38例新型隐球菌性脑膜炎病人的临床分析
作者：张声泽 商慧芳 刘旭东 罗平 罗祖明
单位：张声泽 商慧芳 罗祖明 华西医科大学附属第一医院神经内科; 刘旭东 进修生(四川省资阳市人民医院内科641300); 罗平 进修生(四川省金堂县第二人民医院内科610400)
关键词：
华西医学990131 〔中图分类号〕R519.4
〔文献标识码〕D
新型隐球菌性脑膜炎临床表现不典型，误诊率、死亡率和致残率都很高，为了总结经验，现将我院1988～1998年间经临床和细菌学检查确诊的38例病人报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男17例，女21例。年龄：20～29岁7例，30～39岁12例，40～49岁13例，50～59岁6例。发病至入院时间为4天～6月，平均58天。既往史：肾病综合征8例，体癣、肾移植术史和肺结核者各2例，霉菌性肺炎、Ⅱ型糖尿病、乙型病毒性肝炎、吸毒伴慢性淋病(HIV抗体阴性)、喂鸽史者各1例。入院前确诊者9例(23.7%)，入院时疑诊者24例(63.2%)，误诊14例(36.8%)，其中误诊为结脑7例(18.4%)，病脑3例(7.9%)，化脑、肺炎、多发性硬化、颅内肿瘤各1例(2.6%)。33例患者均于入院后首次腰穿CSF中查见新型隐球菌被确诊，第2次及第5次方查见者各1例。3例首次CSF未作该项检查，以后补查才得到证实。
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1.2 临床表现 首发症状：头痛37例，其中伴不规则发热者23例、伴呕吐者22例；抽搐伴意识障碍和发热者5例。常见症状：发热、头痛各38例，呕吐31例，意识障碍、抽搐各5例，复视、视力下降各3例，听力下降、眩晕、四肢无力各1例。神经系统体检：视乳头水肿23例，球后视神经炎、一侧外展神经麻痹、双侧外展神经麻痹、动眼神经麻痹、一侧奥苯海姆征阳性、四肢轻瘫各1例，脑膜刺激征38例均阳性。
1.3 辅助检查
1.3.1 脑脊液 压力正常者4例，72.0kPa者34例。白细胞数正常者3例，10～50×106/L者18例，51～100×106/L者9例，101～100×106/L者8例。糖正常者6例，<2.5mmol/L者32例。氯正常者7例，<120mmol/L者31例。蛋白正常者20例，>0.40g/L者18例。隐球菌涂片大量阳性者20例，其中白细胞仅6例在100～200×106/L之间。
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1.3.2 头颅CT或MRI 36例行头颅CT或MRI扫描，20例正常，其中15例为病程20天，5例为病程3月；交通性脑积水9例，其中2例为病程7天，7例为2～8月时；脑池及脑沟异常强化、脑实质肉芽肿样改变、弥漫性脑水肿各2例；脑室小、白质炎性反应，桥脑、中脑、双侧大脑脚及双额叶白质内小缺血灶，双额叶散在低密度区各1例，分别为病程半月、4月、1+月。
1.4 治疗及转归 36例经氟康唑和/或5-氟胞嘧啶、大扶康抗真菌，甘露醇脱水降颅压等治疗。氟康唑首剂为0.4克/日口服或大扶康0.4克/日静滴10天后改口服氟康唑0.2～0.4克/日，至脑脊液新型隐球菌阴转半年后停药。死亡8例，无效2例，好转25例，治愈2例，治疗3天后无明显好转自动出院1例。其中单用两性霉素B及合用氟康唑各1例，均好转。
2 讨论
2.1 误诊原因 本组新型隐球菌性脑膜炎的误诊率高达36.8%，与文献报道一致，其误诊原因为患者症状、体征、CSF常规及生化(未做墨汁染色)与结脑相似，因此多误诊为结脑。而仅仅依据临床表现未行CSF检查或当CSF糖、氯正常时又易误诊为病脑，正如本组病例所示。
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2.2 早期诊断 33例病人入院后首次腰穿CSF涂片查见新型隐球菌，阳性率达86.8%，这与文献报道不一致，其原因可能是由于大多数患者入院时病程已久；就诊时间短的3例患者起病急、病情重、隐球菌数量多。入院前确诊率低是因为未行或未多次行CSF墨汁染色查找新型隐球菌所致。因此对于有前述既往史、疑诊为脑膜炎、以头痛不伴发热为首发症状者均应多次行CSF墨汁染色涂片找新型隐球菌帮助确诊。
2.3 治疗 本组2例治愈患者，疗程均达半年以上，多次复查CSF墨汁染色未查见隐球菌，但其中1例治疗过程中有反复，将氟康唑改为大扶康静滴加5-氟胞嘧啶口服后，逐渐好转，再改为氟康唑维持治疗痊愈。好转25例，其中15例疗程达8周以上，10例未达8周，但CSF均见少量隐球菌。因此抗真菌治疗应坚持长疗程，直至多次CSF中隐球菌阴性为止。
2.4 死因与预后分析 本组死亡8例，CSF均见大量隐球菌，白细胞数量<100×106/L，死因均为脑疝。因此应重视降低颅内高压的处理。该8例患者均应用了目前公认有效的抗真菌药物，最终仍死亡，其原因除与就诊时间较晚、CSF隐球菌数量多有关外，还可能与耐药菌株的产生有关，因此应常规行CSF真菌培养+药敏试验，而不能依据CSF中白细胞数量判断病情轻重。此外，脑积水和颅神经麻痹一旦发生很难逆转，因此重在早期防止粘连产生，而且由于脑积水发生时间较晚，因此有必要在病程后期复查头颅CT帮助判断预后。
(1999-01-09修回), 百拇医药
单位：张声泽 商慧芳 罗祖明 华西医科大学附属第一医院神经内科; 刘旭东 进修生(四川省资阳市人民医院内科641300); 罗平 进修生(四川省金堂县第二人民医院内科610400)
关键词：
华西医学990131 〔中图分类号〕R519.4
〔文献标识码〕D
新型隐球菌性脑膜炎临床表现不典型，误诊率、死亡率和致残率都很高，为了总结经验，现将我院1988～1998年间经临床和细菌学检查确诊的38例病人报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男17例，女21例。年龄：20～29岁7例，30～39岁12例，40～49岁13例，50～59岁6例。发病至入院时间为4天～6月，平均58天。既往史：肾病综合征8例，体癣、肾移植术史和肺结核者各2例，霉菌性肺炎、Ⅱ型糖尿病、乙型病毒性肝炎、吸毒伴慢性淋病(HIV抗体阴性)、喂鸽史者各1例。入院前确诊者9例(23.7%)，入院时疑诊者24例(63.2%)，误诊14例(36.8%)，其中误诊为结脑7例(18.4%)，病脑3例(7.9%)，化脑、肺炎、多发性硬化、颅内肿瘤各1例(2.6%)。33例患者均于入院后首次腰穿CSF中查见新型隐球菌被确诊，第2次及第5次方查见者各1例。3例首次CSF未作该项检查，以后补查才得到证实。
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1.2 临床表现 首发症状：头痛37例，其中伴不规则发热者23例、伴呕吐者22例；抽搐伴意识障碍和发热者5例。常见症状：发热、头痛各38例，呕吐31例，意识障碍、抽搐各5例，复视、视力下降各3例，听力下降、眩晕、四肢无力各1例。神经系统体检：视乳头水肿23例，球后视神经炎、一侧外展神经麻痹、双侧外展神经麻痹、动眼神经麻痹、一侧奥苯海姆征阳性、四肢轻瘫各1例，脑膜刺激征38例均阳性。
1.3 辅助检查
1.3.1 脑脊液 压力正常者4例，72.0kPa者34例。白细胞数正常者3例，10～50×106/L者18例，51～100×106/L者9例，101～100×106/L者8例。糖正常者6例，<2.5mmol/L者32例。氯正常者7例，<120mmol/L者31例。蛋白正常者20例，>0.40g/L者18例。隐球菌涂片大量阳性者20例，其中白细胞仅6例在100～200×106/L之间。
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1.3.2 头颅CT或MRI 36例行头颅CT或MRI扫描，20例正常，其中15例为病程20天，5例为病程3月；交通性脑积水9例，其中2例为病程7天，7例为2～8月时；脑池及脑沟异常强化、脑实质肉芽肿样改变、弥漫性脑水肿各2例；脑室小、白质炎性反应，桥脑、中脑、双侧大脑脚及双额叶白质内小缺血灶，双额叶散在低密度区各1例，分别为病程半月、4月、1+月。
1.4 治疗及转归 36例经氟康唑和/或5-氟胞嘧啶、大扶康抗真菌，甘露醇脱水降颅压等治疗。氟康唑首剂为0.4克/日口服或大扶康0.4克/日静滴10天后改口服氟康唑0.2～0.4克/日，至脑脊液新型隐球菌阴转半年后停药。死亡8例，无效2例，好转25例，治愈2例，治疗3天后无明显好转自动出院1例。其中单用两性霉素B及合用氟康唑各1例，均好转。
2 讨论
2.1 误诊原因 本组新型隐球菌性脑膜炎的误诊率高达36.8%，与文献报道一致，其误诊原因为患者症状、体征、CSF常规及生化(未做墨汁染色)与结脑相似，因此多误诊为结脑。而仅仅依据临床表现未行CSF检查或当CSF糖、氯正常时又易误诊为病脑，正如本组病例所示。
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2.2 早期诊断 33例病人入院后首次腰穿CSF涂片查见新型隐球菌，阳性率达86.8%，这与文献报道不一致，其原因可能是由于大多数患者入院时病程已久；就诊时间短的3例患者起病急、病情重、隐球菌数量多。入院前确诊率低是因为未行或未多次行CSF墨汁染色查找新型隐球菌所致。因此对于有前述既往史、疑诊为脑膜炎、以头痛不伴发热为首发症状者均应多次行CSF墨汁染色涂片找新型隐球菌帮助确诊。
2.3 治疗 本组2例治愈患者，疗程均达半年以上，多次复查CSF墨汁染色未查见隐球菌，但其中1例治疗过程中有反复，将氟康唑改为大扶康静滴加5-氟胞嘧啶口服后，逐渐好转，再改为氟康唑维持治疗痊愈。好转25例，其中15例疗程达8周以上，10例未达8周，但CSF均见少量隐球菌。因此抗真菌治疗应坚持长疗程，直至多次CSF中隐球菌阴性为止。
2.4 死因与预后分析 本组死亡8例，CSF均见大量隐球菌，白细胞数量<100×106/L，死因均为脑疝。因此应重视降低颅内高压的处理。该8例患者均应用了目前公认有效的抗真菌药物，最终仍死亡，其原因除与就诊时间较晚、CSF隐球菌数量多有关外，还可能与耐药菌株的产生有关，因此应常规行CSF真菌培养+药敏试验，而不能依据CSF中白细胞数量判断病情轻重。此外，脑积水和颅神经麻痹一旦发生很难逆转，因此重在早期防止粘连产生，而且由于脑积水发生时间较晚，因此有必要在病程后期复查头颅CT帮助判断预后。
(1999-01-09修回), 百拇医药