脑死与放弃治疗
作者：周正猷 许远陵
单位：南京医科大学南京脑科医院，江苏 南京 210029
关键词：放弃治疗；脑死亡；病者意志
医学与哲学000603摘要：符合医学标准又为亲属认定已死亡者，理应放弃治疗；符合脑死亡标准，应说服亲属同意作放弃治疗决策；对已确无救治希望，或虽经抢救治疗必然发生植物生存状态的极重病例，或已是植物生存状态者，也应作出放弃治疗的决策，除遵循医学原则和生命的价值、伦理原则外，要充分尊重病者的意志。放弃治疗的决策还应考虑到亲属的心理承受问题。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0008-04
Brain Death and Abandoned Treatment
, 百拇医药
ZHOU Zheng-you,XU Yuan-ling
(Nanjing Medical University Affiliated Brain Hospital,Nanjing,Jiangsu,210029, China)
Abstract：It should be abandoned treatment when the patient had already met the standard of medical death and his relatives had identified his death.Doctors should advice patient's relatives to give up any treatment strategy when death standard of brain was met,it was impossible for life,severely plant status must be occured although actively treated,or severely plant status had be occured.Of course,doctors should full respector for patient's will and consider for his relatives' psychologically bearing ability as well as follow medical principles,life worth and moral principles before determine to give up treatment.
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Key Words：abandon treatment;brain death;patient's will
1 脑死亡实例和脑死亡标准
例1，患者，男，68岁，因急起头痛呕吐2 h，意识不清1 h入院，患者原有多年高血压病史，近因家人下岗闷闷不乐，发病当日因与家人争吵，情绪激奋，而突感剧烈头痛，随之出现频繁喷射样呕吐，并极度紧张、烦躁，半小时后手足乱动，神情恍惚，意识不清，入院1h前已呼之不应，继则昏迷不醒，大小便失禁，紧急送医院抢救。入院时呈昏迷状态，瞳孔散大约5 mm,肌张力高，瞳孔对光反射存在，克氏征、巴氏征等病理反射阳性，迅速作头颅CT检查，证实为脑出血已破入脑室。迅速给予积极脱水、维持电解质平衡、给氧、预防“脑—内脏综合征”和抗感染等治疗。但病情迅速发展，昏迷持续加深，入院6 h后已是深度昏迷，瞳孔散大，直径约8 mm,固定，对光反射消失，角膜反射、病理反射均消失，呼吸不规则，心率94次/分、律齐、血压下降。在治疗措施中加用人工呼吸机辅助呼吸，以升压药持续静脉滴入以维持血压。
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例2，女，66岁，因急起意识不清4 h急诊入院。患者6年前已发现眼底动脉硬化，平素常有头昏、记忆力下降等不适，晨间发病，亲人见她起床时尚未坐稳又倒在床上，以为她还想多睡，2 h后仍未见她起
床，遂至床前看望，见她不像往常睡眠，不时乱动，于是喊她，虽有反应，但迷迷糊糊，移动她时发生呕吐，并发现已小便失禁，于是呼救护车送医院急诊。入院时意识不清，呈昏迷状态，做CT检查，证实为脑干出血，中脑、桥脑、延脑广泛出血。入院后予以积极脱水、维持水电平衡、抗感染治疗，并密切注意生命指征的变化，因呼吸较弱而不规则，予氧气和呼吸兴奋剂治疗。但病情持续恶化，昏迷加深，2小时后呼吸不规则，呈叹气样呼吸，立即予以气管插管和呼吸机辅助呼吸。数小时后患者已呈深度昏迷，瞳孔散大，直径约7.5 mm，对光反射消失，脊髓反射、四肢腱反射、病理反射全部消失，肌张力低，无自主呼吸，心率72次/分，律齐，血压下降，靠升压药维持。
此两例脑出血病人，虽经积极脱水等常规抢救治疗，但均无法阻止病情的发展，很快进入无反应的脑性昏迷，瞳孔散大，直径7～8 mm，固定，对光反射消失，脑神经反射均消失，呼吸自动停止，靠人工呼吸机维持，血压下降，靠升压药持续静脉滴入维持，唯心跳存在，律齐。两例病人虽未作床边脑电图和脑血管造影检查，但确定他们是“脑死亡状态”似无疑问。
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脑死亡的诊断必须具备以下条件：
(1)排除可能由麻醉剂或肌肉麻痹剂所引起的类似状态，即过深昏迷，自主呼吸停止，必须用呼吸机维持呼吸。
(2)体温在30 ℃以下。
(3)脑干反射消失至少12 h以上，如瞳孔反射、角膜反射、咽反射、头眼反射、眼前庭反射均消失，瞳孔散大，直径7～8 mm,且固定，对光反射消失，停止呼吸机供氧10 min无任何自主呼吸运动。
(4)脑电图检查无电流活动，呈一条直线，对刺激无反应，且至少维持30 min，脑干听觉诱发电位引不出脑干波形，血管造影检查发现脑血流循环停止。
对照以上两例脑死亡病例，在具体应用脑死亡标准时会发生以下困难：
(1)我国医生一般都没有在病人死后作脑电图、诱发电位和脑血管造影检查的习惯，不仅是大多数医院无设备和技术条件，即便是有条件的医院也从不作此类检查。
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(2)由于心跳存在，血压在人为维持，脑血流循环是否已“完全停止”，恐不确切，只有心死亡之后才有此结果。
(3)体循环维持良好，或者对患者的保温措施好，或外环境温度高，低体温状态，甚至要求在30 ℃以下，难以实现。
可见在我国“脑死亡立法”之前有必要进行死亡标准或脑死亡标准的再讨论。
2 脑死亡在我国条件下的实施
1981年美国通过“脑死亡法”，时至1997年日本通过“脑死亡法”止，世界上大多数国家都已接受并通过脑死亡的立法。我国是为数较少尚未立法的国家之一。我国虽未立法，但在世界医学界已普遍接受脑死亡的新概念并在临床实践中广泛应用的大趋势下，我国也应作出积极的努力，可分步到位，首先实行脑死和心死并行的死亡标准。
事实上，就世界范围而言，由于人们受传统的心肺死亡概念的影响深远，在接受脑死亡标准的同时，仍然兼顾了心肺死亡问题。国外有人提议：“一个人或①循环和呼吸功能不可逆停止；或②整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准”。[2]事实上脑死亡和心肺死亡是互相影响、互为因果的，人的呼吸循环中枢都在脑干，脑干功能的停止，预示着心搏呼吸功能的结束，另一方面，心肺功能的失去，循环的停止，大脑和脑干细胞又必然死亡。
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在我国更有其具体情况，众所周知，中国的传统文化重视人文关怀，生死观向来是文化的重要内涵和表现之一，对脑死亡观念的接受和放弃治疗的实施，必须考虑我国传统文化中对生死观丰富多样的文本，在放弃治疗问题上，我们也要遵循文化传播和演进的机制，尽力把“放弃治疗”和我国文化中的“善死”联系起来，让人们从心理上更容易接受。可以建议不使用“放弃治疗”一词，因从字面上理解有“见死不救”之嫌，这与中国人的“救死扶伤”的人道主义有相悖之意。可选用“治疗休止”、“治疗终断”、“治疗暂停”等。若先谈“放弃”会给人错觉，好像根本也未予治疗，是主动放弃努力。若把“治疗”置前，则给人以不得已而中断、休止的意思，是“救而无效”才被迫放弃的。
事实上，即使是现代的中国医生(包括西医生)，虽说是以心搏呼吸停止为判断死亡的标准，但没有医生是单纯以心跳呼吸停止来判断死亡的，几乎没有医生会置瞳孔散大于不顾。即是说在临床的实际工作中，兼顾了脑死亡和心肺死亡两个方面。在我国由于传统文化和传统中医诊断方式的影响，更由于我国广大乡镇医院不具备微型脑电图机和脑血管造影的条件，现时完全以脑死亡标准应用于临床尚有一定难度，应因地制宜，允许两个死亡概念和标准并存。
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在脑死亡标准的实际应用中，既要注意死亡的确定必须符合公认的医学标准，尤在心脑死亡的初期，要确定死亡需根据病情，请有经验的临床医生会诊，并经心电、脑电检查后再予确定；还要注意死亡的公众确认，事实上更多的死亡有赖于公众的判断，即是说即使医生从医学上已经确定了脑死亡，还必须获得公众尤其是家人的认可，方可宣布正式死亡通知。这一点既考虑到中国的传统文化影响，也更多考虑家属对亲人死亡的接受问题，让亲人不仅在医生那儿，而且以自己通俗的死亡判断方式，都证实了死亡的存在，他们才会从心理上承认这个事实。
由于公众确认死亡，人们常常不愿意在病人死后再作脑电图和脑血流图检查，在非法律需要或研究需要时，公认的死亡无需再作复杂的仪器检查，可免进一步的资源消耗，也确实没有什么实际意义。南京脑科医院临床判断心脑死亡的病人，无1例死后作脑电图和脑血流图检查，死亡诊断的符合率100%。
确定死亡是一项非常重要也非常严谨的事，它是以医学确认为基础的，在死亡的医学标准中又以脑死亡的确认更重要，两套死亡标准并存的局面是暂时的，其发展趋向仍然是脑死亡的立法。
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3 放弃治疗的价值原则
在人的生命价值的理论建构中，应主要包含人生命的客体价值和主体价值两方面。客体价值一般也称为效用价值，强调生命个体对他人和社会的有用性。人的生命作为主体而言，在其满足生命主体需要的同时，还存在本体论意义上的价值，即人道价值。人道价值认为人的生命存在本身就具有尊严、地位和权利，是值得珍视和尊重的，因而是有价值的，这其中还包含生命本身构建成功的意义，以及每个具体的人在其一生中为他人为社会所作出的贡献等。
人生命的人道价值中，最突出的又是人的大脑功能，具有意识和理性，人的生命存在尤其是意识理性的存在是其价值产生的载体。
人生命的人道价值虽是其效用价值产生的基础，但它又是独立于效用价值的，即不管他的生命状态如何，只要他还是人，都具有作为人的尊严和权利，即他的人道价值依然存在。
只有当人的效用价值完全失去，而其人道价值因为衰老或疾病而遭破坏，失去了作为社会人最重要的标志——意识和理性，则其人道价值会急剧下降，最严重的情况是随着脑死亡的确立，其人道价值也就降至零点，所以脑死亡一旦成立，人的效用价值和人道价值均已失去。所以就生命的价值而言，对脑死亡者应即放弃治疗，因为继续治疗是负价值的。
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现代医学研究证明，人体温降到-5～5 ℃，心搏完全停止若干小时后经过复温，生命活动仍可以恢复，说明心搏和呼吸并不是判断死亡的科学标准。然而这一传统的观念对人们的影响太深，这尤其是表现在对所谓“植物人”的态度上。按照现代死亡——脑死亡的概念，植物人只是“有脉搏的尸体”，作为社会人是死亡的，作为生命的人道价值是零，作为效用价值是负值，然而正因为其心搏仍存在，生物人没死，所以很多人还总是把他们当作活人看待，觉得他们应该还有生存的权利，不主张放弃治疗，或者理性也认为应该放弃治疗，可是情感上还不能接受。这是放弃治疗最难以决策的问题之一。
已是植物生存状态，或者是虽经积极抢救治疗但必然发生植物生存状态的极重病例，是否在其进入植物生存状态之前就作出放弃治疗的决定，困难也许更大。困难并不在于医生，而在于医生对病人的抢救或是为植物人生存而作的努力，为病人亲属情感和心理上带来巨大的助益。
我们还应看到放弃治疗本身为注定死亡者提高其生命效应价值的可能性。现代社会宏扬了人们的利他精神，许多活着的人自愿申请捐献自己的遗体、器官(眼角膜、骨髓、心、肾等等)。我们知道人在脑死亡后，身体的许多器官还没有死亡，这些器官可用于器官移植。由于活体器官来源十分困难，大大影响器官移植的研究和临床实践，更多需要器官移植的病人得不到救治，器官移植需大量活器官，摘取越早，新鲜度越高，移植存活率就越大，对死亡不可逆的生命，即早放弃治疗，待其进入脑死亡后，即刻取出尚存活的器官用于器官移植，仍不失死者为活人做的一个极大的贡献[1]。
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脑死亡但心搏呼吸尚存的“活体”，若用于科研教学，无疑更有利于医学教学效果和科研水平的提高，尤其对那些生前就愿意把遗体献给医学教学和科研的病人来说，贡献他们植物生存状态的遗体，他们也会“觉得”更有意义。
当人的人道价值暂时失去——假死时，不要轻率作出放弃治疗的决策。现实生活中，由于服毒、溺水、冻死等患者，特别是服食中枢神经抑制剂自杀的假死者，会因心跳呼吸均已停止而放弃治疗，造成“尸体”从坟墓里爬出来的悲剧发生。若坚持脑死亡标准，认真排除由麻醉剂或肌肉麻痹剂所引起的过深昏迷、自主呼吸停止等情况，便不会出现误诊误治情况。
4 放弃治疗的“公认”原则
我们知道只有生命的神圣论、质量论和价值观相统一的生命观，才是唯一正确科学的生命观[3]。生命的神圣论不仅依赖于生命本身构建的成功、神秘，更有赖于它无穷的发展和进化，以及意识、理性对自然界的能动作用。当生命衰老、疾病，当生命的人道价值逐渐失去的时候，只有死亡才是生命神圣的体现，这无疑将促使人类最后接受安乐死的观念和立法。
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关于生命质量及其度量的方法，近代心理学家社会学家作了很多的研究，也设计了不同的生命质量量表(QOL)，其中美国的Ferrell博士于1995年提出的四维模式制定QOL量表，即是一个人的生命质量至少可以从4个方面进行度量：
(1)身体健康状况：包括各种生理功能活动有无限制，休息与睡眠是否正常，肢体有无残废缺陷等。
(2)心理健康状况：包括智力水平，各种正向和负向心理活动、情绪，紧张刺激等。
(3)社会健康状况：包括社会交往、社会活动、家庭关系、爱情婚姻、职业、社会地位等。
(4)精神健康状况：包括对自己生命价值的认识、宗教信仰、精神文化生活等[4]。
人的一生都在追求生命的质量，追求物质生活、精神生活，追求生理健康和心理健康，追求“好生”，追求长寿，但是随着年龄的增长，人生理上的疾病和心理上的痛苦会不断增加，为了提高晚年的生活质量，许多人也在追求“好死”。近期在美国做了一项老年人关于自己长寿愿望的调查，发现绝大多数老人希望自己长寿，但不愿意活到90岁以上，为什么呢?因为年龄越长，疾病越多，痛苦也越多，苟延残喘有什么生命质量可言呢!
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自然死亡而不被延缓，能减少患者疾病的痛苦，或者能缩短其经受痛苦的时间。伦理学主张，对年龄过长(如90岁以上)或身患绝症不愿忍受痛苦的老人，坦然迎接“自然死亡”的愿望应当尊重，只要不妨碍他人，不妨碍社会，每个人的生活方式包括宗教信仰等理应受到尊重。
一个人既有尊严地活着的权利，同样也应当有尊严地死去的权利。现实生活中有许多人，身处各种磨难和痛苦之中时会企求以死(自杀)而予以解脱，自然在其生命垂危之际，或者遭遇到极大痛苦的时候，他们肯定会以迫切心情企望早死而摆脱之。所以对那些无望治愈的临终病人，最后是否放弃治疗，首先必须以病者本人的意志为依据，医生必须忠实地执行病者本人的意志。在病人确实已经丧失了意识，或者只有某种程度的意识，下列几种人可以代表病人表达意志，他们的次序是：配偶、子女、信任的亲朋好友、律师等[5]。当病人的意志和亲人的意见发生矛盾或亲人之间的意见发生冲突时，或者是代表病人的意志与医生的意见或科学准则发生矛盾时，医生要反复介绍医学进展现状及病情现状和预后，与众人进行反复磋商，逐步取得一致或共识，放弃治疗只能在病人意志和医生意见趋于一致，即取得公(共)识承认的基础上，方可实施，实施前要做翔实医患双方共同签字确认的医疗文件。
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上述两例病人同样都是脑死亡，但医生却根据病人的意志分别作出了“放弃治疗”和“继续治疗”的不同决策。
例1中医生在向家属介绍病情，讲明其转归，并告知亲属根据脑死亡标准，病人已实际上处于脑死亡状态时，在继续治疗1天之后，家属明确表示了放弃治疗意向，于是停用了所有抢救用药，只象征性地输入适量液体，由于停用升压药物，血压很快下降，心脏不能维持有效血液灌注，数小时后，心搏停止，心电图呈一直线。
例2情况则相反，虽医生许多次向家属介绍病情和疾病转归，并建议放弃治疗，但家属不愿放弃，坚持治疗，并愿意承担经济上的重负，也愿意接受患者可能出现的“植物生存状态”，于是医生作出了继续治疗的决定，直到本文作者采访时止，已持续治疗近60天，而病人全无好转迹象。
显然例1的放弃治疗是明智之举，例2的不放弃治疗只会带来更大的卫生资源浪费，极大地增加家庭的经济和精神的负担，只因医患之间未形成共识，只能继续治疗。另一方面也说明家属还存侥幸心理，或者因为亲属或感情上或心理上还不能接受亲人死亡的现实，延迟或不放弃治疗可以让亲属有一个心理过渡期，让他们逐步接受亲人已无救治希望的现实，以减轻他们对亲人的怀念和亲人之死所致的应激反应，减少心理上的痛苦，也减少他们对医生和医疗过程可能存在的不满。
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作者简介：周正猷，男，主任医师。
参考文献：
[1] 李传俊.“脑死亡法”与医学伦理[J].医学与哲学，1999，20(8)：48.
[2] 陈力行.现代医学道德[M].南京：南京出版社，1991.
[3] 马家忠，孙慕义.新医学伦理学概论[M].哈尔滨：哈尔滨出版社，1995.
[4] FERRELL B R,DOW K H,GRANT M.Quality of life research[J].1995,16(4):523～531.
[5] 杜治政.放弃治疗[J].医学与哲学，1997，18(7)：386.
收稿日期：2000-04-20, http://www.100md.com
单位：南京医科大学南京脑科医院，江苏 南京 210029
关键词：放弃治疗；脑死亡；病者意志
医学与哲学000603摘要：符合医学标准又为亲属认定已死亡者，理应放弃治疗；符合脑死亡标准，应说服亲属同意作放弃治疗决策；对已确无救治希望，或虽经抢救治疗必然发生植物生存状态的极重病例，或已是植物生存状态者，也应作出放弃治疗的决策，除遵循医学原则和生命的价值、伦理原则外，要充分尊重病者的意志。放弃治疗的决策还应考虑到亲属的心理承受问题。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0008-04
Brain Death and Abandoned Treatment
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ZHOU Zheng-you,XU Yuan-ling
(Nanjing Medical University Affiliated Brain Hospital,Nanjing,Jiangsu,210029, China)
Abstract：It should be abandoned treatment when the patient had already met the standard of medical death and his relatives had identified his death.Doctors should advice patient's relatives to give up any treatment strategy when death standard of brain was met,it was impossible for life,severely plant status must be occured although actively treated,or severely plant status had be occured.Of course,doctors should full respector for patient's will and consider for his relatives' psychologically bearing ability as well as follow medical principles,life worth and moral principles before determine to give up treatment.
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Key Words：abandon treatment;brain death;patient's will
1 脑死亡实例和脑死亡标准
例1，患者，男，68岁，因急起头痛呕吐2 h，意识不清1 h入院，患者原有多年高血压病史，近因家人下岗闷闷不乐，发病当日因与家人争吵，情绪激奋，而突感剧烈头痛，随之出现频繁喷射样呕吐，并极度紧张、烦躁，半小时后手足乱动，神情恍惚，意识不清，入院1h前已呼之不应，继则昏迷不醒，大小便失禁，紧急送医院抢救。入院时呈昏迷状态，瞳孔散大约5 mm,肌张力高，瞳孔对光反射存在，克氏征、巴氏征等病理反射阳性，迅速作头颅CT检查，证实为脑出血已破入脑室。迅速给予积极脱水、维持电解质平衡、给氧、预防“脑—内脏综合征”和抗感染等治疗。但病情迅速发展，昏迷持续加深，入院6 h后已是深度昏迷，瞳孔散大，直径约8 mm,固定，对光反射消失，角膜反射、病理反射均消失，呼吸不规则，心率94次/分、律齐、血压下降。在治疗措施中加用人工呼吸机辅助呼吸，以升压药持续静脉滴入以维持血压。
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例2，女，66岁，因急起意识不清4 h急诊入院。患者6年前已发现眼底动脉硬化，平素常有头昏、记忆力下降等不适，晨间发病，亲人见她起床时尚未坐稳又倒在床上，以为她还想多睡，2 h后仍未见她起
床，遂至床前看望，见她不像往常睡眠，不时乱动，于是喊她，虽有反应，但迷迷糊糊，移动她时发生呕吐，并发现已小便失禁，于是呼救护车送医院急诊。入院时意识不清，呈昏迷状态，做CT检查，证实为脑干出血，中脑、桥脑、延脑广泛出血。入院后予以积极脱水、维持水电平衡、抗感染治疗，并密切注意生命指征的变化，因呼吸较弱而不规则，予氧气和呼吸兴奋剂治疗。但病情持续恶化，昏迷加深，2小时后呼吸不规则，呈叹气样呼吸，立即予以气管插管和呼吸机辅助呼吸。数小时后患者已呈深度昏迷，瞳孔散大，直径约7.5 mm，对光反射消失，脊髓反射、四肢腱反射、病理反射全部消失，肌张力低，无自主呼吸，心率72次/分，律齐，血压下降，靠升压药维持。
此两例脑出血病人，虽经积极脱水等常规抢救治疗，但均无法阻止病情的发展，很快进入无反应的脑性昏迷，瞳孔散大，直径7～8 mm，固定，对光反射消失，脑神经反射均消失，呼吸自动停止，靠人工呼吸机维持，血压下降，靠升压药持续静脉滴入维持，唯心跳存在，律齐。两例病人虽未作床边脑电图和脑血管造影检查，但确定他们是“脑死亡状态”似无疑问。
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脑死亡的诊断必须具备以下条件：
(1)排除可能由麻醉剂或肌肉麻痹剂所引起的类似状态，即过深昏迷，自主呼吸停止，必须用呼吸机维持呼吸。
(2)体温在30 ℃以下。
(3)脑干反射消失至少12 h以上，如瞳孔反射、角膜反射、咽反射、头眼反射、眼前庭反射均消失，瞳孔散大，直径7～8 mm,且固定，对光反射消失，停止呼吸机供氧10 min无任何自主呼吸运动。
(4)脑电图检查无电流活动，呈一条直线，对刺激无反应，且至少维持30 min，脑干听觉诱发电位引不出脑干波形，血管造影检查发现脑血流循环停止。
对照以上两例脑死亡病例，在具体应用脑死亡标准时会发生以下困难：
(1)我国医生一般都没有在病人死后作脑电图、诱发电位和脑血管造影检查的习惯，不仅是大多数医院无设备和技术条件，即便是有条件的医院也从不作此类检查。
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(2)由于心跳存在，血压在人为维持，脑血流循环是否已“完全停止”，恐不确切，只有心死亡之后才有此结果。
(3)体循环维持良好，或者对患者的保温措施好，或外环境温度高，低体温状态，甚至要求在30 ℃以下，难以实现。
可见在我国“脑死亡立法”之前有必要进行死亡标准或脑死亡标准的再讨论。
2 脑死亡在我国条件下的实施
1981年美国通过“脑死亡法”，时至1997年日本通过“脑死亡法”止，世界上大多数国家都已接受并通过脑死亡的立法。我国是为数较少尚未立法的国家之一。我国虽未立法，但在世界医学界已普遍接受脑死亡的新概念并在临床实践中广泛应用的大趋势下，我国也应作出积极的努力，可分步到位，首先实行脑死和心死并行的死亡标准。
事实上，就世界范围而言，由于人们受传统的心肺死亡概念的影响深远，在接受脑死亡标准的同时，仍然兼顾了心肺死亡问题。国外有人提议：“一个人或①循环和呼吸功能不可逆停止；或②整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准”。[2]事实上脑死亡和心肺死亡是互相影响、互为因果的，人的呼吸循环中枢都在脑干，脑干功能的停止，预示着心搏呼吸功能的结束，另一方面，心肺功能的失去，循环的停止，大脑和脑干细胞又必然死亡。
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在我国更有其具体情况，众所周知，中国的传统文化重视人文关怀，生死观向来是文化的重要内涵和表现之一，对脑死亡观念的接受和放弃治疗的实施，必须考虑我国传统文化中对生死观丰富多样的文本，在放弃治疗问题上，我们也要遵循文化传播和演进的机制，尽力把“放弃治疗”和我国文化中的“善死”联系起来，让人们从心理上更容易接受。可以建议不使用“放弃治疗”一词，因从字面上理解有“见死不救”之嫌，这与中国人的“救死扶伤”的人道主义有相悖之意。可选用“治疗休止”、“治疗终断”、“治疗暂停”等。若先谈“放弃”会给人错觉，好像根本也未予治疗，是主动放弃努力。若把“治疗”置前，则给人以不得已而中断、休止的意思，是“救而无效”才被迫放弃的。
事实上，即使是现代的中国医生(包括西医生)，虽说是以心搏呼吸停止为判断死亡的标准，但没有医生是单纯以心跳呼吸停止来判断死亡的，几乎没有医生会置瞳孔散大于不顾。即是说在临床的实际工作中，兼顾了脑死亡和心肺死亡两个方面。在我国由于传统文化和传统中医诊断方式的影响，更由于我国广大乡镇医院不具备微型脑电图机和脑血管造影的条件，现时完全以脑死亡标准应用于临床尚有一定难度，应因地制宜，允许两个死亡概念和标准并存。
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在脑死亡标准的实际应用中，既要注意死亡的确定必须符合公认的医学标准，尤在心脑死亡的初期，要确定死亡需根据病情，请有经验的临床医生会诊，并经心电、脑电检查后再予确定；还要注意死亡的公众确认，事实上更多的死亡有赖于公众的判断，即是说即使医生从医学上已经确定了脑死亡，还必须获得公众尤其是家人的认可，方可宣布正式死亡通知。这一点既考虑到中国的传统文化影响，也更多考虑家属对亲人死亡的接受问题，让亲人不仅在医生那儿，而且以自己通俗的死亡判断方式，都证实了死亡的存在，他们才会从心理上承认这个事实。
由于公众确认死亡，人们常常不愿意在病人死后再作脑电图和脑血流图检查，在非法律需要或研究需要时，公认的死亡无需再作复杂的仪器检查，可免进一步的资源消耗，也确实没有什么实际意义。南京脑科医院临床判断心脑死亡的病人，无1例死后作脑电图和脑血流图检查，死亡诊断的符合率100%。
确定死亡是一项非常重要也非常严谨的事，它是以医学确认为基础的，在死亡的医学标准中又以脑死亡的确认更重要，两套死亡标准并存的局面是暂时的，其发展趋向仍然是脑死亡的立法。
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3 放弃治疗的价值原则
在人的生命价值的理论建构中，应主要包含人生命的客体价值和主体价值两方面。客体价值一般也称为效用价值，强调生命个体对他人和社会的有用性。人的生命作为主体而言，在其满足生命主体需要的同时，还存在本体论意义上的价值，即人道价值。人道价值认为人的生命存在本身就具有尊严、地位和权利，是值得珍视和尊重的，因而是有价值的，这其中还包含生命本身构建成功的意义，以及每个具体的人在其一生中为他人为社会所作出的贡献等。
人生命的人道价值中，最突出的又是人的大脑功能，具有意识和理性，人的生命存在尤其是意识理性的存在是其价值产生的载体。
人生命的人道价值虽是其效用价值产生的基础，但它又是独立于效用价值的，即不管他的生命状态如何，只要他还是人，都具有作为人的尊严和权利，即他的人道价值依然存在。
只有当人的效用价值完全失去，而其人道价值因为衰老或疾病而遭破坏，失去了作为社会人最重要的标志——意识和理性，则其人道价值会急剧下降，最严重的情况是随着脑死亡的确立，其人道价值也就降至零点，所以脑死亡一旦成立，人的效用价值和人道价值均已失去。所以就生命的价值而言，对脑死亡者应即放弃治疗，因为继续治疗是负价值的。
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现代医学研究证明，人体温降到-5～5 ℃，心搏完全停止若干小时后经过复温，生命活动仍可以恢复，说明心搏和呼吸并不是判断死亡的科学标准。然而这一传统的观念对人们的影响太深，这尤其是表现在对所谓“植物人”的态度上。按照现代死亡——脑死亡的概念，植物人只是“有脉搏的尸体”，作为社会人是死亡的，作为生命的人道价值是零，作为效用价值是负值，然而正因为其心搏仍存在，生物人没死，所以很多人还总是把他们当作活人看待，觉得他们应该还有生存的权利，不主张放弃治疗，或者理性也认为应该放弃治疗，可是情感上还不能接受。这是放弃治疗最难以决策的问题之一。
已是植物生存状态，或者是虽经积极抢救治疗但必然发生植物生存状态的极重病例，是否在其进入植物生存状态之前就作出放弃治疗的决定，困难也许更大。困难并不在于医生，而在于医生对病人的抢救或是为植物人生存而作的努力，为病人亲属情感和心理上带来巨大的助益。
我们还应看到放弃治疗本身为注定死亡者提高其生命效应价值的可能性。现代社会宏扬了人们的利他精神，许多活着的人自愿申请捐献自己的遗体、器官(眼角膜、骨髓、心、肾等等)。我们知道人在脑死亡后，身体的许多器官还没有死亡，这些器官可用于器官移植。由于活体器官来源十分困难，大大影响器官移植的研究和临床实践，更多需要器官移植的病人得不到救治，器官移植需大量活器官，摘取越早，新鲜度越高，移植存活率就越大，对死亡不可逆的生命，即早放弃治疗，待其进入脑死亡后，即刻取出尚存活的器官用于器官移植，仍不失死者为活人做的一个极大的贡献[1]。
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脑死亡但心搏呼吸尚存的“活体”，若用于科研教学，无疑更有利于医学教学效果和科研水平的提高，尤其对那些生前就愿意把遗体献给医学教学和科研的病人来说，贡献他们植物生存状态的遗体，他们也会“觉得”更有意义。
当人的人道价值暂时失去——假死时，不要轻率作出放弃治疗的决策。现实生活中，由于服毒、溺水、冻死等患者，特别是服食中枢神经抑制剂自杀的假死者，会因心跳呼吸均已停止而放弃治疗，造成“尸体”从坟墓里爬出来的悲剧发生。若坚持脑死亡标准，认真排除由麻醉剂或肌肉麻痹剂所引起的过深昏迷、自主呼吸停止等情况，便不会出现误诊误治情况。
4 放弃治疗的“公认”原则
我们知道只有生命的神圣论、质量论和价值观相统一的生命观，才是唯一正确科学的生命观[3]。生命的神圣论不仅依赖于生命本身构建的成功、神秘，更有赖于它无穷的发展和进化，以及意识、理性对自然界的能动作用。当生命衰老、疾病，当生命的人道价值逐渐失去的时候，只有死亡才是生命神圣的体现，这无疑将促使人类最后接受安乐死的观念和立法。
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关于生命质量及其度量的方法，近代心理学家社会学家作了很多的研究，也设计了不同的生命质量量表(QOL)，其中美国的Ferrell博士于1995年提出的四维模式制定QOL量表，即是一个人的生命质量至少可以从4个方面进行度量：
(1)身体健康状况：包括各种生理功能活动有无限制，休息与睡眠是否正常，肢体有无残废缺陷等。
(2)心理健康状况：包括智力水平，各种正向和负向心理活动、情绪，紧张刺激等。
(3)社会健康状况：包括社会交往、社会活动、家庭关系、爱情婚姻、职业、社会地位等。
(4)精神健康状况：包括对自己生命价值的认识、宗教信仰、精神文化生活等[4]。
人的一生都在追求生命的质量，追求物质生活、精神生活，追求生理健康和心理健康，追求“好生”，追求长寿，但是随着年龄的增长，人生理上的疾病和心理上的痛苦会不断增加，为了提高晚年的生活质量，许多人也在追求“好死”。近期在美国做了一项老年人关于自己长寿愿望的调查，发现绝大多数老人希望自己长寿，但不愿意活到90岁以上，为什么呢?因为年龄越长，疾病越多，痛苦也越多，苟延残喘有什么生命质量可言呢!
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自然死亡而不被延缓，能减少患者疾病的痛苦，或者能缩短其经受痛苦的时间。伦理学主张，对年龄过长(如90岁以上)或身患绝症不愿忍受痛苦的老人，坦然迎接“自然死亡”的愿望应当尊重，只要不妨碍他人，不妨碍社会，每个人的生活方式包括宗教信仰等理应受到尊重。
一个人既有尊严地活着的权利，同样也应当有尊严地死去的权利。现实生活中有许多人，身处各种磨难和痛苦之中时会企求以死(自杀)而予以解脱，自然在其生命垂危之际，或者遭遇到极大痛苦的时候，他们肯定会以迫切心情企望早死而摆脱之。所以对那些无望治愈的临终病人，最后是否放弃治疗，首先必须以病者本人的意志为依据，医生必须忠实地执行病者本人的意志。在病人确实已经丧失了意识，或者只有某种程度的意识，下列几种人可以代表病人表达意志，他们的次序是：配偶、子女、信任的亲朋好友、律师等[5]。当病人的意志和亲人的意见发生矛盾或亲人之间的意见发生冲突时，或者是代表病人的意志与医生的意见或科学准则发生矛盾时，医生要反复介绍医学进展现状及病情现状和预后，与众人进行反复磋商，逐步取得一致或共识，放弃治疗只能在病人意志和医生意见趋于一致，即取得公(共)识承认的基础上，方可实施，实施前要做翔实医患双方共同签字确认的医疗文件。
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上述两例病人同样都是脑死亡，但医生却根据病人的意志分别作出了“放弃治疗”和“继续治疗”的不同决策。
例1中医生在向家属介绍病情，讲明其转归，并告知亲属根据脑死亡标准，病人已实际上处于脑死亡状态时，在继续治疗1天之后，家属明确表示了放弃治疗意向，于是停用了所有抢救用药，只象征性地输入适量液体，由于停用升压药物，血压很快下降，心脏不能维持有效血液灌注，数小时后，心搏停止，心电图呈一直线。
例2情况则相反，虽医生许多次向家属介绍病情和疾病转归，并建议放弃治疗，但家属不愿放弃，坚持治疗，并愿意承担经济上的重负，也愿意接受患者可能出现的“植物生存状态”，于是医生作出了继续治疗的决定，直到本文作者采访时止，已持续治疗近60天，而病人全无好转迹象。
显然例1的放弃治疗是明智之举，例2的不放弃治疗只会带来更大的卫生资源浪费，极大地增加家庭的经济和精神的负担，只因医患之间未形成共识，只能继续治疗。另一方面也说明家属还存侥幸心理，或者因为亲属或感情上或心理上还不能接受亲人死亡的现实，延迟或不放弃治疗可以让亲属有一个心理过渡期，让他们逐步接受亲人已无救治希望的现实，以减轻他们对亲人的怀念和亲人之死所致的应激反应，减少心理上的痛苦，也减少他们对医生和医疗过程可能存在的不满。
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作者简介：周正猷，男，主任医师。
参考文献：
[1] 李传俊.“脑死亡法”与医学伦理[J].医学与哲学，1999，20(8)：48.
[2] 陈力行.现代医学道德[M].南京：南京出版社，1991.
[3] 马家忠，孙慕义.新医学伦理学概论[M].哈尔滨：哈尔滨出版社，1995.
[4] FERRELL B R,DOW K H,GRANT M.Quality of life research[J].1995,16(4):523～531.
[5] 杜治政.放弃治疗[J].医学与哲学，1997，18(7)：386.
收稿日期：2000-04-20, http://www.100md.com