车祸引起失血性休克致右眼前段缺血性视神经病
作者：易旭夫 邓振华 李元福
单位：易旭夫 邓振华:华西医科大学法医学系，610041；李元福:成都金牛公安分局，610081
关键词：
法律与医学杂志990219 王某，男，21岁。于1998年2月20日在成都郊区公路上骑摩托车时，与一面包车相撞，王伤后立即送至成都某医院就诊。查体：神志不清，BP 5～3kPa，脉搏130次/分，微弱，面色苍白，四肢湿冷，双瞳孔直径0.5cm，对光反射迟纯，头颅未见异常，颈软，右胸前青紫6cm×8cm，腹稍隆，右上腹腹肌紧张，右下肢青紫肿胀4cm×5cm，头部CT示颅内未见异常，胸部X光摄片示右胸腔积血，左肋骨5～9肋骨折，右下肢X光摄片示右胫、腓骨中段粉碎性骨折。立即给予输血、输液，行剖腹探查见腹腔积血1 000ml，肝破裂4cm×3cm，回肠破裂，给予肝、肠修补术，右胸腔引流术，右肋骨骨折外固定，次日行右胫腓骨内固定术。伤后3日伤员清醒，自述双眼视物不清，请眼科会诊见双眼视神经盘色淡、水肿，视乳头周围火焰状出血。后眼科多次检查见左眼视神经盘水肿及出血逐渐吸收，右眼变化不大。1998年10月2日法医检查：左眼视力1.2，右眼无光感，左眼内外眼正常，右眼角膜清亮，房水透明，晶体(-)，玻璃体(-)，视神经乳头明显萎缩，视神经周围出现木棉状斑。
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讨论 前段缺血性视神经病(Anterior ischemic optic neuropathy,AION)是出血性休克中少见之并发症，它的特点之一常常是双眼或单眼突然失明，此类失明是无痛性，视力丧失可能是完全或部分的，有时视力丧失是短暂、可恢复的，但有少数病人视力丧失不能恢复[1]。AION常由全身性疾病引起，例如慢性高血压病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、动脉粥样硬化病、血管炎及心脏疾病[2]，但是急性低血容量也是常见重要的原因之一。在损伤的病人中，由于头部外伤，或由于酗酒，或由于医源性镇静使病人意识不清时间较长，这种病发现较晚，而预防和治疗AION最有效方法是迅速纠正低血容量[3]。
尽管AION与大量出血有关，但有关损伤文献中报告很少，可能是正常人遭受大出血几乎不产生AION[4]，大多数报告遭受AION病人常患有慢性疾病、贫血或伴有出血性疾病，使病人很容易产生AION，病人年龄一般为40～60岁，且常伴有阵发性出血[2]，处于这种状态的病人，在急性大出血的情况下易发展成AION[5]。本例伤者没有系统性疾病或阵发性出血病史，引起视神经的损伤的原因可能为视神经视盘先天性发育不全使之遭受缺血性梗死比正常人易感性高[6]。
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多数病人在受伤数天清醒后突然视力丧失，眼科检查发现视盘苍白、水肿，乳头周围火焰状出血和木棉状斑点，后期发现视神经视盘萎缩[5]，损伤的病人没有直接对眼造成损伤而遭受视力丧失可能是外伤性窒息导致视网膜静脉压力突然增加[7]，或者大出血引起的低血容量致视神经头部梗死，推测由于大出血引起前毛细血管自动舒缩调节失调所致[8]。本例伤后大量出血伤后3天清醒后，诉双眼视物不清，检查双眼视神经盘水肿，周围火焰出血，后右眼发现视神经萎缩，周围巨大瘢痕形成，造成右眼视力全部丧失，虽然抢救了病人生命，但因没有及时纠正血容量及请眼科医生会诊，从而未能防止右眼AION发生。因此对于头面部未见损伤的大出血病人出现视力丧失，应尽早找眼科医生会诊及补充血容量，防止或减少AION的发生。
参考文献
1.Hollenhorst RW,Wagener HP.Loss of vision after distant hemorrhage.Am J Med Sci,1950,219:209～218.
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2.Boghen DR,Glaser JS.Ischemic optic neuropathy:the clinical profile and natural history.Brain,1975,98:689～708
3.Brown KH,Schauble JF,Miller NR.Anemia and hypotension as contributors to perioperative loss of vision.Anesthesology,1994，80:222～226
4.Chisholm IA.Optic neruopathy of recurrent blood loss.Br J Ophthalmol,1969,53:289～295
5.Johnson MW,Kincaid MC,Trobe JD.Bilateral retrobullar optic nerve infarctions after blood loss and by potemsion.Ophthalmohagy,1987,94:1577～1584
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6.Feit RH.Tomsak RL,Ellenberger C Jr.Structural factors in the pathogenesis of ischemic optic neuropathy.Am J Ophthalmol,1984,98:105～108
7.Baldwin GA,Macnab AJ,McCormick AQ.Visual loss following traumatic asphyxia in children.J Trauma,1988,28:557～552
8.Heyreh SS,Baines JAB.Occlusion of the posterior ciliary artery:effects on choroidal circulation.Br J Ophthalmol.1972,56:719～735
(收稿：1998-11-02), 百拇医药
单位：易旭夫 邓振华:华西医科大学法医学系，610041；李元福:成都金牛公安分局，610081
关键词：
法律与医学杂志990219 王某，男，21岁。于1998年2月20日在成都郊区公路上骑摩托车时，与一面包车相撞，王伤后立即送至成都某医院就诊。查体：神志不清，BP 5～3kPa，脉搏130次/分，微弱，面色苍白，四肢湿冷，双瞳孔直径0.5cm，对光反射迟纯，头颅未见异常，颈软，右胸前青紫6cm×8cm，腹稍隆，右上腹腹肌紧张，右下肢青紫肿胀4cm×5cm，头部CT示颅内未见异常，胸部X光摄片示右胸腔积血，左肋骨5～9肋骨折，右下肢X光摄片示右胫、腓骨中段粉碎性骨折。立即给予输血、输液，行剖腹探查见腹腔积血1 000ml，肝破裂4cm×3cm，回肠破裂，给予肝、肠修补术，右胸腔引流术，右肋骨骨折外固定，次日行右胫腓骨内固定术。伤后3日伤员清醒，自述双眼视物不清，请眼科会诊见双眼视神经盘色淡、水肿，视乳头周围火焰状出血。后眼科多次检查见左眼视神经盘水肿及出血逐渐吸收，右眼变化不大。1998年10月2日法医检查：左眼视力1.2，右眼无光感，左眼内外眼正常，右眼角膜清亮，房水透明，晶体(-)，玻璃体(-)，视神经乳头明显萎缩，视神经周围出现木棉状斑。
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讨论 前段缺血性视神经病(Anterior ischemic optic neuropathy,AION)是出血性休克中少见之并发症，它的特点之一常常是双眼或单眼突然失明，此类失明是无痛性，视力丧失可能是完全或部分的，有时视力丧失是短暂、可恢复的，但有少数病人视力丧失不能恢复[1]。AION常由全身性疾病引起，例如慢性高血压病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、动脉粥样硬化病、血管炎及心脏疾病[2]，但是急性低血容量也是常见重要的原因之一。在损伤的病人中，由于头部外伤，或由于酗酒，或由于医源性镇静使病人意识不清时间较长，这种病发现较晚，而预防和治疗AION最有效方法是迅速纠正低血容量[3]。
尽管AION与大量出血有关，但有关损伤文献中报告很少，可能是正常人遭受大出血几乎不产生AION[4]，大多数报告遭受AION病人常患有慢性疾病、贫血或伴有出血性疾病，使病人很容易产生AION，病人年龄一般为40～60岁，且常伴有阵发性出血[2]，处于这种状态的病人，在急性大出血的情况下易发展成AION[5]。本例伤者没有系统性疾病或阵发性出血病史，引起视神经的损伤的原因可能为视神经视盘先天性发育不全使之遭受缺血性梗死比正常人易感性高[6]。
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多数病人在受伤数天清醒后突然视力丧失，眼科检查发现视盘苍白、水肿，乳头周围火焰状出血和木棉状斑点，后期发现视神经视盘萎缩[5]，损伤的病人没有直接对眼造成损伤而遭受视力丧失可能是外伤性窒息导致视网膜静脉压力突然增加[7]，或者大出血引起的低血容量致视神经头部梗死，推测由于大出血引起前毛细血管自动舒缩调节失调所致[8]。本例伤后大量出血伤后3天清醒后，诉双眼视物不清，检查双眼视神经盘水肿，周围火焰出血，后右眼发现视神经萎缩，周围巨大瘢痕形成，造成右眼视力全部丧失，虽然抢救了病人生命，但因没有及时纠正血容量及请眼科医生会诊，从而未能防止右眼AION发生。因此对于头面部未见损伤的大出血病人出现视力丧失，应尽早找眼科医生会诊及补充血容量，防止或减少AION的发生。
参考文献
1.Hollenhorst RW,Wagener HP.Loss of vision after distant hemorrhage.Am J Med Sci,1950,219:209～218.
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2.Boghen DR,Glaser JS.Ischemic optic neuropathy:the clinical profile and natural history.Brain,1975,98:689～708
3.Brown KH,Schauble JF,Miller NR.Anemia and hypotension as contributors to perioperative loss of vision.Anesthesology,1994，80:222～226
4.Chisholm IA.Optic neruopathy of recurrent blood loss.Br J Ophthalmol,1969,53:289～295
5.Johnson MW,Kincaid MC,Trobe JD.Bilateral retrobullar optic nerve infarctions after blood loss and by potemsion.Ophthalmohagy,1987,94:1577～1584
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6.Feit RH.Tomsak RL,Ellenberger C Jr.Structural factors in the pathogenesis of ischemic optic neuropathy.Am J Ophthalmol,1984,98:105～108
7.Baldwin GA,Macnab AJ,McCormick AQ.Visual loss following traumatic asphyxia in children.J Trauma,1988,28:557～552
8.Heyreh SS,Baines JAB.Occlusion of the posterior ciliary artery:effects on choroidal circulation.Br J Ophthalmol.1972,56:719～735
(收稿：1998-11-02), 百拇医药