100例老年人医院内获得性肺炎临床分析
作者：陈国忠 徐辉文 张纯英
单位：湖北医科大学附属第一医院(武汉 430060)
关键词：交叉感染；肺炎；老年人
湖南医学990618 医院内获得性肺炎(NP)是指入院48 h后获得的呼吸系统感染，并排除入院时处于潜伏期的任何感染；院内感染中以其高发病率和高死亡率[1]而受到重视。作者分析本院100例老年NP，旨在了解其临床特征和病原学特点，以便指导临床选择有效抗菌药物。
1 临床资料
1.1 病例选择 根据院内获得性气管-肺感染试行诊断标准[2]，符合下列条件者为老年NP：①年龄>60岁。②入院48 h后发病。③胸片出现肺内炎性浸润阴影。④伴有下列1条以上：咳嗽、咳痰或咳痰性状改变；发热；肺部湿性罗音或肺实变征；血白细胞>10×109/L。
, 百拇医药
1.2 发病特点 ①基础疾病：本组100例中脑血管病42例，心脏病37例，恶性肿瘤16例，其它5例。②诱发因素：长期卧床达3个月以上者24例，气管切开或插管11例，有慢性支气管炎病史者34例，接受激素或化疗者31例，发病前半月内应用抗菌药物者57例。共计83例能查寻到上述诱因，其中53例有2种或2种以上诱因。③临床表现：100例病人中，体温37 ℃～38 ℃34例，>38 ℃ 27例，肺部音93例，咳嗽咳痰42例，胸痛26例，呼吸困难56例，外周血白细胞>10×109/L者38例。④病原学检查：本组老年人NP，同步作常规痰细菌培养和L型细菌培养。气管插管或气管切开者用无菌导管采集下呼吸道分泌物。常规细菌培养阳性45例，其中31例(68.9%)同时发现1种以上细菌。L型细菌培养阳性率34%，单纯L型细菌16例，同时伴L型细菌15例，异种细菌型伴L型3例。常规细菌培养和L型细菌培养以绿脓杆菌、克雷伯杆菌和金葡球菌最多见，见表1。上述三种细菌共计84株，其对常用抗生素的耐药情况见表2。⑤预后：本组老年人NP死亡49例，混合细菌感染的23例中19例死亡，明显高于单一细菌感染。
, 百拇医药
表1 各病原菌常规和L型培养菌株数分布(例，%) 病原菌种
常规培养
L型培养
病原菌种
常规培养
L型培养
绿脓杆菌
24(36.9)
17(50.0)
克雷伯杆菌
17(26.2)
9(26.5)
, 百拇医药
大肠杆菌
3(4.6)
1(2.9)
金葡球菌
11(16.9)
6(17.6)
肺炎球菌
2(3.1)
0(0)
产气杆菌
2(3.1)
0(0)
枸橼酸杆菌
, 百拇医药
4(6.2)
1(2.9)
阴沟杆菌
1(1.5)
0(0)
沙雷杆菌
1(1.5)
0(0)
表2 三种主要致病菌对抗生素的耐药情况(例，%) 抗生素
绿脓杆菌
克雷伯杆菌
葡萄球菌
, 百拇医药
头孢他啶
13/24 (54.2)
7/15 (46.7)
4/10 (40.0)
头孢哌酮
8/22 (36.4)
4/11 (36.4)
3/7 (42.9)
头孢三素
6/14 (42.9)
5/11 (45.5)
6/9 (66.7)
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头孢噻肟
8/21 (38.0)
3/14 (21.4)
5/8 (62.5)
头孢美唑
11/14 (78.6)
4/16 (25.0)
4/7 (57.1)
头孢唑啉
5/7 (71.4)
5/9 (55.6)
3/10 (30.0)
, 百拇医药
头孢拉定
11/12 (91.7)
8/11 (72.7)
2/11 (18.2)
氨苄青霉素
9/9 (100.0)
3/5 (60.0)
4/6 (66.7)
羧氨苄青霉素
5/15 (33.3)
4/11 (36.4)
2/3 (66.7)
, 百拇医药
丁胺卡那霉素
3/11 (27.3)
2/8 (25.0)
6/9 (66.7)
环丙沙星
4/22 (18.2)
3/8 (37.5)
2/10 (20.0)
氧氟沙星
3/13 (23.1)
4/14 (28.6)
3/9 (33.3)
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2 讨论
2.1 病因与诱因 老年人由于对各种微生物的抵抗力减退，从而对病原体的易感性明显增加。因病住院的老年人在各种诱因作用下更容易诱发NP。本组100例老年人NP中，有83例能查寻到明显诱因。一半以上病例同时有2种或2种以上诱因。常见的诱因是脑血管疾病，心脏病，慢性支气管肺疾病和接受激素与化疗。
老年人NP感染的细菌来源于医院，与院外感染明显不同，Acourt认为NP的致病菌主要与口咽部寄居菌有关。正常人口咽部以革兰阳性球菌为主。住院病人咽部则以革兰阴性(G-)需氧菌为主，原发病愈重，G-杆菌寄居率愈高[4]。老年NP的易感者，因气道粘液—纤毛系统功能低下，免疫应答功能减损，咽部寄居菌吸入后不能被清除，从而招致肺内感染。本组老年人NP以G-的绿脓杆菌和克雷伯杆菌为主。由于同时加作L型细菌培养，使常规细菌培养的阳性率由45%提高到61%。单纯L型细菌培养的阳性率达34%。因此怀疑老年NP者应同时反复作常规和L型细菌培养，能明显提高病原学诊断水平。L型细菌形成的机制尚不完全清楚，可能与反复应用抗生素，致细菌变异，细胞壁缺失有关。
, 百拇医药
2.2 临床表现 老年人NP临床表现极不典型，部分病例缺乏呼吸系症状，临床医师有时难以及时识别[3]。全身性炎症反应如发热、血象升高等又常被原发病掩盖或因激素治疗减轻。但是，呼吸困难作为老年NP的主要表现不能忽视。本组100例老年NP中，65例有呼吸困难，其中11例除呼吸困难外，无肺炎的其他症状。因此对老年NP的易感者遇下列情况应及时摄胸片，尽早明确病原学诊断：①不明原因或原发病不好解释的发热；②原发病不能解释的呼吸困难或痰量短期内明显增加；③肺部
音增多或新出现音；④长期卧床近期出现排痰困难或人工气管者气道内分泌物增加。
2.3 治疗 老年人NP治疗的关键是及时选用敏感抗菌药物。本组NP病原学及药敏试验提示临床常用的第三代头孢菌素不宜用于老年NP。L型细菌形成后，由于缺乏头孢菌素作用的靶位，更加说明老年人NP对头孢菌素不敏感。氟喹诺酮类药物对老年人NP致病菌的敏感性尚好。临床实践也提示氟喹诺酮药物治疗老年NP的效果优于第三代头孢菌素，其作用的靶位点是细胞内的核糖核酸[5]。因此，环丙沙星第三代喹诺酮药物对老年NP的常见致病菌(包括L型细菌)均具有较好抗菌效果，可作为老年人NP经验治疗的首选药物。当然，老年人NP选择抗生素时应根据病原体种类、药敏试验、原发病及机体功能状况综合考虑。
, 百拇医药
除抗感染外，老年人NP还应采取针对原发病、营养不良、酸碱平衡等多种病理状态的综合治疗。尤其应注意病人各自的特点制定高度个体化的治疗方案。
参考文献
1 Rello J,Quintana E,Ausina V,et al.Incidence,etiology,and outcome of nosocominal pneumonia in mechanically ventilated patients.Chest,1991,100(2):439
2 中华医学会呼吸系病学会.医院内获得性支气管—肺感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372
3 Fagon JY.Chastre J,Hance AJ,et al.Evaluation of clinical judgement in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients.Chest,1993,103(2):547
4 Acourt C,Garrard CS.Nosocomial pneumonia in the intensive care unit:mechanisms and significance.Thorax,1992,47(6):465
5 戴自英.实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社，1991.12
(19980722 收稿), 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第一医院(武汉 430060)
关键词：交叉感染；肺炎；老年人
湖南医学990618 医院内获得性肺炎(NP)是指入院48 h后获得的呼吸系统感染，并排除入院时处于潜伏期的任何感染；院内感染中以其高发病率和高死亡率[1]而受到重视。作者分析本院100例老年NP，旨在了解其临床特征和病原学特点，以便指导临床选择有效抗菌药物。
1 临床资料
1.1 病例选择 根据院内获得性气管-肺感染试行诊断标准[2]，符合下列条件者为老年NP：①年龄>60岁。②入院48 h后发病。③胸片出现肺内炎性浸润阴影。④伴有下列1条以上：咳嗽、咳痰或咳痰性状改变；发热；肺部湿性罗音或肺实变征；血白细胞>10×109/L。
, 百拇医药
1.2 发病特点 ①基础疾病：本组100例中脑血管病42例，心脏病37例，恶性肿瘤16例，其它5例。②诱发因素：长期卧床达3个月以上者24例，气管切开或插管11例，有慢性支气管炎病史者34例，接受激素或化疗者31例，发病前半月内应用抗菌药物者57例。共计83例能查寻到上述诱因，其中53例有2种或2种以上诱因。③临床表现：100例病人中，体温37 ℃～38 ℃34例，>38 ℃ 27例，肺部音93例，咳嗽咳痰42例，胸痛26例，呼吸困难56例，外周血白细胞>10×109/L者38例。④病原学检查：本组老年人NP，同步作常规痰细菌培养和L型细菌培养。气管插管或气管切开者用无菌导管采集下呼吸道分泌物。常规细菌培养阳性45例，其中31例(68.9%)同时发现1种以上细菌。L型细菌培养阳性率34%，单纯L型细菌16例，同时伴L型细菌15例，异种细菌型伴L型3例。常规细菌培养和L型细菌培养以绿脓杆菌、克雷伯杆菌和金葡球菌最多见，见表1。上述三种细菌共计84株，其对常用抗生素的耐药情况见表2。⑤预后：本组老年人NP死亡49例，混合细菌感染的23例中19例死亡，明显高于单一细菌感染。
, 百拇医药
表1 各病原菌常规和L型培养菌株数分布(例，%) 病原菌种
常规培养
L型培养
病原菌种
常规培养
L型培养
绿脓杆菌
24(36.9)
17(50.0)
克雷伯杆菌
17(26.2)
9(26.5)
, 百拇医药
大肠杆菌
3(4.6)
1(2.9)
金葡球菌
11(16.9)
6(17.6)
肺炎球菌
2(3.1)
0(0)
产气杆菌
2(3.1)
0(0)
枸橼酸杆菌
, 百拇医药
4(6.2)
1(2.9)
阴沟杆菌
1(1.5)
0(0)
沙雷杆菌
1(1.5)
0(0)
表2 三种主要致病菌对抗生素的耐药情况(例，%) 抗生素
绿脓杆菌
克雷伯杆菌
葡萄球菌
, 百拇医药
头孢他啶
13/24 (54.2)
7/15 (46.7)
4/10 (40.0)
头孢哌酮
8/22 (36.4)
4/11 (36.4)
3/7 (42.9)
头孢三素
6/14 (42.9)
5/11 (45.5)
6/9 (66.7)
, http://www.100md.com
头孢噻肟
8/21 (38.0)
3/14 (21.4)
5/8 (62.5)
头孢美唑
11/14 (78.6)
4/16 (25.0)
4/7 (57.1)
头孢唑啉
5/7 (71.4)
5/9 (55.6)
3/10 (30.0)
, 百拇医药
头孢拉定
11/12 (91.7)
8/11 (72.7)
2/11 (18.2)
氨苄青霉素
9/9 (100.0)
3/5 (60.0)
4/6 (66.7)
羧氨苄青霉素
5/15 (33.3)
4/11 (36.4)
2/3 (66.7)
, 百拇医药
丁胺卡那霉素
3/11 (27.3)
2/8 (25.0)
6/9 (66.7)
环丙沙星
4/22 (18.2)
3/8 (37.5)
2/10 (20.0)
氧氟沙星
3/13 (23.1)
4/14 (28.6)
3/9 (33.3)
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 病因与诱因 老年人由于对各种微生物的抵抗力减退，从而对病原体的易感性明显增加。因病住院的老年人在各种诱因作用下更容易诱发NP。本组100例老年人NP中，有83例能查寻到明显诱因。一半以上病例同时有2种或2种以上诱因。常见的诱因是脑血管疾病，心脏病，慢性支气管肺疾病和接受激素与化疗。
老年人NP感染的细菌来源于医院，与院外感染明显不同，Acourt认为NP的致病菌主要与口咽部寄居菌有关。正常人口咽部以革兰阳性球菌为主。住院病人咽部则以革兰阴性(G-)需氧菌为主，原发病愈重，G-杆菌寄居率愈高[4]。老年NP的易感者，因气道粘液—纤毛系统功能低下，免疫应答功能减损，咽部寄居菌吸入后不能被清除，从而招致肺内感染。本组老年人NP以G-的绿脓杆菌和克雷伯杆菌为主。由于同时加作L型细菌培养，使常规细菌培养的阳性率由45%提高到61%。单纯L型细菌培养的阳性率达34%。因此怀疑老年NP者应同时反复作常规和L型细菌培养，能明显提高病原学诊断水平。L型细菌形成的机制尚不完全清楚，可能与反复应用抗生素，致细菌变异，细胞壁缺失有关。
, 百拇医药
2.2 临床表现 老年人NP临床表现极不典型，部分病例缺乏呼吸系症状，临床医师有时难以及时识别[3]。全身性炎症反应如发热、血象升高等又常被原发病掩盖或因激素治疗减轻。但是，呼吸困难作为老年NP的主要表现不能忽视。本组100例老年NP中，65例有呼吸困难，其中11例除呼吸困难外，无肺炎的其他症状。因此对老年NP的易感者遇下列情况应及时摄胸片，尽早明确病原学诊断：①不明原因或原发病不好解释的发热；②原发病不能解释的呼吸困难或痰量短期内明显增加；③肺部
音增多或新出现音；④长期卧床近期出现排痰困难或人工气管者气道内分泌物增加。2.3 治疗 老年人NP治疗的关键是及时选用敏感抗菌药物。本组NP病原学及药敏试验提示临床常用的第三代头孢菌素不宜用于老年NP。L型细菌形成后，由于缺乏头孢菌素作用的靶位，更加说明老年人NP对头孢菌素不敏感。氟喹诺酮类药物对老年人NP致病菌的敏感性尚好。临床实践也提示氟喹诺酮药物治疗老年NP的效果优于第三代头孢菌素，其作用的靶位点是细胞内的核糖核酸[5]。因此，环丙沙星第三代喹诺酮药物对老年NP的常见致病菌(包括L型细菌)均具有较好抗菌效果，可作为老年人NP经验治疗的首选药物。当然，老年人NP选择抗生素时应根据病原体种类、药敏试验、原发病及机体功能状况综合考虑。
, 百拇医药
除抗感染外，老年人NP还应采取针对原发病、营养不良、酸碱平衡等多种病理状态的综合治疗。尤其应注意病人各自的特点制定高度个体化的治疗方案。
参考文献
1 Rello J,Quintana E,Ausina V,et al.Incidence,etiology,and outcome of nosocominal pneumonia in mechanically ventilated patients.Chest,1991,100(2):439
2 中华医学会呼吸系病学会.医院内获得性支气管—肺感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372
3 Fagon JY.Chastre J,Hance AJ,et al.Evaluation of clinical judgement in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients.Chest,1993,103(2):547
4 Acourt C,Garrard CS.Nosocomial pneumonia in the intensive care unit:mechanisms and significance.Thorax,1992,47(6):465
5 戴自英.实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社，1991.12
(19980722 收稿), 百拇医药