比目鱼肌肌瓣与双蒂皮瓣联合应用治疗胫骨慢性骨髓炎
作者：程尊友 邓友章 汪亚强 邹江涛 江中潮
单位：成都中医药大学附属医院610072
关键词：
中医正骨000414 慢性骨髓炎是骨科疑难疾病之一。自1988年起，我们采用比目鱼肌肌瓣与小腿双蒂皮瓣联合应用的手术方法，治疗胫骨慢性骨髓炎8例，取得了满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组8例男6例，女2例。年龄16～62岁，平均32岁。病史最长25年，最短2年，平均12年。胫骨中段4例，中下段3例，中上段1例。血源性感染5例，外伤性感染3例。6例为单纯金葡菌感染，2例为金葡菌与大肠杆菌混合感染。切除窦口周围不稳定瘢痕后软组织缺损最大约8cm×16cm，最小约4cm×10cm，平均6cm×12cm。8例患者均采用病灶清除术后用比目鱼肌肌瓣填塞死腔，双蒂皮瓣修复创面，供区用中厚或全层皮片植皮。术后6例切口一期愈合，1例植皮片尖端少许坏死(1cm×1cm)，1例切口引流处有少许脓性分泌物，换药3周愈合。术后坚持服用本院自制的骨炎片3～5个月。5例获得4～6年随访，均未再次溃脓。其中1例在术后1年曾因撞伤局部出现红肿热痛，经抗感染治疗15天痊愈，其余4例均无明显异常。2年后X线片复查，骨髓腔贯通骨密度较均匀，无死骨，无死腔，骨髓炎已痊愈，唯皮质较厚，且欠平滑。
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2 治疗方法
2.1 手术步骤和方法 ①切除窦道及其周围的不稳定瘢痕，包括瘢痕边缘的正常皮肤0.2～0.4cm,使皮肤缺损呈一梭状。彻底清除脓液、炎性肉芽组织、死骨，凿除骨腔洞附近的硬化骨，直至骨面渗血，将骨创面修成碟状。②在小腿内后侧做一与皮损内缘平行的弧形切口，长度根据皮损范围而定。长宽之比可为3∶1。在腓肠肌表面潜行游离至皮损内缘，双蒂皮瓣即成。③从胫骨内后缘在腓肠肌的深面分离出比目鱼肌。注意勿损伤比目鱼肌深面的胫后血管和胫后神经及比目鱼肌的滋养血管。根据骨髓炎的部位切取顺行或逆行肌瓣，根据骨腔洞的大小而决定肌瓣的大小。④将肌瓣填塞骨腔洞，缝合2～4针固定在骨缘上以消灭死腔，将双蒂皮瓣向外推进，与皮肤缺损的外缘全层缝合，以修复创面。小腿后部的皮肤缺损取大腿全层或中厚皮片游离植皮。肌瓣下置一橡皮引流条，24～48小时取出。
2.2 手术注意事项 ①术前准备：取脓液作细菌培养及药敏试验。用敏感抗生素抗感染及换药，待局部急性炎症控制后作手术。②在切除不稳定瘢痕的同时切掉其边缘0.2～0.4cm的正常皮肤，以保证切口的愈合。③病灶清除一定要干净彻底，尽可能凿除硬化骨直至骨面渗血，同时尽可能使骨创面形成碟状，以减少复发的可能性。④切取皮瓣时要注意长宽比例，在3∶1之内是很安全的，超过4∶1则可能出危险。⑤切取肌瓣时切忌损伤主要的滋养血管，以免肌瓣缺血坏死。
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2.3 手术病例选择 凡具备行病灶清除术指征的胫骨中上段、中段、中下段慢性骨髓炎伴有窦道、骨外露或较大面积的不稳定瘢痕者，均可采用本术式。
3 讨论
慢性骨髓炎目前尚无特效疗法。单纯作病灶清除及碟形手术，由于骨外露，骨缺血，抵抗力差，容易再次发生感染。病灶清除后用皮瓣覆盖，虽防止了骨外露，但没能消灭死腔及改善骨病灶处的供血情况，也容易再次感染，故疗效欠佳。病灶清除术后用血循环丰富的肌瓣或肌皮瓣填塞骨腔洞以消灭死腔并提高骨病灶局部的抵抗力，是一种治疗慢性骨髓炎的较好方法。腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术治疗胫骨慢性骨髓炎已取得了较好的疗效，但不适用于胫骨中下段骨髓炎时，实际上覆盖骨病灶处的仅仅是皮瓣，不能达到消灭死腔及增强局部抵抗力的目的。比目鱼肌肌腹扁平宽大，下端达小腿中下部分。血供丰富，在上、中、下1/3处分别有滋养血管进入。肌瓣可顺取亦可逆取，能满足胫骨中段及中下段的需要。双蒂皮瓣因其双向供血长宽比例在3∶1之内相当安全。采用比目鱼肌肌瓣与双蒂皮瓣联合应用治疗胫骨中下段慢性骨髓炎，既能消灭死腔，增强骨病灶处的抵抗力，又能一期修复创面，故能取得较好的疗效。本术式不影响屈踝功能，不损伤大隐静脉和隐神经，外形也较好，操作比较简便，不需要特殊器械和复杂的技术，基层医院的骨科医师也能开展。
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参考文献
1，程绪西，尹大庆，荣国威，等。腓肠肌内侧头肌皮瓣移位修复小腿远端骨外 露创面。中华骨科杂志 1984；4(3)：166
2，方绍孟，张丁权。双蒂腓肠肌肌皮瓣治疗小腿下1/3软组织缺损。中华骨科杂 志 1986；6(1)：24
3，贾文义，孙海清，李术凯。小腿后侧逆行带蒂筋膜皮瓣修复胫前皮肤软组织 缺损。中华骨科杂志 1998；18(1)：49
4，高士濂。实用解剖学图谱*四肢分册(下肢)。上海：上海科学技术出版社，1 985；236
(1999-09-12收稿 2000-01-10修回), 百拇医药
单位：成都中医药大学附属医院610072
关键词：
中医正骨000414 慢性骨髓炎是骨科疑难疾病之一。自1988年起，我们采用比目鱼肌肌瓣与小腿双蒂皮瓣联合应用的手术方法，治疗胫骨慢性骨髓炎8例，取得了满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组8例男6例，女2例。年龄16～62岁，平均32岁。病史最长25年，最短2年，平均12年。胫骨中段4例，中下段3例，中上段1例。血源性感染5例，外伤性感染3例。6例为单纯金葡菌感染，2例为金葡菌与大肠杆菌混合感染。切除窦口周围不稳定瘢痕后软组织缺损最大约8cm×16cm，最小约4cm×10cm，平均6cm×12cm。8例患者均采用病灶清除术后用比目鱼肌肌瓣填塞死腔，双蒂皮瓣修复创面，供区用中厚或全层皮片植皮。术后6例切口一期愈合，1例植皮片尖端少许坏死(1cm×1cm)，1例切口引流处有少许脓性分泌物，换药3周愈合。术后坚持服用本院自制的骨炎片3～5个月。5例获得4～6年随访，均未再次溃脓。其中1例在术后1年曾因撞伤局部出现红肿热痛，经抗感染治疗15天痊愈，其余4例均无明显异常。2年后X线片复查，骨髓腔贯通骨密度较均匀，无死骨，无死腔，骨髓炎已痊愈，唯皮质较厚，且欠平滑。
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2 治疗方法
2.1 手术步骤和方法 ①切除窦道及其周围的不稳定瘢痕，包括瘢痕边缘的正常皮肤0.2～0.4cm,使皮肤缺损呈一梭状。彻底清除脓液、炎性肉芽组织、死骨，凿除骨腔洞附近的硬化骨，直至骨面渗血，将骨创面修成碟状。②在小腿内后侧做一与皮损内缘平行的弧形切口，长度根据皮损范围而定。长宽之比可为3∶1。在腓肠肌表面潜行游离至皮损内缘，双蒂皮瓣即成。③从胫骨内后缘在腓肠肌的深面分离出比目鱼肌。注意勿损伤比目鱼肌深面的胫后血管和胫后神经及比目鱼肌的滋养血管。根据骨髓炎的部位切取顺行或逆行肌瓣，根据骨腔洞的大小而决定肌瓣的大小。④将肌瓣填塞骨腔洞，缝合2～4针固定在骨缘上以消灭死腔，将双蒂皮瓣向外推进，与皮肤缺损的外缘全层缝合，以修复创面。小腿后部的皮肤缺损取大腿全层或中厚皮片游离植皮。肌瓣下置一橡皮引流条，24～48小时取出。
2.2 手术注意事项 ①术前准备：取脓液作细菌培养及药敏试验。用敏感抗生素抗感染及换药，待局部急性炎症控制后作手术。②在切除不稳定瘢痕的同时切掉其边缘0.2～0.4cm的正常皮肤，以保证切口的愈合。③病灶清除一定要干净彻底，尽可能凿除硬化骨直至骨面渗血，同时尽可能使骨创面形成碟状，以减少复发的可能性。④切取皮瓣时要注意长宽比例，在3∶1之内是很安全的，超过4∶1则可能出危险。⑤切取肌瓣时切忌损伤主要的滋养血管，以免肌瓣缺血坏死。
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2.3 手术病例选择 凡具备行病灶清除术指征的胫骨中上段、中段、中下段慢性骨髓炎伴有窦道、骨外露或较大面积的不稳定瘢痕者，均可采用本术式。
3 讨论
慢性骨髓炎目前尚无特效疗法。单纯作病灶清除及碟形手术，由于骨外露，骨缺血，抵抗力差，容易再次发生感染。病灶清除后用皮瓣覆盖，虽防止了骨外露，但没能消灭死腔及改善骨病灶处的供血情况，也容易再次感染，故疗效欠佳。病灶清除术后用血循环丰富的肌瓣或肌皮瓣填塞骨腔洞以消灭死腔并提高骨病灶局部的抵抗力，是一种治疗慢性骨髓炎的较好方法。腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术治疗胫骨慢性骨髓炎已取得了较好的疗效，但不适用于胫骨中下段骨髓炎时，实际上覆盖骨病灶处的仅仅是皮瓣，不能达到消灭死腔及增强局部抵抗力的目的。比目鱼肌肌腹扁平宽大，下端达小腿中下部分。血供丰富，在上、中、下1/3处分别有滋养血管进入。肌瓣可顺取亦可逆取，能满足胫骨中段及中下段的需要。双蒂皮瓣因其双向供血长宽比例在3∶1之内相当安全。采用比目鱼肌肌瓣与双蒂皮瓣联合应用治疗胫骨中下段慢性骨髓炎，既能消灭死腔，增强骨病灶处的抵抗力，又能一期修复创面，故能取得较好的疗效。本术式不影响屈踝功能，不损伤大隐静脉和隐神经，外形也较好，操作比较简便，不需要特殊器械和复杂的技术，基层医院的骨科医师也能开展。
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参考文献
1，程绪西，尹大庆，荣国威，等。腓肠肌内侧头肌皮瓣移位修复小腿远端骨外 露创面。中华骨科杂志 1984；4(3)：166
2，方绍孟，张丁权。双蒂腓肠肌肌皮瓣治疗小腿下1/3软组织缺损。中华骨科杂 志 1986；6(1)：24
3，贾文义，孙海清，李术凯。小腿后侧逆行带蒂筋膜皮瓣修复胫前皮肤软组织 缺损。中华骨科杂志 1998；18(1)：49
4，高士濂。实用解剖学图谱*四肢分册(下肢)。上海：上海科学技术出版社，1 985；236
(1999-09-12收稿 2000-01-10修回), 百拇医药