102例脑疝病人手术治疗体会
作者：周岩方 陈贵融 王菊芳
单位：(浙江省黄岩第一人民医院，浙江 黄岩 318020)
关键词：脑疝；手术
温州医学院学报000245 [中图分类号] R651.1+1 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0126-01
本文总结五年来102例脑疝病人手术的疗效及预后。
1 临床资料
1.1 一般资料 男72例，女30例。年龄1～70岁，平均36.7岁。
致伤原因：车祸62例，坠落伤23例，其他17例。血肿类型：单纯硬膜外血肿31例(30.4%)，硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤9例(8.8%)，单纯硬膜下血肿7例(6.9%)，硬膜下血肿伴脑挫裂伤40例(39.2%)，脑内血肿伴脑挫裂伤15例(14.7%)。一侧瞳孔散大75例，两侧瞳孔散大27例，术前两侧瞳孔散大小于1小时者18例，大于1小时者9例，术前5例呼吸停止经复苏后手术。
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1.2 术式 72例开颅血肿清除去骨瓣减压，30例行开颅血肿清除，脑膜减压缝合，颞肌下减压，浮动骨瓣。
1.3 结果 按出院时GOS脑外伤评定结果：良好45例(44.1%)，中残16例(15.7%)，重残6例(5.88%)；植物生存2例(1.96%)；死亡33例(32.4%)。
2 讨论
2.1 有关手术与预后 本组病例结果说明两侧瞳孔散大超过1小时和术前呼吸停止者手术疗效差。原发伤的程度也是决定手术预后的关键。本组8例发生术中脑肿胀者，受伤至两侧瞳孔散大的平均时间为47分钟，术后病人数天内死亡。本组两侧瞳孔散大存活的10例，受伤至两侧瞳散大平均3小时，其中5例为单纯硬膜外血肿，说明原发伤的严重程度与脑疝形成速度密切相关，并对预后有一定影响。也有部分病人脑疝出现速度与原发伤严重程度不成正比，故仍需及时CT检查，以防这类病人延误治疗失去抢救机会。本组病例中，术前一侧瞳孔散大病死率为21.3%，两侧瞳孔散大病死率63.0%，其中两侧瞳孔散大超过1小时者病死率88.9%，充分说明及时诊治是提高颅脑伤病人疗效的重要环节。本组有3例车祸致伤头部，后枕部着地意识障碍3～4天的病人。入院前在当地医院CT检查，双额叶脑挫裂伤伴硬膜下小血肿，环池模糊，保守治疗3～4天以后，昏迷突然加深，一侧瞳孔散大，舌根后坠GCS 3～5分，急送我院。我院CT检查与当地医院的检测情况相似，但水肿明显。积极术前准备下行开颅血肿与坏死脑组织清除。术后有2例出现高热，呼吸缓慢8～10次/分，呼吸机应用1周左右，病人四肢肌张力持续增高，较长时间后转为上肢屈曲，醒觉昏迷。但治疗中2例出现消化道应激性溃疡，1例出现尿崩现象，最后均死于并发症。分析原因：对冲伤致双额叶挫裂伤病人，脑疝形成可类似于脑中心疝，单纯以瞳孔变化作为判断疝初期就较困难，瞳孔的改变往往不是初期，此组病人虽一侧瞳孔散大，但评分较低，GCS 3～5分，舌根后坠，术后较长时间呼吸缓慢，四肢肌张力持续增高的脑干损害表现，与下丘脑症状，中枢性高热，应激性溃疡和外伤性尿崩症，影响脑干功能的恢复。从以上资料分析此3例术前已损伤间脑并达脑干较低的延髓位置，也就是临床脑中心疝的第三期，失去了第一期(间脑期)的抢救机会[1]。因此双额叶损伤的病人，不能仅根据头颅CT的中线移位情况，还要结合头颅CT的血肿、脑室前角受压及环池、基底池闭塞情况，判断占位效应，尽早行手术清除血肿及坏死脑组织，以避免发生脑干功能衰竭，失去抢救机会。
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2.2 手术方式选择 我们对年龄较轻的脑疝早期硬膜外血肿和单纯硬膜下血肿的病人，施行开颅血肿清除，颞肌下减压，脑膜减压，保留顶部骨瓣的浮动骨瓣，达到既有效减压平稳渡过脑水肿高峰期，又保留骨瓣，减少二次手术。对于年龄较大的并有脑萎缩的病人，即使单纯硬膜外血肿，清除血肿后，往往脑组织塌陷较明显，而皮层血管搏动差，对这类病人，行脑膜减压缝合和去骨瓣减压是必要的。严重脑挫裂伤硬膜下血肿为主的继发性脑干损害病人，去骨瓣减压是必要的。
作者简介：周岩方(1964-)，男，浙江黄岩人，主治医师。
参考文献
[1] 王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.66.
收稿日期：1999-29-06
修回日期：2000-01-25, http://www.100md.com
单位：(浙江省黄岩第一人民医院，浙江 黄岩 318020)
关键词：脑疝；手术
温州医学院学报000245 [中图分类号] R651.1+1 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0126-01
本文总结五年来102例脑疝病人手术的疗效及预后。
1 临床资料
1.1 一般资料 男72例，女30例。年龄1～70岁，平均36.7岁。
致伤原因：车祸62例，坠落伤23例，其他17例。血肿类型：单纯硬膜外血肿31例(30.4%)，硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤9例(8.8%)，单纯硬膜下血肿7例(6.9%)，硬膜下血肿伴脑挫裂伤40例(39.2%)，脑内血肿伴脑挫裂伤15例(14.7%)。一侧瞳孔散大75例，两侧瞳孔散大27例，术前两侧瞳孔散大小于1小时者18例，大于1小时者9例，术前5例呼吸停止经复苏后手术。
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1.2 术式 72例开颅血肿清除去骨瓣减压，30例行开颅血肿清除，脑膜减压缝合，颞肌下减压，浮动骨瓣。
1.3 结果 按出院时GOS脑外伤评定结果：良好45例(44.1%)，中残16例(15.7%)，重残6例(5.88%)；植物生存2例(1.96%)；死亡33例(32.4%)。
2 讨论
2.1 有关手术与预后 本组病例结果说明两侧瞳孔散大超过1小时和术前呼吸停止者手术疗效差。原发伤的程度也是决定手术预后的关键。本组8例发生术中脑肿胀者，受伤至两侧瞳孔散大的平均时间为47分钟，术后病人数天内死亡。本组两侧瞳孔散大存活的10例，受伤至两侧瞳散大平均3小时，其中5例为单纯硬膜外血肿，说明原发伤的严重程度与脑疝形成速度密切相关，并对预后有一定影响。也有部分病人脑疝出现速度与原发伤严重程度不成正比，故仍需及时CT检查，以防这类病人延误治疗失去抢救机会。本组病例中，术前一侧瞳孔散大病死率为21.3%，两侧瞳孔散大病死率63.0%，其中两侧瞳孔散大超过1小时者病死率88.9%，充分说明及时诊治是提高颅脑伤病人疗效的重要环节。本组有3例车祸致伤头部，后枕部着地意识障碍3～4天的病人。入院前在当地医院CT检查，双额叶脑挫裂伤伴硬膜下小血肿，环池模糊，保守治疗3～4天以后，昏迷突然加深，一侧瞳孔散大，舌根后坠GCS 3～5分，急送我院。我院CT检查与当地医院的检测情况相似，但水肿明显。积极术前准备下行开颅血肿与坏死脑组织清除。术后有2例出现高热，呼吸缓慢8～10次/分，呼吸机应用1周左右，病人四肢肌张力持续增高，较长时间后转为上肢屈曲，醒觉昏迷。但治疗中2例出现消化道应激性溃疡，1例出现尿崩现象，最后均死于并发症。分析原因：对冲伤致双额叶挫裂伤病人，脑疝形成可类似于脑中心疝，单纯以瞳孔变化作为判断疝初期就较困难，瞳孔的改变往往不是初期，此组病人虽一侧瞳孔散大，但评分较低，GCS 3～5分，舌根后坠，术后较长时间呼吸缓慢，四肢肌张力持续增高的脑干损害表现，与下丘脑症状，中枢性高热，应激性溃疡和外伤性尿崩症，影响脑干功能的恢复。从以上资料分析此3例术前已损伤间脑并达脑干较低的延髓位置，也就是临床脑中心疝的第三期，失去了第一期(间脑期)的抢救机会[1]。因此双额叶损伤的病人，不能仅根据头颅CT的中线移位情况，还要结合头颅CT的血肿、脑室前角受压及环池、基底池闭塞情况，判断占位效应，尽早行手术清除血肿及坏死脑组织，以避免发生脑干功能衰竭，失去抢救机会。
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2.2 手术方式选择 我们对年龄较轻的脑疝早期硬膜外血肿和单纯硬膜下血肿的病人，施行开颅血肿清除，颞肌下减压，脑膜减压，保留顶部骨瓣的浮动骨瓣，达到既有效减压平稳渡过脑水肿高峰期，又保留骨瓣，减少二次手术。对于年龄较大的并有脑萎缩的病人，即使单纯硬膜外血肿，清除血肿后，往往脑组织塌陷较明显，而皮层血管搏动差，对这类病人，行脑膜减压缝合和去骨瓣减压是必要的。严重脑挫裂伤硬膜下血肿为主的继发性脑干损害病人，去骨瓣减压是必要的。
作者简介：周岩方(1964-)，男，浙江黄岩人，主治医师。
参考文献
[1] 王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.66.
收稿日期：1999-29-06
修回日期：2000-01-25, http://www.100md.com