放弃治疗：ICU决策的经济影响力
作者：施卫星 王南
单位：施卫星(浙江大学医学院，浙江 杭州 310006)；王南(浙江大学法学院，浙江 杭州 310028)
关键词：放弃治疗；ICU；经济
医学与哲学000605摘要：对ICU放弃治疗的决策，经济因素不应是主要的。人们完全能够在尊重科学和理性、尊重生命末期价值和意义以及追求社会资源公正分配和有效利用基础上对脑死、植物状态或临终病人的放弃治疗达成共识。目前，重要的是需要制定相关政策和法律，保障ICU放弃治疗的合理实施。
分类号：R-052；R059.7 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0014-02
Treatment Abandonment:the Economic Impact on ICU Strategy
, http://www.100md.com
SHI Wei-xing
(Zhejiang University,Medicine School,Hangzhou 310006)
WANG Nan
(Zhejiang University,Law School,Hangzhou 310028,China)
Abstract：Economic factor should not be a major concern in the strategy of ICU treatment abandonment.We can come to common understanding about treatment abandonment for cerebral death、vegetable condition and terminal patients on the basis of respectance to science and intellect,respectance to the value and significance of terminal lives,and pursuing for fair distribution and useful application of social resources.So far,it is important to establish related policies and laws to ensure reasonable implementation of ICU treatment abandonment.
, 百拇医药
Key Words：treatment abandonment;ICU;economy
在临床加强监护病房(ICU)，人们对放弃治疗这一敏感问题的认识和决策上，科学和理性的作用似乎并未占有多大的份量。无论医院或医生，还是病人或家属，各方对放弃治疗与否的决定及动机存在很大差别，但都未能摆脱狭隘的经济利益这一因素的直接影响。这是一个十分值得我们思考和需要展开讨论的问题。
1 对放弃治疗的特定理解
在ICU，放弃治疗主要针对两类人：一是永久性不可逆昏迷者，包括“脑死亡者”和“植物人”；二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或败血症的临终病人。这两种人的生命指征完全靠现代维生技术维持。但人们对这两类人的放弃治疗在认识程度和可接受性方面仍存在明显差异，前者似乎较容易被接受，后者则一直存在伦理和观念上的纷争，分歧更大。
, 百拇医药 放弃治疗就是放弃ICU相关的维生措施，如气管插管、机械通气、循环支持、血液净化等，即放弃以心肺复苏为主的措施。另一方面，放弃治疗也包括在诊断明确处于脑死或植物状态或临终状态时，不进入ICU或不采取心肺复苏；在救治过程中明确病人已进入上述状态则撤出ICU，停止心肺复苏。现代医学的进展、ICU医护技术的改进，医生不难作出判断。在实际操作中只要符合ICU非适应症(包括脑死、植物状态、临终)，不让病人进入ICU，不采取维生措施，还能被医患双方认可，医生心安、家属能接受。如果是要在救治过程中对确诊为脑死、植物状态或临终者放弃维生救治措施、撤离ICU则非常困难。
国内外报道的一些意向调查显示，公众、社会和医务人员对ICU中特定情况的放弃治疗持相对一致的意见。但现实的情况并非如此简单，一旦把这种良好的意向付诸于实际操作时则是困难重重。原因何在?
2 ICU放弃治疗的经济作用
浙江沿海某县医院，两年前投入400万元巨资，建立了有8张病床并配4套维生仪器设备的ICU。该院院长最近在与作者谈及ICU放弃治疗的相关问题时，很有感触，但又无奈。他说，ICU中不少病人实属无意义的治疗，放弃是非常合理的，但目前的情况是一般医院的医生决不可能主动放弃，也不会主动提出放弃，而是采取维持抢救到底的做法。除了现有的政策法规因素外，经济驱动力是最重要的因素，医院必须考虑ICU的成本和效益。经济利益因素对病人方面的影响也是如此，现有的放弃治疗几乎都是病人或其家属因经济原因而提出后实施的，公费病人十分少见。这位院长的想法普遍代表了其它医院ICU的情况。的确，放弃治疗与否，无论对医院还是对病人方面，经济因素成了决定的主导要素。
, 百拇医药
凭借临床医生的专业知识和经验，完全有能力对脑死亡、植物状态和无法治愈的晚期癌症等临终病人作出较为准确的判断。这类病人本身就属ICU非适应对象，放弃无益的治疗实属是明智而科学的选择，医生们也深知这一点。但现有的法律和医疗规章并未对此作出规定，科室的医生们也就没有责任冒可能卷入麻烦的医疗纠纷或承担法律责任之险而一定去作放弃ICU的工作。这一理由恰恰成了医院追求ICU经济效益之目的的借口而使无益救治成为合情合理。而当病家无法支付高额费用时则任其放弃或主动劝其回家，即使病人还有希望。
放弃治疗的经济影响力还明显地表现在家属的态度上。在ICU的放弃治疗病例中，几乎是由病人和家属提出来的，而自费病人又占了其中的绝大多数。少数病人自觉疾病已不可救治，不想再给家人带来巨额的经济负担和精神压力而提出。多数的放弃是由家属提出的。在经历了长时间对病人照料后，家属成员的身心遭受严重影响，家庭的经济已处于崩溃状态，不得已做出放弃的选择。在公费病人中，尽管病人已是临终，家属仍千方百计要求医生抢救到最后一刻为止。公费病人和家属多数是消极看待合理的放弃治疗，因为对他们而言，坚持抢救花的是公家的钱，无需自己掏腰包，不仅医药费、陪护费等可报销，而且病人还能继续从单位领到工资。同时，由于有呼吸、心跳等生命指征的存在，借此可以解除放弃治疗可能引起的世俗舆论带来的心理压力，而不考虑救治是否有益有效。
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经济因素对放弃治疗与否的影响是明显的，这也从一方面说明了目前的医疗保障制度、卫生资源分配政策、医院管理体制方面存在的问题。因此需要有良好的政策和完善的机制，这种政策或机制虽应该考虑医患各方的经济利益方面，但家庭 或部门的经济利益并不是ICU中放弃治疗与否的决定要素，而注重与社会大背景下宏观卫生资源利用分配合理性的联系是重要的。放弃治疗的本质是现代科学观念的问题，它又集中表现为社会医药资源的公正，合理分配上。
3 ICU放弃治疗实施的政策支撑
目前，可以从医院、医学会、法律以及保险等方面考虑制定放弃治疗的相关政策。
3.1 医院可根据实际情况制定实用的可操作的ICU规定。医院不应过分强调经济的收入，而应给予ICU完成经济指标上及病床周转率、利用率上的倾斜或特殊优惠政策。ICU的效益只能通过经ICU后可救治和恢复的人数来衡量，其使用和决策必须首先考虑科学原则和社会医药资源合理分配原则，保证可治者有优先享有ICU的权利。医院和ICU医生应该是社会医药资源公正分配的捍卫者。医生有权对脑死亡、植物状态和临终病人作出不给或撤除ICU医护的医嘱，严格控制无益无效医疗对象的入住。对经抢救已证实无益无效者，医务人员有责任向家属说明实情，尤其是生存质量、费用情况的说明，劝服放弃。在法律没有明确规定前，对脑死或植物状态者，继续使用ICU只有在不与可治病人发生冲突时有限制地使用。作为医院政策，上述这些方面可在病人进入ICU前与病人和家属一起讨论说明。
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3.2 中华医学会在ICU放弃治疗政策的制度上应有所作为，制定相应的具有专业权威的政策标准。国家卫生部应支持这些政策，并作为今后立法的依据。当前可讨论的是ICU中对脑死亡、植物状态和各类临终病人放弃治疗的医学标准和伦理学标准的制定，作为医务人员的决策参照。如脑死或植物状态者不允许进入ICU或病人已进入脑死或植物状态可以由医生决定撤除插管、呼吸机等复苏和维生设备；多器官衰竭病人、不可逆转病人(晚期癌症、败血症等)放弃的标准。此外需几个医生参与共同作出的决定才有效，应有哪些必备程序、如何让病家理解、病家不同意时如何处理等都应有明确规定。我国中华医学会医学伦理学分会曾于1997年制定了“慢性病患者生命末期治疗决策与伦理要求”，这是一份很好的文件，可提交中华医学会正式审议，作为中华医学会的正式文件下发成为医生的行为准则，使其具有权威性。现在还是缺少这类由中华医学会制定的科学权威性标准。
3.3 制定与ICU直接相关的《脑死亡法》、《植物人医疗条例》等法律法规，可解决现实放弃治疗中与经济相关的最为复杂的社会伦理问题，消除医院或家属经济方面的因素对ICU放弃治疗的科学合理性的负面影响，真正从社会的角度考虑生命对社会的价值，减少无益、无效和浪费的医疗，使有限的卫生资源充分利用，发挥最大效益，让更多人能真正从ICU维生高技术中获益。对脑死亡和植物人的放弃治疗在法律上应该能取得相对一致的意见。即对这两类人不上ICU或撤离ICU，医院医生都不负任何法律上的责任。一旦作为法律规定，脑死亡和植物人不再使用ICU，家属的坚持应属无效。在法律和伦理上确定病人是决定ICU放弃治疗与否的重要决策人，有优先地位，家属和医生应充分尊重病人的意愿，也使亲属或代理人在作出决定或选择时能真正代表病人的意愿并充分考虑家庭的实际。
此外，在新的医疗保障制度和医疗保险政策制订中也应对ICU这一特殊领域中的公平、公正、有益方面予以充分考虑，严格限制ICU的无益治疗、无效治疗和浪费的治疗。让科学观、生命观、死亡观、社会公益观等全新的思维观念贯穿其中，深入到每一个医生、病人和公民的思想和行为之中。
作者简介：施卫星(1957～)，男，浙江永康人，1983年浙江大学医学院毕业，现为浙江大学医学院公共卫生系副教授。
收稿日期：2000-04-09, 百拇医药
单位：施卫星(浙江大学医学院，浙江 杭州 310006)；王南(浙江大学法学院，浙江 杭州 310028)
关键词：放弃治疗；ICU；经济
医学与哲学000605摘要：对ICU放弃治疗的决策，经济因素不应是主要的。人们完全能够在尊重科学和理性、尊重生命末期价值和意义以及追求社会资源公正分配和有效利用基础上对脑死、植物状态或临终病人的放弃治疗达成共识。目前，重要的是需要制定相关政策和法律，保障ICU放弃治疗的合理实施。
分类号：R-052；R059.7 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0014-02
Treatment Abandonment:the Economic Impact on ICU Strategy
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SHI Wei-xing
(Zhejiang University,Medicine School,Hangzhou 310006)
WANG Nan
(Zhejiang University,Law School,Hangzhou 310028,China)
Abstract：Economic factor should not be a major concern in the strategy of ICU treatment abandonment.We can come to common understanding about treatment abandonment for cerebral death、vegetable condition and terminal patients on the basis of respectance to science and intellect,respectance to the value and significance of terminal lives,and pursuing for fair distribution and useful application of social resources.So far,it is important to establish related policies and laws to ensure reasonable implementation of ICU treatment abandonment.
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Key Words：treatment abandonment;ICU;economy
在临床加强监护病房(ICU)，人们对放弃治疗这一敏感问题的认识和决策上，科学和理性的作用似乎并未占有多大的份量。无论医院或医生，还是病人或家属，各方对放弃治疗与否的决定及动机存在很大差别，但都未能摆脱狭隘的经济利益这一因素的直接影响。这是一个十分值得我们思考和需要展开讨论的问题。
1 对放弃治疗的特定理解
在ICU，放弃治疗主要针对两类人：一是永久性不可逆昏迷者，包括“脑死亡者”和“植物人”；二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或败血症的临终病人。这两种人的生命指征完全靠现代维生技术维持。但人们对这两类人的放弃治疗在认识程度和可接受性方面仍存在明显差异，前者似乎较容易被接受，后者则一直存在伦理和观念上的纷争，分歧更大。
, 百拇医药 放弃治疗就是放弃ICU相关的维生措施，如气管插管、机械通气、循环支持、血液净化等，即放弃以心肺复苏为主的措施。另一方面，放弃治疗也包括在诊断明确处于脑死或植物状态或临终状态时，不进入ICU或不采取心肺复苏；在救治过程中明确病人已进入上述状态则撤出ICU，停止心肺复苏。现代医学的进展、ICU医护技术的改进，医生不难作出判断。在实际操作中只要符合ICU非适应症(包括脑死、植物状态、临终)，不让病人进入ICU，不采取维生措施，还能被医患双方认可，医生心安、家属能接受。如果是要在救治过程中对确诊为脑死、植物状态或临终者放弃维生救治措施、撤离ICU则非常困难。
国内外报道的一些意向调查显示，公众、社会和医务人员对ICU中特定情况的放弃治疗持相对一致的意见。但现实的情况并非如此简单，一旦把这种良好的意向付诸于实际操作时则是困难重重。原因何在?
2 ICU放弃治疗的经济作用
浙江沿海某县医院，两年前投入400万元巨资，建立了有8张病床并配4套维生仪器设备的ICU。该院院长最近在与作者谈及ICU放弃治疗的相关问题时，很有感触，但又无奈。他说，ICU中不少病人实属无意义的治疗，放弃是非常合理的，但目前的情况是一般医院的医生决不可能主动放弃，也不会主动提出放弃，而是采取维持抢救到底的做法。除了现有的政策法规因素外，经济驱动力是最重要的因素，医院必须考虑ICU的成本和效益。经济利益因素对病人方面的影响也是如此，现有的放弃治疗几乎都是病人或其家属因经济原因而提出后实施的，公费病人十分少见。这位院长的想法普遍代表了其它医院ICU的情况。的确，放弃治疗与否，无论对医院还是对病人方面，经济因素成了决定的主导要素。
, 百拇医药
凭借临床医生的专业知识和经验，完全有能力对脑死亡、植物状态和无法治愈的晚期癌症等临终病人作出较为准确的判断。这类病人本身就属ICU非适应对象，放弃无益的治疗实属是明智而科学的选择，医生们也深知这一点。但现有的法律和医疗规章并未对此作出规定，科室的医生们也就没有责任冒可能卷入麻烦的医疗纠纷或承担法律责任之险而一定去作放弃ICU的工作。这一理由恰恰成了医院追求ICU经济效益之目的的借口而使无益救治成为合情合理。而当病家无法支付高额费用时则任其放弃或主动劝其回家，即使病人还有希望。
放弃治疗的经济影响力还明显地表现在家属的态度上。在ICU的放弃治疗病例中，几乎是由病人和家属提出来的，而自费病人又占了其中的绝大多数。少数病人自觉疾病已不可救治，不想再给家人带来巨额的经济负担和精神压力而提出。多数的放弃是由家属提出的。在经历了长时间对病人照料后，家属成员的身心遭受严重影响，家庭的经济已处于崩溃状态，不得已做出放弃的选择。在公费病人中，尽管病人已是临终，家属仍千方百计要求医生抢救到最后一刻为止。公费病人和家属多数是消极看待合理的放弃治疗，因为对他们而言，坚持抢救花的是公家的钱，无需自己掏腰包，不仅医药费、陪护费等可报销，而且病人还能继续从单位领到工资。同时，由于有呼吸、心跳等生命指征的存在，借此可以解除放弃治疗可能引起的世俗舆论带来的心理压力，而不考虑救治是否有益有效。
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经济因素对放弃治疗与否的影响是明显的，这也从一方面说明了目前的医疗保障制度、卫生资源分配政策、医院管理体制方面存在的问题。因此需要有良好的政策和完善的机制，这种政策或机制虽应该考虑医患各方的经济利益方面，但家庭 或部门的经济利益并不是ICU中放弃治疗与否的决定要素，而注重与社会大背景下宏观卫生资源利用分配合理性的联系是重要的。放弃治疗的本质是现代科学观念的问题，它又集中表现为社会医药资源的公正，合理分配上。
3 ICU放弃治疗实施的政策支撑
目前，可以从医院、医学会、法律以及保险等方面考虑制定放弃治疗的相关政策。
3.1 医院可根据实际情况制定实用的可操作的ICU规定。医院不应过分强调经济的收入，而应给予ICU完成经济指标上及病床周转率、利用率上的倾斜或特殊优惠政策。ICU的效益只能通过经ICU后可救治和恢复的人数来衡量，其使用和决策必须首先考虑科学原则和社会医药资源合理分配原则，保证可治者有优先享有ICU的权利。医院和ICU医生应该是社会医药资源公正分配的捍卫者。医生有权对脑死亡、植物状态和临终病人作出不给或撤除ICU医护的医嘱，严格控制无益无效医疗对象的入住。对经抢救已证实无益无效者，医务人员有责任向家属说明实情，尤其是生存质量、费用情况的说明，劝服放弃。在法律没有明确规定前，对脑死或植物状态者，继续使用ICU只有在不与可治病人发生冲突时有限制地使用。作为医院政策，上述这些方面可在病人进入ICU前与病人和家属一起讨论说明。
, http://www.100md.com
3.2 中华医学会在ICU放弃治疗政策的制度上应有所作为，制定相应的具有专业权威的政策标准。国家卫生部应支持这些政策，并作为今后立法的依据。当前可讨论的是ICU中对脑死亡、植物状态和各类临终病人放弃治疗的医学标准和伦理学标准的制定，作为医务人员的决策参照。如脑死或植物状态者不允许进入ICU或病人已进入脑死或植物状态可以由医生决定撤除插管、呼吸机等复苏和维生设备；多器官衰竭病人、不可逆转病人(晚期癌症、败血症等)放弃的标准。此外需几个医生参与共同作出的决定才有效，应有哪些必备程序、如何让病家理解、病家不同意时如何处理等都应有明确规定。我国中华医学会医学伦理学分会曾于1997年制定了“慢性病患者生命末期治疗决策与伦理要求”，这是一份很好的文件，可提交中华医学会正式审议，作为中华医学会的正式文件下发成为医生的行为准则，使其具有权威性。现在还是缺少这类由中华医学会制定的科学权威性标准。
3.3 制定与ICU直接相关的《脑死亡法》、《植物人医疗条例》等法律法规，可解决现实放弃治疗中与经济相关的最为复杂的社会伦理问题，消除医院或家属经济方面的因素对ICU放弃治疗的科学合理性的负面影响，真正从社会的角度考虑生命对社会的价值，减少无益、无效和浪费的医疗，使有限的卫生资源充分利用，发挥最大效益，让更多人能真正从ICU维生高技术中获益。对脑死亡和植物人的放弃治疗在法律上应该能取得相对一致的意见。即对这两类人不上ICU或撤离ICU，医院医生都不负任何法律上的责任。一旦作为法律规定，脑死亡和植物人不再使用ICU，家属的坚持应属无效。在法律和伦理上确定病人是决定ICU放弃治疗与否的重要决策人，有优先地位，家属和医生应充分尊重病人的意愿，也使亲属或代理人在作出决定或选择时能真正代表病人的意愿并充分考虑家庭的实际。
此外，在新的医疗保障制度和医疗保险政策制订中也应对ICU这一特殊领域中的公平、公正、有益方面予以充分考虑，严格限制ICU的无益治疗、无效治疗和浪费的治疗。让科学观、生命观、死亡观、社会公益观等全新的思维观念贯穿其中，深入到每一个医生、病人和公民的思想和行为之中。
作者简介：施卫星(1957～)，男，浙江永康人，1983年浙江大学医学院毕业，现为浙江大学医学院公共卫生系副教授。
收稿日期：2000-04-09, 百拇医药