脑病人常有且多早期出现视乳头水肿、 视力模糊、 复视或失明， 少数病例可于晚期出现， 结脑病人颅内压增高不如隐脑明显。 ②结脑脑脊液蛋白、 细胞数常成比例增高， 糖下降较晚， 氯化物下降明显， 涂片有时可找到抗酸杆菌； 隐脑脑脊液蛋白可显著增高， 蛋白、 细胞不成比例， 糖早期下降显著， 氯化物下降不明显， 墨汁染色涂片可找到隐球菌。
本组1例误诊为脱髓鞘脑病， 1例误诊为病毒性脑膜炎， 交通性脑积水1例， 均因脑脊液细胞数不高及颅内影像学显示异常信号而误诊。 隐球菌部分可在脑内形成肉芽肿， 类似脱髓鞘改变， 临床上则表现为以脑实质病变为主的症状、 体征。
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2. 影像学特点： 我们有3例患者早期头颅CT报告正常， 但是阅片时发现脑室缩小， 脑沟变浅。 国内文献对早期CT表现亦有类似描述[1]。 这种早期改变往往被CT医生所忽视， 应予以重视。 这是因隐球菌性感染致脑实质弥漫性脑水肿所致。 而晚期则因渗出物致脑膜粘连， 脑脊液循环受阻， 表现为脑室扩大。 我们有2例病程100天以上患者出现了上述表现。 我们认为头痛剧烈的患者， 常规积极的治疗仍不能缓解， 腰穿压力高伴有早期CT呈脑室缩小， 脑沟变浅， 应高度怀疑隐球菌性脑膜炎。
3. 隐脑确诊的唯一依据是脑脊液病原学检查，墨汁染色涂片镜检是最迅速而简便易行的诊断方法，国内报导涂片检查阳性率57%～74%，而培养阳性率达95%[2]。 本组患者作涂片墨汁染色检查，3例(+)，3例(-)； 但是所有作培养均找到隐球菌。 我们也认为，真菌培养阳性率>涂片阳性率。 另外，CSF中糖降低明显或进行性下降，而氯化物降低不明显或正常，蛋白、 细胞不成比例是隐球菌性脑膜炎的一个特征。 本组一位患者，反复四次CSF检查，糖从1.72降至0.02mmol/L，涂片始终未发现隐球菌，一直当结脑治疗，但最终培养发现隐球菌。 我们体会，疑有隐球菌脑膜炎，而CSF检查，糖进行性下降，氯化物正常或轻度下降，应作抗真菌治疗，以免延误病程。 因有报道病程<1.5个月患者治愈率明显高于病程>1.5个月患者[3，4]。
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参考文献
1，张瑞禄， 李宝玖等. 颅内隐球菌病CT表现《中国危重急救医学》， 1994年第4期.
2，倪昆华， 李成龙， 李兆熊. 新型隐球菌性脑膜炎的脑脊液细胞学检查(附3例报告). 云南医药1997年18卷第2期.
3，SHERRYA, DUNBAR, J Clin Microbiol,1988,Jun 36(6)∶1617～20.
4，吴鸣鹤， 徐肇， 翁心华等. 新型隐球菌病74例分析. 上海医科大学学报， 1987，14(6)∶457.
(2000-07-13 收稿), 百拇医药
单位：郭毅(518020 暨南大学第二附属医院神经内科)；马可夫(518020 暨南大学第二附属医院神经内科)；陈实(518020 暨南大学第二附属医院神经内科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000621
临床资料： 1. 一般资料： 男女各3人； 20～30岁3人， 50～70岁， 3人， 发病前无免疫缺陷病史(先天性或获得性)， 无明显吸毒及家禽密切接触史。
2. 临床表现： 首发症状为头痛5例， 恶心、 呕吐4例， 发热5例(多呈不规则发热)， 视乳头模糊、 水肿5例， 2例患者出现了精神或行为异常； 2例患者出现一侧肢体偏瘫； 颈项强直检查4例患者为阳性； 视力模糊、 复视2例， 发病至入院时间由4天至4年不等。
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3. 影像学检查： 3例头颅CT未发现明显异常； 2例头颅CT提示， 双外侧裂略宽或各脑室轻度扩大； 1例MRI检查提示脑萎缩， 脑白质脱髓鞘改变。
4. 实验室检查： 本组6例均行腰穿， 颅内压6例均有增高， 其中超过300mmH2O 4例； 脑脊液细胞数均有增多， 白细胞(10～100)×106/L 2例， (100～500)×106/L 3例， 800×106/L以上1例； 脑脊液蛋白增高6例， 蛋白质0.64～4.5g/L; 氯化物在113至128mmol/L， 糖降低4例(其中<1.0mmol/L 2例)， 3例分次CSF检查结果糖呈持续性下降之势， 同时检查血清糖在正常范围。 CSF涂片墨汁染色检出新型隐球菌3例， 所有患者作真菌培养发现新型隐球菌。
5. 误诊情况： 首诊无一例第一诊断为真菌性脑膜炎。 其中误诊为结脑2例， 脱髓鞘脑病1例， 交通性脑积水1例， 病毒性脑炎1例， 精神异常查因1例。
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讨论： 1. 误诊情况分析： 在本组中有2例误诊为结脑。 这2例中脑脊液细胞数在(500～800)×106/L之间， 氯化物均正常， 但糖1例从3.0～1.6mmol/L； 1例0.02mmol/L、 其中1例均因在外院行脑脊液墨汁染色涂片检查6次未找到隐球菌而长期抗结核治疗无效， 转我院行脑脊液墨汁染色涂片3次未找到隐球菌而第4次培养阳性确诊。 2例患者都有明显的视乳头水肿， 仅有1例左侧鼻唇沟变浅， 一侧肢体肌力4级； 以下2点对两者有鉴别意义： ①隐脑病人常有且多早期出现视乳头水肿、 视力模糊、 复视或失明， 少数病例可于晚期出现， 结脑病人颅内压增高不如隐脑明显。 ②结脑脑脊液蛋白、 细胞数常成比例增高， 糖下降较晚， 氯化物下降明显， 涂片有时可找到抗酸杆菌； 隐脑脑脊液蛋白可显著增高， 蛋白、 细胞不成比例， 糖早期下降显著， 氯化物下降不明显， 墨汁染色涂片可找到隐球菌。
本组1例误诊为脱髓鞘脑病， 1例误诊为病毒性脑膜炎， 交通性脑积水1例， 均因脑脊液细胞数不高及颅内影像学显示异常信号而误诊。 隐球菌部分可在脑内形成肉芽肿， 类似脱髓鞘改变， 临床上则表现为以脑实质病变为主的症状、 体征。
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2. 影像学特点： 我们有3例患者早期头颅CT报告正常， 但是阅片时发现脑室缩小， 脑沟变浅。 国内文献对早期CT表现亦有类似描述[1]。 这种早期改变往往被CT医生所忽视， 应予以重视。 这是因隐球菌性感染致脑实质弥漫性脑水肿所致。 而晚期则因渗出物致脑膜粘连， 脑脊液循环受阻， 表现为脑室扩大。 我们有2例病程100天以上患者出现了上述表现。 我们认为头痛剧烈的患者， 常规积极的治疗仍不能缓解， 腰穿压力高伴有早期CT呈脑室缩小， 脑沟变浅， 应高度怀疑隐球菌性脑膜炎。
3. 隐脑确诊的唯一依据是脑脊液病原学检查，墨汁染色涂片镜检是最迅速而简便易行的诊断方法，国内报导涂片检查阳性率57%～74%，而培养阳性率达95%[2]。 本组患者作涂片墨汁染色检查，3例(+)，3例(-)； 但是所有作培养均找到隐球菌。 我们也认为，真菌培养阳性率>涂片阳性率。 另外，CSF中糖降低明显或进行性下降，而氯化物降低不明显或正常，蛋白、 细胞不成比例是隐球菌性脑膜炎的一个特征。 本组一位患者，反复四次CSF检查，糖从1.72降至0.02mmol/L，涂片始终未发现隐球菌，一直当结脑治疗，但最终培养发现隐球菌。 我们体会，疑有隐球菌脑膜炎，而CSF检查，糖进行性下降，氯化物正常或轻度下降，应作抗真菌治疗，以免延误病程。 因有报道病程<1.5个月患者治愈率明显高于病程>1.5个月患者[3，4]。
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参考文献
1，张瑞禄， 李宝玖等. 颅内隐球菌病CT表现《中国危重急救医学》， 1994年第4期.
2，倪昆华， 李成龙， 李兆熊. 新型隐球菌性脑膜炎的脑脊液细胞学检查(附3例报告). 云南医药1997年18卷第2期.
3，SHERRYA, DUNBAR, J Clin Microbiol,1988,Jun 36(6)∶1617～20.
4，吴鸣鹤， 徐肇， 翁心华等. 新型隐球菌病74例分析. 上海医科大学学报， 1987，14(6)∶457.
(2000-07-13 收稿), 百拇医药