肠内营养对外科大手术病人血液内毒素水平的影响
作者：陈大伟 全志伟 沈定丰 骆明德 王建军 龚圣济 蔡威 汤庆娅 夏韶民 冯一
单位：陈大伟 全志伟 沈定丰 骆明德 王建军 龚圣济(上海第二医科大学附属新华医院200092 普外科)；蔡威 汤庆娅 夏韶民 冯一(上海第二医科大学附属新华医院200092 临床营养中心)
关键词：肠内营养；肠外营养；内毒素
中国实用外科杂志001106 【摘 要】 目的 和肠外营养相比，观察肠内营养能否降低外科手术病人血液内毒素水平。方法 41例接受外科大手术病人随机分成肠内营养组21例，肠外营养组20例。在术后第1日开始行肠内营养或肠外营养支持。术前、术后第3d和第8d抽血查白蛋白、纤维连接蛋白、转铁蛋白、γ-GT、ALT、胆红素以及内毒素。结果 术后第3d和术后第8d，两组蛋白指标差异无显著性意义(P>0.05)。术后，肠外营养组γ-GT水平持续升高，而肠内营养γ-GT升高则不明显，术后第8d两组γ-GT水平差异有非常显著性意义(P<0.01)。两组的ALT和胆红素在手术前后无显著性变化(P>0.05)。术后第3d，EN组内毒素值有轻度升高，到术后第8d内毒素值开始下降。而PN组在术后第3d，内毒素值也开始升高，升高的幅度较EN组要大(P<0.01)，术后第8d EN组内毒素有轻度下降，PN组内毒素则继续升高，其两者相比有非常显著性意义(P<0.01)。结论 和肠外营养相比，肠内营养能降低外科手术病人血液内毒素水平。
, 百拇医药
中图分类号：R6 文献标识码：A
文章编号：1005-2208(2000)11-0661-03
Influence of enteral nutrition on the level of blood endotoxin in patients performed with major surgeries.
Chen Dawei，Quan Zhiwei，Shen Dingfeng，et al.
(Department of General Surgery，The Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai 200092)
【Abstract】 Objective To investigate whether enteral nutrition decreases the level of blood endotoxin in patients performed with surgeries，compared with the parenteral nutrition.Methods Forty-one patients received major abdominal surgeries were randomized into enteral nutrition group(n=21) and parenteral nutrition group(n=20).On the day 1 postoperatively，the patients received either enteral nutrition or parenteral nutrition.Blood samples were obtained to determine the level of albumin，transferin，fibronectin，γ-GT，ALT，bilirubin and endotoxin on day 0，day 3 and day 8 postoperatively.Results The level of proteins in both groups has no significant difference on day 3 and day 8 postoperatively.The patients receiving parenteral nutrition had an increase in γ-GT after the operation.There was a significant difference in the level of γ-GT between these two groups on the day 8 postoperatively.ALT and bilirubin had no significant changes during the period.The level of endotoxin in enteral nutrition group increased on day 3 postoperatively，and decreased on day 8 postoperatively.The level of endotoxin in parenteral nutrition group began to increase on day 3 postoperatively，and continued to increase on day 8 postoperatively.There was a significant difference between these two groups in the level of endotoxin on day 3 postoperatively and on day 8 postoperatively(P<0.01).Conclusion Compared with the parenteral nutrition，enteral nutrition can decrease the level of blood endotoxin in patients performed with surgeries.
, 百拇医药
【Key words】 Enteral nutrition Parenteral nutrition Endotoxin
肠内营养可增加内脏的血流量，给胃肠粘膜提供营养素，并促进胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，保护胃肠道。近年来，越来越多的作者倡导在给外科重症病人行营养支持时，用肠内营养(enteral nutrition，EN)[1，2]。我们就肠内营养和肠外营养(parenteral nutrition，PN)相比，观察肠内营养能否降低外科大手术病人血液内毒素水平，并作一前瞻性研究。
1 材料与方法
1.1 临床资料
门静脉高压症、胰腺癌、胃癌等病人41例，随机分成EN组和PN组，EN组21例，PN组20例。两组病人年龄分别为(59.62±8.44)岁和(61.20±8.12)岁。
, 百拇医药
1.2 营养素的供给量
按Harris-Benedict公式，计算出基础能量需要量，每日实际能量供给为BEE×1.2，非蛋白质热卡和氮的比值为135∶1。术后第1d起行肠内营养或肠外营养，第1日给半量，第2日起给全量。
1.3 肠内营养的实施方法
手术时经鼻放置肠内营养喂养管，或行空肠造口术。将含纤维素的液体型肠内营养制剂，用肠内营养输液泵，使肠内营养液均匀、持续滴注到病人体内。术后第1d的速度为100mL/h，第2d初起速度为100mL/h，根据病人耐受情况以10～20mL/h增加，增加到150mL/h。
1.4 肠外营养的实施方法
按全营养混合液(total nutrient admixture， TNA)形式配制营养液。能量采用糖脂双能源形式供给， 糖脂比为 6∶4。
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1.5 检测项目
术前、术后第3d以及术后第8d早晨抽血查肝功能、转铁蛋白、纤维连接蛋白和内毒素。用鲎试剂偶氮显色法检测内毒素[3]。
1.6 统计方法
用SPSS统计学软件进行统计学处理。所有的数据用
±s表示，用Student's test检验，分析两组数据差异有无显著性意义。P<0.05认为有显著性意义，P<0.01认为有非常显著性意义。
2 结果
2.1 临床情况
术后未出现吻合口漏、腹腔感染等并发症，无死亡。2例在术后第1d，1例在术后第2d出现腹胀，调整速度后，腹胀缓解。只有1例病人出现腹泻，经用止泻剂后腹泻停止。
, 百拇医药
2.2 蛋白指标
术前两组各项指标无显著性差异。术后第 3 d两组的白蛋白、 纤维连接蛋白和转铁蛋白均有所下降， 但两组无显著性差异 (详见表1)； 术后第 8 日两组白蛋白、 转铁蛋白、 纤维连接蛋白升高至术前水平， 两组差异无显著性意义。
表1 术前、术后两组各项指标的变化(±s)
ALB(g/L)
TF(g/L)
FN(mg/L)
γ-GT(U/L)
ALT(U/L)
, 百拇医药
胆红素(μmol/L)
内毒素(EU/mL)
EN组
d0
36.71±3.90
2.53±0.33
145.52±13.02
28.24±19.35
26.48±10.73
11.73±5.40
0.15±0.07
d3
, 百拇医药
35.81±4.17
2.30±0.77
128.10±14.99
30.62±16.52
26.43±11.03
11.80±4.82
0.20±0.07
d8
37.00±3.51
2.53±0.32
149.29±21.29
, 百拇医药 30.81±13.23
24.48±12.83
11.89±4.96
0.18±0.06
PN组
d0
35.65±4.98
2.51±0.39
145.75±13.87
26.90±15.52
27.95±13.06
11.44±5.16
, 百拇医药
0.14±0.06
d3
34.50±4.11
2.28±0.39
129.55±13.26
34.10±16.19
26.85±11.42
12.66±6.28
0.29±0.091)
d8
35.90±3.65
, http://www.100md.com 2.51±0.37
143.95±11.19
49.10±23.151)
28.05±11.45
13.60±6.94
0.34±0.111)
1)P<0.01和EN组相比
2.3 肝功能指标
术前两组各项指标差异无显著性。术后第3d， 两组的γ-GT值开始升高， EN 组 γ-GT 值为 (30.62±16.52)U/L， PN组γ-GT值为(34.1±16.19)U/L， 但差异无显著性(P>0.05)， 术后第8d， PN组γ-GT值继续升至(49.10±23.15)U/L， 而EN组γ-GT值则出现回落， 其值为(30.81±13.23)U/L， 两组γ-GT相比差异有非常显著性意义 (P<0.01)。术后PN组胆红素水平呈持续升高趋势(P>0.05)， 而EN组胆红素基本无变化， 两组差异无显著性意义。术后两组的ALT，无显著性变化(P>0.05)。
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2.4 内毒素
术前EN组内毒素值为(0.14±0.07)EU/mL，PN组内毒素值为(0.14±0.06)EU/mL两组相比无显著性意义(P>0.05)，术后第3d，EN组内毒素值为(0.20±0.07)EU/mL， PN组内毒素值为 (0.29±0.09)EU/mL； 术后第8d EN组内毒素有轻度下降， 其值为 (0.18±0.06)EU/mL，PN组内毒素则继续升高，其值为(0.34±0.11)EU/mL。自第3d起两组内毒素水平就有非常显著性的差异(P<0.01)。
3 讨论
肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素缺乏最为敏感。肠粘膜不仅从血液中摄取营养素，更主要从肠腔内容物中摄取各种主要营养素，如谷氨酰胺、葡萄糖以及短链脂肪酸等，以维持自身的生长、修复。肠外营养时，内脏血流减少、胆汁、胰液、肠液分泌减少，肠腔内无营养底物提供，胃肠道处于相对饥饿状态。临床和动物实验均显示，长期肠外营养，肝脏出现胆汁淤积、肠粘膜出现萎缩、粘膜屏障功能受损[4，5]。肠内营养不但可以给胃肠道提供营养素，还可以促进胆汁排泄，保护肝功能，我们观察到EN组γ-GT在手术前后无显著性差异。
, 百拇医药
内毒素产于肠道，在肝脏灭毒。临床已观察到，烧伤、创伤及黄疸病人血液中内毒素水平的升高[6，7]。病人内毒素水平升高的原因为：进入体循环的内毒素增加和(或)机体清除内毒素的能力下降。本研究术前两组内毒素水平无显著性差异，术后第3d，EN组和PN组内毒素水平均升高；术后第8d EN组内毒素有轻度下降，而PN组内毒素则继续升高。自第3d起两组内毒素水平就有非常显著性的差异(P<0.01)。手术后由于创伤、禁食，在手术后第3d内毒素水平升高，手术后第8d PN组内毒素水平继续升高，而EN组则由于肠道营养素的刺激肠粘膜生长，内毒素水平不但没有升高反而有所下降。肠粘膜屏障功能不足时，就不能及时阻止这些毒素穿过肠粘膜屏障进入血液循环。行EN能保护肠粘膜，就是保护肠粘膜的屏障功能，防止细菌和毒素的易位。
能全力能量密度为4.18kJ/mL，可作为单一的营养来源供病人使用。每2000mL能全力溶液中含有30g大豆多糖纤维等6种纤维素。纤维素可在结肠内经发酵的产生短链脂肪酸、维生素(Vit K、VitB12)和气体(甲烷、氢和二氧化碳)[8]。其中短链脂肪酸对维持结肠粘膜的结构和功能有作重要的作用。
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外科手术病人常有内脏血流量的下降和肠腔营养素缺乏。给外科手术病人提供肠内营养，特别是含纤维素的肠内营养，可增加内脏的血流量，保护胃肠粘膜，促进肠功能的恢复，促进吻合口的愈合[9]。肠内营养还可增强肠道的机械和免疫屏障功能。含纤维素的肠内营养更有利于保护肠粘膜结构的完整性，防止细菌或毒素易位[10]。所以，给外科大手术病人提供肠内营养，能较好地维持病人的营养状态，降低病人内毒素水平，减轻机体炎症反应，使代谢反应朝着有利于机体修复的方向发展[11]。
参考文献
1，Kudsk KA，Croce MA，Fabian TC，et al.Enteral versus parenteral feeding:effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma.Ann Surg，1992；215(5)：503
, 百拇医药
2，李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识.肠外和肠内营养，1998；5(1)：1
3，王绍明，徐洁，王和平，等.定量检测微量内毒素技术探讨.上海医学检验杂志，1989；4(3)：152
4，Lo CW，Walker WA.Changes in the gastrointestinal tract during enteral or parenteral feeding.Nutr Rev，1989；47(7)：193
5，Shu ZJ，Li JS，Zhou ZS.Histopathologic study of cholestasis induced by total parenteral nutrition or intraperitoneal sepsis in rats.JPEN，1991；15(6)：630
, 百拇医药 6，高维谊，郭振荣，孙世荣，等.烧伤后早期某些炎性介质对急性胃粘膜损伤的临床研究.中华整形烧伤外科杂志，1998；14(3)：203
7，李智华，韩本立，游健，等.阻塞性黄疸病人抗内毒素治疗的研究.中华实验外科杂志，1998；5(2)：119
8，陈大伟.纤维素与肠内营养.见：陈大伟主编.现代肠内和肠外营养的临床实践.上海：第二军医大学出版社，1998：85
9，Kazamias P，Kotzampassi K，Koufogiannis D，et al.Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia on the septic origin of splanchnic ischemia.World J Surg，1998；22(1)：6
10，Frankel W，Zhang W，Singh A，et al.Fiber：effect on bacterial translocation and intestinal mucin content.World J Surg，1995；19(1)：144
, 百拇医药
11，Windsor AC，Kanwar S，Li AG，et al.Compared with parenteral nutrition，enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis [see comments].Gut，1998；42(3)：431
(2000-03-25收稿 2000-05-28修回)
【文后评论】 长期以来，人们对肠道功能的认识偏重于营养物质的消化吸收，但肠道有多种多样的功能，不仅有消化、吸收、蠕动功能，还有免疫调节、激素分泌、粘膜屏障等功能。当前临床更多注意的是肠道屏障功能，这是肠道所具有的特定功能，是由上皮、分子与免疫等组成的复杂功能，能阻止肠内细菌及其分解产物逸出肠道外。肠道细菌及内毒素易位是导致全身炎症应答综合征(SIRS)→多器官功能障碍综合征(MODS)→多系统器官衰竭(MSOF)的一个重要因素，也是近年来外科领域中的重要研究课题。肠道营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障，减少肠源性感染的发生。因此现在多提倡术后早期给予肠内营养，本文作者的研究也证明术后早期给予肠内营养能降低外科手术病人血液的内毒素水平。但“早期”的概念常有争议。虽然肠内营养对肠粘膜有诸多营养刺激作用，但手术后一段时间，特别是大手术后创伤应激期，全身性或局部性缺血均可使肠系膜血流减少，肠绒毛呈低灌流状态，氧供出现短路现象，神经内分泌的异常反应可导致肠动力障碍。缺血后再灌流对代谢功能的重建有重要作用，但也加重组织损伤，因此，因缺血缺氧所致的营养吸收不良甚至在血流灌注后仍可持续。此时给予肠内营养常可加重肠粘膜的炎症水肿，影响应激后肠粘膜的修复。因此，应根据病人的具体情况来确定早期肠内营养的输注时间，更不宜因为研究课题设计的要求而硬性规定术后肠内营养输注的时限。
南京军区南京总医院全军普通外科研究所教授 李 宁, http://www.100md.com
单位：陈大伟 全志伟 沈定丰 骆明德 王建军 龚圣济(上海第二医科大学附属新华医院200092 普外科)；蔡威 汤庆娅 夏韶民 冯一(上海第二医科大学附属新华医院200092 临床营养中心)
关键词：肠内营养；肠外营养；内毒素
中国实用外科杂志001106 【摘 要】 目的 和肠外营养相比，观察肠内营养能否降低外科手术病人血液内毒素水平。方法 41例接受外科大手术病人随机分成肠内营养组21例，肠外营养组20例。在术后第1日开始行肠内营养或肠外营养支持。术前、术后第3d和第8d抽血查白蛋白、纤维连接蛋白、转铁蛋白、γ-GT、ALT、胆红素以及内毒素。结果 术后第3d和术后第8d，两组蛋白指标差异无显著性意义(P>0.05)。术后，肠外营养组γ-GT水平持续升高，而肠内营养γ-GT升高则不明显，术后第8d两组γ-GT水平差异有非常显著性意义(P<0.01)。两组的ALT和胆红素在手术前后无显著性变化(P>0.05)。术后第3d，EN组内毒素值有轻度升高，到术后第8d内毒素值开始下降。而PN组在术后第3d，内毒素值也开始升高，升高的幅度较EN组要大(P<0.01)，术后第8d EN组内毒素有轻度下降，PN组内毒素则继续升高，其两者相比有非常显著性意义(P<0.01)。结论 和肠外营养相比，肠内营养能降低外科手术病人血液内毒素水平。
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中图分类号：R6 文献标识码：A
文章编号：1005-2208(2000)11-0661-03
Influence of enteral nutrition on the level of blood endotoxin in patients performed with major surgeries.
Chen Dawei，Quan Zhiwei，Shen Dingfeng，et al.
(Department of General Surgery，The Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai 200092)
【Abstract】 Objective To investigate whether enteral nutrition decreases the level of blood endotoxin in patients performed with surgeries，compared with the parenteral nutrition.Methods Forty-one patients received major abdominal surgeries were randomized into enteral nutrition group(n=21) and parenteral nutrition group(n=20).On the day 1 postoperatively，the patients received either enteral nutrition or parenteral nutrition.Blood samples were obtained to determine the level of albumin，transferin，fibronectin，γ-GT，ALT，bilirubin and endotoxin on day 0，day 3 and day 8 postoperatively.Results The level of proteins in both groups has no significant difference on day 3 and day 8 postoperatively.The patients receiving parenteral nutrition had an increase in γ-GT after the operation.There was a significant difference in the level of γ-GT between these two groups on the day 8 postoperatively.ALT and bilirubin had no significant changes during the period.The level of endotoxin in enteral nutrition group increased on day 3 postoperatively，and decreased on day 8 postoperatively.The level of endotoxin in parenteral nutrition group began to increase on day 3 postoperatively，and continued to increase on day 8 postoperatively.There was a significant difference between these two groups in the level of endotoxin on day 3 postoperatively and on day 8 postoperatively(P<0.01).Conclusion Compared with the parenteral nutrition，enteral nutrition can decrease the level of blood endotoxin in patients performed with surgeries.
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【Key words】 Enteral nutrition Parenteral nutrition Endotoxin
肠内营养可增加内脏的血流量，给胃肠粘膜提供营养素，并促进胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，保护胃肠道。近年来，越来越多的作者倡导在给外科重症病人行营养支持时，用肠内营养(enteral nutrition，EN)[1，2]。我们就肠内营养和肠外营养(parenteral nutrition，PN)相比，观察肠内营养能否降低外科大手术病人血液内毒素水平，并作一前瞻性研究。
1 材料与方法
1.1 临床资料
门静脉高压症、胰腺癌、胃癌等病人41例，随机分成EN组和PN组，EN组21例，PN组20例。两组病人年龄分别为(59.62±8.44)岁和(61.20±8.12)岁。
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1.2 营养素的供给量
按Harris-Benedict公式，计算出基础能量需要量，每日实际能量供给为BEE×1.2，非蛋白质热卡和氮的比值为135∶1。术后第1d起行肠内营养或肠外营养，第1日给半量，第2日起给全量。
1.3 肠内营养的实施方法
手术时经鼻放置肠内营养喂养管，或行空肠造口术。将含纤维素的液体型肠内营养制剂，用肠内营养输液泵，使肠内营养液均匀、持续滴注到病人体内。术后第1d的速度为100mL/h，第2d初起速度为100mL/h，根据病人耐受情况以10～20mL/h增加，增加到150mL/h。
1.4 肠外营养的实施方法
按全营养混合液(total nutrient admixture， TNA)形式配制营养液。能量采用糖脂双能源形式供给， 糖脂比为 6∶4。
, http://www.100md.com
1.5 检测项目
术前、术后第3d以及术后第8d早晨抽血查肝功能、转铁蛋白、纤维连接蛋白和内毒素。用鲎试剂偶氮显色法检测内毒素[3]。
1.6 统计方法
用SPSS统计学软件进行统计学处理。所有的数据用
±s表示，用Student's test检验，分析两组数据差异有无显著性意义。P<0.05认为有显著性意义，P<0.01认为有非常显著性意义。2 结果
2.1 临床情况
术后未出现吻合口漏、腹腔感染等并发症，无死亡。2例在术后第1d，1例在术后第2d出现腹胀，调整速度后，腹胀缓解。只有1例病人出现腹泻，经用止泻剂后腹泻停止。
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2.2 蛋白指标
术前两组各项指标无显著性差异。术后第 3 d两组的白蛋白、 纤维连接蛋白和转铁蛋白均有所下降， 但两组无显著性差异 (详见表1)； 术后第 8 日两组白蛋白、 转铁蛋白、 纤维连接蛋白升高至术前水平， 两组差异无显著性意义。
表1 术前、术后两组各项指标的变化(
±s)ALB(g/L)
TF(g/L)
FN(mg/L)
γ-GT(U/L)
ALT(U/L)
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胆红素(μmol/L)
内毒素(EU/mL)
EN组
d0
36.71±3.90
2.53±0.33
145.52±13.02
28.24±19.35
26.48±10.73
11.73±5.40
0.15±0.07
d3
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35.81±4.17
2.30±0.77
128.10±14.99
30.62±16.52
26.43±11.03
11.80±4.82
0.20±0.07
d8
37.00±3.51
2.53±0.32
149.29±21.29
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24.48±12.83
11.89±4.96
0.18±0.06
PN组
d0
35.65±4.98
2.51±0.39
145.75±13.87
26.90±15.52
27.95±13.06
11.44±5.16
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0.14±0.06
d3
34.50±4.11
2.28±0.39
129.55±13.26
34.10±16.19
26.85±11.42
12.66±6.28
0.29±0.091)
d8
35.90±3.65
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143.95±11.19
49.10±23.151)
28.05±11.45
13.60±6.94
0.34±0.111)
1)P<0.01和EN组相比
2.3 肝功能指标
术前两组各项指标差异无显著性。术后第3d， 两组的γ-GT值开始升高， EN 组 γ-GT 值为 (30.62±16.52)U/L， PN组γ-GT值为(34.1±16.19)U/L， 但差异无显著性(P>0.05)， 术后第8d， PN组γ-GT值继续升至(49.10±23.15)U/L， 而EN组γ-GT值则出现回落， 其值为(30.81±13.23)U/L， 两组γ-GT相比差异有非常显著性意义 (P<0.01)。术后PN组胆红素水平呈持续升高趋势(P>0.05)， 而EN组胆红素基本无变化， 两组差异无显著性意义。术后两组的ALT，无显著性变化(P>0.05)。
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2.4 内毒素
术前EN组内毒素值为(0.14±0.07)EU/mL，PN组内毒素值为(0.14±0.06)EU/mL两组相比无显著性意义(P>0.05)，术后第3d，EN组内毒素值为(0.20±0.07)EU/mL， PN组内毒素值为 (0.29±0.09)EU/mL； 术后第8d EN组内毒素有轻度下降， 其值为 (0.18±0.06)EU/mL，PN组内毒素则继续升高，其值为(0.34±0.11)EU/mL。自第3d起两组内毒素水平就有非常显著性的差异(P<0.01)。
3 讨论
肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素缺乏最为敏感。肠粘膜不仅从血液中摄取营养素，更主要从肠腔内容物中摄取各种主要营养素，如谷氨酰胺、葡萄糖以及短链脂肪酸等，以维持自身的生长、修复。肠外营养时，内脏血流减少、胆汁、胰液、肠液分泌减少，肠腔内无营养底物提供，胃肠道处于相对饥饿状态。临床和动物实验均显示，长期肠外营养，肝脏出现胆汁淤积、肠粘膜出现萎缩、粘膜屏障功能受损[4，5]。肠内营养不但可以给胃肠道提供营养素，还可以促进胆汁排泄，保护肝功能，我们观察到EN组γ-GT在手术前后无显著性差异。
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内毒素产于肠道，在肝脏灭毒。临床已观察到，烧伤、创伤及黄疸病人血液中内毒素水平的升高[6，7]。病人内毒素水平升高的原因为：进入体循环的内毒素增加和(或)机体清除内毒素的能力下降。本研究术前两组内毒素水平无显著性差异，术后第3d，EN组和PN组内毒素水平均升高；术后第8d EN组内毒素有轻度下降，而PN组内毒素则继续升高。自第3d起两组内毒素水平就有非常显著性的差异(P<0.01)。手术后由于创伤、禁食，在手术后第3d内毒素水平升高，手术后第8d PN组内毒素水平继续升高，而EN组则由于肠道营养素的刺激肠粘膜生长，内毒素水平不但没有升高反而有所下降。肠粘膜屏障功能不足时，就不能及时阻止这些毒素穿过肠粘膜屏障进入血液循环。行EN能保护肠粘膜，就是保护肠粘膜的屏障功能，防止细菌和毒素的易位。
能全力能量密度为4.18kJ/mL，可作为单一的营养来源供病人使用。每2000mL能全力溶液中含有30g大豆多糖纤维等6种纤维素。纤维素可在结肠内经发酵的产生短链脂肪酸、维生素(Vit K、VitB12)和气体(甲烷、氢和二氧化碳)[8]。其中短链脂肪酸对维持结肠粘膜的结构和功能有作重要的作用。
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外科手术病人常有内脏血流量的下降和肠腔营养素缺乏。给外科手术病人提供肠内营养，特别是含纤维素的肠内营养，可增加内脏的血流量，保护胃肠粘膜，促进肠功能的恢复，促进吻合口的愈合[9]。肠内营养还可增强肠道的机械和免疫屏障功能。含纤维素的肠内营养更有利于保护肠粘膜结构的完整性，防止细菌或毒素易位[10]。所以，给外科大手术病人提供肠内营养，能较好地维持病人的营养状态，降低病人内毒素水平，减轻机体炎症反应，使代谢反应朝着有利于机体修复的方向发展[11]。
参考文献
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5，Shu ZJ，Li JS，Zhou ZS.Histopathologic study of cholestasis induced by total parenteral nutrition or intraperitoneal sepsis in rats.JPEN，1991；15(6)：630
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9，Kazamias P，Kotzampassi K，Koufogiannis D，et al.Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia on the septic origin of splanchnic ischemia.World J Surg，1998；22(1)：6
10，Frankel W，Zhang W，Singh A，et al.Fiber：effect on bacterial translocation and intestinal mucin content.World J Surg，1995；19(1)：144
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11，Windsor AC，Kanwar S，Li AG，et al.Compared with parenteral nutrition，enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis [see comments].Gut，1998；42(3)：431
(2000-03-25收稿 2000-05-28修回)
【文后评论】 长期以来，人们对肠道功能的认识偏重于营养物质的消化吸收，但肠道有多种多样的功能，不仅有消化、吸收、蠕动功能，还有免疫调节、激素分泌、粘膜屏障等功能。当前临床更多注意的是肠道屏障功能，这是肠道所具有的特定功能，是由上皮、分子与免疫等组成的复杂功能，能阻止肠内细菌及其分解产物逸出肠道外。肠道细菌及内毒素易位是导致全身炎症应答综合征(SIRS)→多器官功能障碍综合征(MODS)→多系统器官衰竭(MSOF)的一个重要因素，也是近年来外科领域中的重要研究课题。肠道营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障，减少肠源性感染的发生。因此现在多提倡术后早期给予肠内营养，本文作者的研究也证明术后早期给予肠内营养能降低外科手术病人血液的内毒素水平。但“早期”的概念常有争议。虽然肠内营养对肠粘膜有诸多营养刺激作用，但手术后一段时间，特别是大手术后创伤应激期，全身性或局部性缺血均可使肠系膜血流减少，肠绒毛呈低灌流状态，氧供出现短路现象，神经内分泌的异常反应可导致肠动力障碍。缺血后再灌流对代谢功能的重建有重要作用，但也加重组织损伤，因此，因缺血缺氧所致的营养吸收不良甚至在血流灌注后仍可持续。此时给予肠内营养常可加重肠粘膜的炎症水肿，影响应激后肠粘膜的修复。因此，应根据病人的具体情况来确定早期肠内营养的输注时间，更不宜因为研究课题设计的要求而硬性规定术后肠内营养输注的时限。
南京军区南京总医院全军普通外科研究所教授 李 宁, http://www.100md.com