Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和治疗
作者：许国铭 邹多武
单位：上海,第二军医大学附属长海医院消化内科 200433
关键词：
临床内科杂志/990205 Oddi括约肌运动功能障碍(Sphincter of Oddi Dysfunction,SOD)指该括约肌运动异常致患者胆汁、胰液排出受阻,使胆管、胰管内压升高,临床上表现为胆汁瘀积、胰原性腹痛或急性胰腺炎[1]。SOD的发病率报道不一,Bar-Meir等[2]报道胆囊切除术后有1%发生SOD,其中有症状者发病率可达14%。Toouli等[3]用测压方法研究发现特发性复发性胰腺炎患者发病率为39%。
SOD的诊断
SOD需与胆道或胰腺器质性病变、非胆道或胰腺原因功能性或器质性消化不良以及肠道易激综合征相鉴别。在做出诊断前必须明确:是否存在Oddi括约肌运动功能障碍;是否继发于胆道或胰腺器质性病变;是表现为Oddi括约肌原发器质性狭窄,还是表现为Oddi括约肌运动功能紊乱。诊断方法有以下几个方面。
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一、实验室检查:发作时,如连续两次出现血清丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、碱性磷酸酶或血淀粉酶升高,在除外胆道或胰腺器质性病变时,可做出SOD的诊断。
二、腹部B超脂餐或胆囊收缩素刺激试验:正常胆管腹部B超下测量直径不超过7mm,否则,说明胆汁排出受阻。在排除器质性病变前提下,提示存在SOD,但胆囊切除术后胆总管可代偿性轻度扩张。因此,必须用脂餐或胆囊收缩素来刺激胆汁分泌,观察胆汁排泄情况。正常情况下,脂餐或静注胆囊收缩素后,Oddi括约肌松驰排出胆汁,胆管直径减少或无扩张,否则,说明存在SOD。
三、核素扫描:胆囊切除术后患者,静注99mmTcDIDA,若45分钟后肝脏清除率小于63%则为异常。此外,肝脏～十二指肠放射性核素转运时间延长亦是判断SOD的有效指标。
四、逆行胰胆管造影:逆行胰胆管造影(ERCP)检查可直视十二指肠乳头,除外乳头炎、乳头癌和壶腹部周围器质性病变,经乳头插管注入造影剂可除外胆道和胰腺器质性病变。SOD患者ERCP可见十二指肠乳头开放、关闭运动减弱或消失;因乳头狭窄致插管困难;管腔扩张,胆总管直径大于12mm,胰管头部大于6mm,体部大于5mm;造影剂排空时间延长,胆总管排空大于45分钟,胰管排空大于9分钟;胆总管下端狭窄。
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五、内镜下Oddi括约肌测压:内镜下Oddi括约肌测压是目前诊断SOD最有价值的检查方法,通过该项检查可了解胆管或胰管内压、Oddi括约肌基础压、Oddi括约肌基础收缩幅度、收缩频率与收缩间期、Oddi括约肌基础收缩传播方式。通过测压,SOD可分为狭窄型及功能紊乱型两型[4]。狭窄型患者Oddi括约肌测压表现为基础压明显升高,达40mmHg或更高。其原因可能是Oddi括约肌肥厚或纤维化,后者可能继发于排石或手术损伤,也可能是长期运动功能异常而致局部反复发生炎症。该类患者是SOD中最严重的一类,部分患者ERCP可查见胆管或胰管扩张,急性发作时还可伴血丙氨酸氨基转移酶或血淀粉酶升高。功能紊乱患者表现为多种测压异常。具体表现有:时相性收缩频率过快,Oddi括约肌自发性收缩频率每分钟超过7次,发作时患者可出现腹痛,部分学者将其命名为“Oddi括约肌运动过速(tachyoddia)”;间歇性基础压升高,Oddi括约肌基础压间歇性升高,且常伴有时相性收缩频率增快,与Oddi括约肌狭窄不同,这种基础压升高可被硝酸甘油阻断,不发作时基础压可降至正常;逆行性收缩过多,Oddi括约肌时相性收缩的传播方式以顺行性或自发性为主,逆行性收缩即Oddi括约肌时相性收缩从Oddi括约肌十二指肠开口部位向胆总管方向传导,如其所占比例超过50%,则可明显影响胆汁、胰液排出;胆囊收缩矛盾反应,正常情况下,胆囊收缩素通过刺激非肾上腺素能、非胆碱能抑制性神经纤维,抑制Oddi括约肌运动功能,使Oddi括约肌基础压降低,基础收缩频率减慢,SOD患者由于抑制性神经纤维的损伤或缺失,可致胆囊收缩素直接作用于平滑肌而起兴奋性作用。测压发现静注胆囊收缩素后,Oddi括约肌基础压升高,时相性收缩频率增快。上述测压异常常同时出现在同一患者身上,目前尚无精确方法将它们完全区分,因此统称为Oddi括约肌运动功能紊乱。
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虽然内镜下Oddi括约肌测压是目前诊断SOD最有效的方法,但其设备及技术要求均较高,目前尚未在临床广泛开展。SOD的诊断仍以临床诊断为主。因此,人们普遍采用一种实用的临床分类方法,将SOD分为胆道型(biliary type)和胰腺型(pancreatic type)两类,每类根据症状轻重又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,其中Ⅰ型除临床症状外,既包括酶学异常又包括胆管或胰管排空障碍,Ⅲ型仅有临床表现,Ⅱ型介与两者之间(见附表)。
附表 SOD的临床分型 胆
道
型
Ⅰ型
胆源性腹痛
一次以上谷丙转氨酶或碱性磷酸酶升高2倍以上
, http://www.100md.com ERCP示胆总管扩张(>12mm)
ERCP示胆总管排空时间延长(>45min)
Ⅱ型
胆源性腹痛
上述1～2项表现
Ⅲ型
仅表现为胆源性腹痛
胰
腺
型
Ⅰ型
胰源性腹痛
, 百拇医药 一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上
ERCP示胰管扩张(头部>6mm,体部>5mm)
ERCP示胰管排空时间延长(>9min)
Ⅱ型
胰源性腹痛
上述1～2项表现
Ⅲ型
仅表现为胰源性腹痛
研究发现胆道型Ⅰ型患者测压异常发生率高达65%～95%,Ⅱ型为50%～63%,Ⅲ型为12%～28%。胰腺型Ⅰ型患者测压异常发生率高达92%,Ⅱ型为58%,Ⅲ型为35%[5]。国内上海长海医院[6]报道胆道型Ⅰ型患者测压异常发生率为90%,Ⅱ型为31.8%,Ⅲ型为6.7%。提示测压分型与临床分型有较好的一致性。
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SOD的治疗
SOD的治疗原则是降低Oddi括约肌胆汁和胰液排出的阻力。对胆总管结石患者术前应进行Oddi括约肌功能检查,伴有Oddi括约肌运动功能障碍时应行内镜下十二指肠乳头切开取石术,以同时降低Oddi括约肌的阻力,无Oddi括约肌运动功能障碍者则应行手术胆总管切开取石术,以便保留完整的Oddi括约肌功能。
一、药物治疗:(1)抗胆碱能药物:该类药物主要通过抑制平滑肌上胆碱能受体而起作用,常用药物有阿托品、颠茄类生物碱及其衍生物。实验研究表明,按12μg/kg静注阿托品可显著降低Oddi括约肌基础压与时相收缩幅度,且对SOD患者的作用强于Oddi括约肌功能正常者。由于该药在心血管方面的副作用,目前仅适用于急性发作时缓解症状。(2)硝酸甘油类:三硝酸甘油可降低Oddi括约肌基础压和时相收缩幅度,同时对Oddi括约肌痉挛有解痉作用。该药物作用短暂,长期疗效有待进一步研究。(3)钙通道阻滞剂:该类药物通过阻滞钙通道而松弛平滑肌,Staritz[7]对健康志愿者和测压表现为Oddi括约肌基础压升高者,分别予以20mg心痛定,结果发现受试者Oddi括约肌基础压较健康对照下降更明显,提示该药可能成为治疗SOD的有效药物。(4)促胃肠动力药:虽目前尚无促胃肠动力药对Oddi括约肌运动功能影响的报道,但1990年Baker等[8]观察了西沙比利对澳州付鼠Oddi括约肌运动功能的影响。结果发现用药后Oddi括约肌运动功能明显受抑制,进一步研究表明,西沙比利通过非胆碱能、非肾上腺素能及非5-HT能产生一种独特的神经机制而影响Oddi括约肌的功能。西沙比利还可促进胆囊排空,说明它可促进胆囊及Oddi括约肌的协调运动,因此,在临床上有较好的应用前景。
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二、内镜下介入治疗:(1)球囊扩张:该法适用于临床胆道型Ⅰ型和Ⅱ型SOD伴有Oddi括约肌基础压升高者,经内镜下十二指乳头插管球囊扩张后症状改善,基础压下降,但对Ⅲ型患者疗效较差。对胰腺型SOD亦无明显疗效。其常见并发症为急性胰腺炎,选择性胰管括约肌扩张时发生率更高。(2)内镜下括约肌切开术:内镜下括约肌切开术(Endo Scopic-sphincterotomy EST)是目前治疗胆囊切除术后胆总管残余结石以及SOD的最常用方法。与手术治疗比较,它有安全、经济等优点。EST术后测压显示Oddi括约肌基础压消失,胆汁排出通畅。SOD患者如测压异常,EST术后症状明显改善,Geenen等[9]报道一组病人,术后随访4年,症状改善率高达94.4%。将Oddi括约肌测压与临床分型相结合,对治疗SOD有较高的指导意义。伴有测压异常的胆道型Ⅰ型患者,EST术后症状100%改善,Ⅱ型患者症状改善91%,Ⅲ型患者症状改善50%。胰腺型SOD患者EST治疗疗效较差,但选择性进行胰管括约肌EST术可大大提高症状改善率。EST对表现为胆囊收缩素起矛盾反应的Oddi括约肌运动功能紊乱者亦有较好疗效。国内上海长海医院[10]报道对胆囊切除术后复发腹痛患者,Oddi括约肌测压发现基础压力明显升高,进行EST治疗有效率为91.7%。
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三、手术治疗:手术方式有括约肌切开术、十二指肠乳头成形术以及十二指肠乳头切开术等。由于手术治疗SOD报道较少,手术治疗的疗效及其必要性尚待进一步研究。
参考文献
1.Toouli J.Motility disorders of the biliary tract.Bockus Gastroenterology.1995 5th ed,2792,W.B.Saunders Company,Philadelphia.
2.Bar-Meir S,Halpern Z,Bardhan E,et al.Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients.Hepatology,1984,4∶328.
3.Toouli J,Roberts-Thomson I,Dent J,et al.Manometric disorders in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction.Gastroenterology,1985,88∶1243.
, http://www.100md.com
4.Lans JL,Parikh NP,Geenen JE.Application of sphincter of Oddi manometry in routine clinical investigations.Endoscopy,1991,23∶139.
5.Sherman S,Troiano FP,Hawes RH,et al.Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction.Am J Gastroenterol,1991,86∶586.
6.邹多武,许国铭,孙振兴,等.Oddi括约肌测压对胆囊切除术后腹痛患者的诊断价值.第二军医大学学报,1997,18∶117.
7.Staritz M.Pharmacology of sphincter of Oddi.Endoscopy,1988,20∶171.
, http://www.100md.com
8.Baker RA,Saccone GTP,Toouli J.Cisapride inbibits motility of the sphincter of Oddi in the Australian possum.Dig Dis Sci,1990,35∶711.
9.Bader M,Geenen JE,Hogan WJ.Endoscopic balloon dialation of the sphincter of Oddi in patients with suspected biliary dyskinesia:results of a prospective randomiaed trial.Gastrointest Endosc,1986,32∶158.
10.许国铭,邹多武,李兆申,等.Oddi括约肌测压及十二指肠乳头切开术对Oddi括约肌运动功能障碍诊治的意义.中华消化杂志,1997,17∶262.
收稿:1998-11-25, 百拇医药
单位：上海,第二军医大学附属长海医院消化内科 200433
关键词：
临床内科杂志/990205 Oddi括约肌运动功能障碍(Sphincter of Oddi Dysfunction,SOD)指该括约肌运动异常致患者胆汁、胰液排出受阻,使胆管、胰管内压升高,临床上表现为胆汁瘀积、胰原性腹痛或急性胰腺炎[1]。SOD的发病率报道不一,Bar-Meir等[2]报道胆囊切除术后有1%发生SOD,其中有症状者发病率可达14%。Toouli等[3]用测压方法研究发现特发性复发性胰腺炎患者发病率为39%。
SOD的诊断
SOD需与胆道或胰腺器质性病变、非胆道或胰腺原因功能性或器质性消化不良以及肠道易激综合征相鉴别。在做出诊断前必须明确:是否存在Oddi括约肌运动功能障碍;是否继发于胆道或胰腺器质性病变;是表现为Oddi括约肌原发器质性狭窄,还是表现为Oddi括约肌运动功能紊乱。诊断方法有以下几个方面。
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一、实验室检查:发作时,如连续两次出现血清丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、碱性磷酸酶或血淀粉酶升高,在除外胆道或胰腺器质性病变时,可做出SOD的诊断。
二、腹部B超脂餐或胆囊收缩素刺激试验:正常胆管腹部B超下测量直径不超过7mm,否则,说明胆汁排出受阻。在排除器质性病变前提下,提示存在SOD,但胆囊切除术后胆总管可代偿性轻度扩张。因此,必须用脂餐或胆囊收缩素来刺激胆汁分泌,观察胆汁排泄情况。正常情况下,脂餐或静注胆囊收缩素后,Oddi括约肌松驰排出胆汁,胆管直径减少或无扩张,否则,说明存在SOD。
三、核素扫描:胆囊切除术后患者,静注99mmTcDIDA,若45分钟后肝脏清除率小于63%则为异常。此外,肝脏～十二指肠放射性核素转运时间延长亦是判断SOD的有效指标。
四、逆行胰胆管造影:逆行胰胆管造影(ERCP)检查可直视十二指肠乳头,除外乳头炎、乳头癌和壶腹部周围器质性病变,经乳头插管注入造影剂可除外胆道和胰腺器质性病变。SOD患者ERCP可见十二指肠乳头开放、关闭运动减弱或消失;因乳头狭窄致插管困难;管腔扩张,胆总管直径大于12mm,胰管头部大于6mm,体部大于5mm;造影剂排空时间延长,胆总管排空大于45分钟,胰管排空大于9分钟;胆总管下端狭窄。
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五、内镜下Oddi括约肌测压:内镜下Oddi括约肌测压是目前诊断SOD最有价值的检查方法,通过该项检查可了解胆管或胰管内压、Oddi括约肌基础压、Oddi括约肌基础收缩幅度、收缩频率与收缩间期、Oddi括约肌基础收缩传播方式。通过测压,SOD可分为狭窄型及功能紊乱型两型[4]。狭窄型患者Oddi括约肌测压表现为基础压明显升高,达40mmHg或更高。其原因可能是Oddi括约肌肥厚或纤维化,后者可能继发于排石或手术损伤,也可能是长期运动功能异常而致局部反复发生炎症。该类患者是SOD中最严重的一类,部分患者ERCP可查见胆管或胰管扩张,急性发作时还可伴血丙氨酸氨基转移酶或血淀粉酶升高。功能紊乱患者表现为多种测压异常。具体表现有:时相性收缩频率过快,Oddi括约肌自发性收缩频率每分钟超过7次,发作时患者可出现腹痛,部分学者将其命名为“Oddi括约肌运动过速(tachyoddia)”;间歇性基础压升高,Oddi括约肌基础压间歇性升高,且常伴有时相性收缩频率增快,与Oddi括约肌狭窄不同,这种基础压升高可被硝酸甘油阻断,不发作时基础压可降至正常;逆行性收缩过多,Oddi括约肌时相性收缩的传播方式以顺行性或自发性为主,逆行性收缩即Oddi括约肌时相性收缩从Oddi括约肌十二指肠开口部位向胆总管方向传导,如其所占比例超过50%,则可明显影响胆汁、胰液排出;胆囊收缩矛盾反应,正常情况下,胆囊收缩素通过刺激非肾上腺素能、非胆碱能抑制性神经纤维,抑制Oddi括约肌运动功能,使Oddi括约肌基础压降低,基础收缩频率减慢,SOD患者由于抑制性神经纤维的损伤或缺失,可致胆囊收缩素直接作用于平滑肌而起兴奋性作用。测压发现静注胆囊收缩素后,Oddi括约肌基础压升高,时相性收缩频率增快。上述测压异常常同时出现在同一患者身上,目前尚无精确方法将它们完全区分,因此统称为Oddi括约肌运动功能紊乱。
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虽然内镜下Oddi括约肌测压是目前诊断SOD最有效的方法,但其设备及技术要求均较高,目前尚未在临床广泛开展。SOD的诊断仍以临床诊断为主。因此,人们普遍采用一种实用的临床分类方法,将SOD分为胆道型(biliary type)和胰腺型(pancreatic type)两类,每类根据症状轻重又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,其中Ⅰ型除临床症状外,既包括酶学异常又包括胆管或胰管排空障碍,Ⅲ型仅有临床表现,Ⅱ型介与两者之间(见附表)。
附表 SOD的临床分型 胆
道
型
Ⅰ型
胆源性腹痛
一次以上谷丙转氨酶或碱性磷酸酶升高2倍以上
, http://www.100md.com ERCP示胆总管扩张(>12mm)
ERCP示胆总管排空时间延长(>45min)
Ⅱ型
胆源性腹痛
上述1～2项表现
Ⅲ型
仅表现为胆源性腹痛
胰
腺
型
Ⅰ型
胰源性腹痛
, 百拇医药 一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上
ERCP示胰管扩张(头部>6mm,体部>5mm)
ERCP示胰管排空时间延长(>9min)
Ⅱ型
胰源性腹痛
上述1～2项表现
Ⅲ型
仅表现为胰源性腹痛
研究发现胆道型Ⅰ型患者测压异常发生率高达65%～95%,Ⅱ型为50%～63%,Ⅲ型为12%～28%。胰腺型Ⅰ型患者测压异常发生率高达92%,Ⅱ型为58%,Ⅲ型为35%[5]。国内上海长海医院[6]报道胆道型Ⅰ型患者测压异常发生率为90%,Ⅱ型为31.8%,Ⅲ型为6.7%。提示测压分型与临床分型有较好的一致性。
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SOD的治疗
SOD的治疗原则是降低Oddi括约肌胆汁和胰液排出的阻力。对胆总管结石患者术前应进行Oddi括约肌功能检查,伴有Oddi括约肌运动功能障碍时应行内镜下十二指肠乳头切开取石术,以同时降低Oddi括约肌的阻力,无Oddi括约肌运动功能障碍者则应行手术胆总管切开取石术,以便保留完整的Oddi括约肌功能。
一、药物治疗:(1)抗胆碱能药物:该类药物主要通过抑制平滑肌上胆碱能受体而起作用,常用药物有阿托品、颠茄类生物碱及其衍生物。实验研究表明,按12μg/kg静注阿托品可显著降低Oddi括约肌基础压与时相收缩幅度,且对SOD患者的作用强于Oddi括约肌功能正常者。由于该药在心血管方面的副作用,目前仅适用于急性发作时缓解症状。(2)硝酸甘油类:三硝酸甘油可降低Oddi括约肌基础压和时相收缩幅度,同时对Oddi括约肌痉挛有解痉作用。该药物作用短暂,长期疗效有待进一步研究。(3)钙通道阻滞剂:该类药物通过阻滞钙通道而松弛平滑肌,Staritz[7]对健康志愿者和测压表现为Oddi括约肌基础压升高者,分别予以20mg心痛定,结果发现受试者Oddi括约肌基础压较健康对照下降更明显,提示该药可能成为治疗SOD的有效药物。(4)促胃肠动力药:虽目前尚无促胃肠动力药对Oddi括约肌运动功能影响的报道,但1990年Baker等[8]观察了西沙比利对澳州付鼠Oddi括约肌运动功能的影响。结果发现用药后Oddi括约肌运动功能明显受抑制,进一步研究表明,西沙比利通过非胆碱能、非肾上腺素能及非5-HT能产生一种独特的神经机制而影响Oddi括约肌的功能。西沙比利还可促进胆囊排空,说明它可促进胆囊及Oddi括约肌的协调运动,因此,在临床上有较好的应用前景。
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二、内镜下介入治疗:(1)球囊扩张:该法适用于临床胆道型Ⅰ型和Ⅱ型SOD伴有Oddi括约肌基础压升高者,经内镜下十二指乳头插管球囊扩张后症状改善,基础压下降,但对Ⅲ型患者疗效较差。对胰腺型SOD亦无明显疗效。其常见并发症为急性胰腺炎,选择性胰管括约肌扩张时发生率更高。(2)内镜下括约肌切开术:内镜下括约肌切开术(Endo Scopic-sphincterotomy EST)是目前治疗胆囊切除术后胆总管残余结石以及SOD的最常用方法。与手术治疗比较,它有安全、经济等优点。EST术后测压显示Oddi括约肌基础压消失,胆汁排出通畅。SOD患者如测压异常,EST术后症状明显改善,Geenen等[9]报道一组病人,术后随访4年,症状改善率高达94.4%。将Oddi括约肌测压与临床分型相结合,对治疗SOD有较高的指导意义。伴有测压异常的胆道型Ⅰ型患者,EST术后症状100%改善,Ⅱ型患者症状改善91%,Ⅲ型患者症状改善50%。胰腺型SOD患者EST治疗疗效较差,但选择性进行胰管括约肌EST术可大大提高症状改善率。EST对表现为胆囊收缩素起矛盾反应的Oddi括约肌运动功能紊乱者亦有较好疗效。国内上海长海医院[10]报道对胆囊切除术后复发腹痛患者,Oddi括约肌测压发现基础压力明显升高,进行EST治疗有效率为91.7%。
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参考文献
1.Toouli J.Motility disorders of the biliary tract.Bockus Gastroenterology.1995 5th ed,2792,W.B.Saunders Company,Philadelphia.
2.Bar-Meir S,Halpern Z,Bardhan E,et al.Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients.Hepatology,1984,4∶328.
3.Toouli J,Roberts-Thomson I,Dent J,et al.Manometric disorders in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction.Gastroenterology,1985,88∶1243.
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4.Lans JL,Parikh NP,Geenen JE.Application of sphincter of Oddi manometry in routine clinical investigations.Endoscopy,1991,23∶139.
5.Sherman S,Troiano FP,Hawes RH,et al.Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction.Am J Gastroenterol,1991,86∶586.
6.邹多武,许国铭,孙振兴,等.Oddi括约肌测压对胆囊切除术后腹痛患者的诊断价值.第二军医大学学报,1997,18∶117.
7.Staritz M.Pharmacology of sphincter of Oddi.Endoscopy,1988,20∶171.
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8.Baker RA,Saccone GTP,Toouli J.Cisapride inbibits motility of the sphincter of Oddi in the Australian possum.Dig Dis Sci,1990,35∶711.
9.Bader M,Geenen JE,Hogan WJ.Endoscopic balloon dialation of the sphincter of Oddi in patients with suspected biliary dyskinesia:results of a prospective randomiaed trial.Gastrointest Endosc,1986,32∶158.
10.许国铭,邹多武,李兆申,等.Oddi括约肌测压及十二指肠乳头切开术对Oddi括约肌运动功能障碍诊治的意义.中华消化杂志,1997,17∶262.
收稿:1998-11-25, 百拇医药