不需房间隔穿刺行经皮球囊二尖瓣成形术36例
作者：陈铭伍 陈蒙华 吴文森 周华富 张炳东 杨柳山 龙驹 岑晓华
单位：陈铭伍 陈蒙华 吴文森 周华富 张炳东 杨柳山 龙驹 岑晓华 广西贵港胸心血管专科医院 贵港 537100
关键词：
广西医科大学学报990345
经皮球囊二尖瓣成形术(Percutanoeous Balloon Mitral Valvuloplasty，PBMV)目前是治疗风湿性心脏病——二尖瓣狭窄的首选方法[1]。房间隔穿刺是PBMV的危险步骤。我院1996年5月至1997年10月对36例风湿性心脏病——二尖瓣狭窄病人行PBMV术时采用多角度、多部位、缓慢滑行穿刺针鞘管的方法，使鞘管自动进入左房而避免穿刺房间隔，取得了很好的效果，现报道如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料：本组患者均符合下列条件：①单纯的二尖瓣狭窄或伴轻度关闭不全或合并轻度主动脉瓣病变；②无左房血栓证据；③左室不大；④无明显的风湿活动。36例患者中男12例，女24例，年龄19～64岁，平均(36.85±11.2)岁。病程1～19年，平均(12.7±4.6)年。单纯二尖瓣狭窄18例，伴二尖瓣轻度关闭不全12例，伴轻微主动脉瓣病变6例。
1.2 手术方法：常规经皮穿刺右侧股静脉，借助X线将引导钢丝送上腔静脉，沿钢丝送入房间隔穿针鞘管至右房，退出引导钢丝。经穿刺针鞘管采右房血2 ml作对照(暗红色)，送房间隔穿刺针入鞘管内，保持穿刺针尖端距鞘管前端1 cm，以左房影的中下1/3与脊柱的中右1/3的交界点为中心，在其周围自上而下、多角度(4～6点)、多部位缓慢滑行穿刺针鞘管。即穿刺针及鞘管往下滑行1 cm后暂停，接着以相同角度往上推进0.5 cm，如此反复不断。当穿刺针及鞘管往上推进遇到阻力时不要使用暴力，稍微改变穿刺针及鞘管的角度后往往会有一种“突破感”，此时打开穿刺针末端开关，可见鲜红色左房血缓缓流出，与右房暗红色血样比较明显不同。固定房间隔穿刺针，缓慢旋转推进刺针鞘管2～3 cm，退出穿刺针，沿鞘管送入左房钢丝，然后按常规方法行PBMV。
, 百拇医药
2 结果
全部病例均未行房间隔穿刺而鞘管自动滑入左房，在操作过程中，有少部分病人出现窦性心动心缓、恶心，偶有呕吐、血压下降，经静脉注射Atropine 0.5～1mg后很快恢复，大部分病人在球囊进左室时出现频发室早、短阵室速，停止操作后很快消失。所有病人术后心尖部舒张期杂音均明显减轻或消失。原有的收缩期杂音无明显增强，未出现心包填塞、栓塞及其他并发症。
3 讨论
房间隔穿刺是PBMV难点，也是危险的操作步骤，大部分心包填塞都是与房间隔穿刺不当有关[2]，而心包填塞又是PBMV中最常见和最危险的并发症之一。因此，避免或减少房间隔穿刺将有助于降低心包填塞的并发症。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，出生后多已闭合，但有38%的正常人出生后在卵圆窝底上方留有一潜在性解剖通道[3]。当穿刺针在卵圆窝内滑动时极有可能通过这一潜在通道进入左房。而且卵圆窝的上缘、前缘隆起明显、下缘常缺如，在穿刺针鞘管自上往下滑动进入卵圆窝时常有落空感；而鞘管自下而上推送时，抵住卵圆窝的上缘常有阻碍感；顶到卵圆窝底则有突破感而进入左房。因为卵圆窝底是房间隔最薄弱的地方，轻微的张力就有可能捅破，而心脏其他部位往往不受影响。
, 百拇医药
房间隔穿刺的理想部位是卵圆窝底部。确定是否穿刺除了观察鞘管前端位置外，术者往往根据手感，即鞘管前端位置适当，给予一定张力鞘管也不滑动即认为是在卵圆窝内而穿刺，我们体会，此时穿刺针鞘管多不在卵圆窝底部，而是在其边缘或冠状窦口，贸然穿刺有可能穿入主动脉冠状窦或卵圆窝上缘的房间隔肌部，甚至穿破右房壁。心包填塞往往发生在房间隔穿刺2次或2次以上的病人。穿破心房壁时病人多无症状或有瞬间胸痛而被忽视，但肝素化后血液可以从穿破口流到心包腔引起心包填塞。因此，我们认为当鞘管自下往上遇到阻力时不要急于行房间隔穿刺，应稍微改变鞘管角度，或略微移动一下鞘管位置，此时鞘管往往会向左上方滑动并有突破感而进入左房。本组病例有半数以上是通过这种方式进入左房的，其余的病例则是很顺利地通过未闭的卵圆孔进入左房。陶新智等[4]也有类似的报道。提示在行PBMV时大部分病人不需行房间隔穿刺，避免或减少房间隔穿刺有助于减少心包填塞的发生率。
参考文献
1 陈传荣，陈纪言，周颖玲，等.经皮Inoue气囊二尖瓣成形术5年以上疗效评价.中国介入心脏病学杂志，1997，5(4)：164
2 马业新，余枢.二尖瓣球囊扩张术的并发症及其处理.中国介入心脏病学杂志，1995，3(2)：55～56
3 于彦铮，左焕琛编著.心脏冠状动脉解剖.上海：上海科学技术出版社，1997.1～2
4 陶新智，赵定菁，朱树雄，等.经皮球囊导管二尖瓣分离术的并发症及处理.中国介入心脏病学杂志，1995，3(3)：109
收稿日期：1999-01-08, 百拇医药
单位：陈铭伍 陈蒙华 吴文森 周华富 张炳东 杨柳山 龙驹 岑晓华 广西贵港胸心血管专科医院 贵港 537100
关键词：
广西医科大学学报990345
经皮球囊二尖瓣成形术(Percutanoeous Balloon Mitral Valvuloplasty，PBMV)目前是治疗风湿性心脏病——二尖瓣狭窄的首选方法[1]。房间隔穿刺是PBMV的危险步骤。我院1996年5月至1997年10月对36例风湿性心脏病——二尖瓣狭窄病人行PBMV术时采用多角度、多部位、缓慢滑行穿刺针鞘管的方法，使鞘管自动进入左房而避免穿刺房间隔，取得了很好的效果，现报道如下。
1 资料和方法
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1.1 临床资料：本组患者均符合下列条件：①单纯的二尖瓣狭窄或伴轻度关闭不全或合并轻度主动脉瓣病变；②无左房血栓证据；③左室不大；④无明显的风湿活动。36例患者中男12例，女24例，年龄19～64岁，平均(36.85±11.2)岁。病程1～19年，平均(12.7±4.6)年。单纯二尖瓣狭窄18例，伴二尖瓣轻度关闭不全12例，伴轻微主动脉瓣病变6例。
1.2 手术方法：常规经皮穿刺右侧股静脉，借助X线将引导钢丝送上腔静脉，沿钢丝送入房间隔穿针鞘管至右房，退出引导钢丝。经穿刺针鞘管采右房血2 ml作对照(暗红色)，送房间隔穿刺针入鞘管内，保持穿刺针尖端距鞘管前端1 cm，以左房影的中下1/3与脊柱的中右1/3的交界点为中心，在其周围自上而下、多角度(4～6点)、多部位缓慢滑行穿刺针鞘管。即穿刺针及鞘管往下滑行1 cm后暂停，接着以相同角度往上推进0.5 cm，如此反复不断。当穿刺针及鞘管往上推进遇到阻力时不要使用暴力，稍微改变穿刺针及鞘管的角度后往往会有一种“突破感”，此时打开穿刺针末端开关，可见鲜红色左房血缓缓流出，与右房暗红色血样比较明显不同。固定房间隔穿刺针，缓慢旋转推进刺针鞘管2～3 cm，退出穿刺针，沿鞘管送入左房钢丝，然后按常规方法行PBMV。
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2 结果
全部病例均未行房间隔穿刺而鞘管自动滑入左房，在操作过程中，有少部分病人出现窦性心动心缓、恶心，偶有呕吐、血压下降，经静脉注射Atropine 0.5～1mg后很快恢复，大部分病人在球囊进左室时出现频发室早、短阵室速，停止操作后很快消失。所有病人术后心尖部舒张期杂音均明显减轻或消失。原有的收缩期杂音无明显增强，未出现心包填塞、栓塞及其他并发症。
3 讨论
房间隔穿刺是PBMV难点，也是危险的操作步骤，大部分心包填塞都是与房间隔穿刺不当有关[2]，而心包填塞又是PBMV中最常见和最危险的并发症之一。因此，避免或减少房间隔穿刺将有助于降低心包填塞的并发症。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，出生后多已闭合，但有38%的正常人出生后在卵圆窝底上方留有一潜在性解剖通道[3]。当穿刺针在卵圆窝内滑动时极有可能通过这一潜在通道进入左房。而且卵圆窝的上缘、前缘隆起明显、下缘常缺如，在穿刺针鞘管自上往下滑动进入卵圆窝时常有落空感；而鞘管自下而上推送时，抵住卵圆窝的上缘常有阻碍感；顶到卵圆窝底则有突破感而进入左房。因为卵圆窝底是房间隔最薄弱的地方，轻微的张力就有可能捅破，而心脏其他部位往往不受影响。
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房间隔穿刺的理想部位是卵圆窝底部。确定是否穿刺除了观察鞘管前端位置外，术者往往根据手感，即鞘管前端位置适当，给予一定张力鞘管也不滑动即认为是在卵圆窝内而穿刺，我们体会，此时穿刺针鞘管多不在卵圆窝底部，而是在其边缘或冠状窦口，贸然穿刺有可能穿入主动脉冠状窦或卵圆窝上缘的房间隔肌部，甚至穿破右房壁。心包填塞往往发生在房间隔穿刺2次或2次以上的病人。穿破心房壁时病人多无症状或有瞬间胸痛而被忽视，但肝素化后血液可以从穿破口流到心包腔引起心包填塞。因此，我们认为当鞘管自下往上遇到阻力时不要急于行房间隔穿刺，应稍微改变鞘管角度，或略微移动一下鞘管位置，此时鞘管往往会向左上方滑动并有突破感而进入左房。本组病例有半数以上是通过这种方式进入左房的，其余的病例则是很顺利地通过未闭的卵圆孔进入左房。陶新智等[4]也有类似的报道。提示在行PBMV时大部分病人不需行房间隔穿刺，避免或减少房间隔穿刺有助于减少心包填塞的发生率。
参考文献
1 陈传荣，陈纪言，周颖玲，等.经皮Inoue气囊二尖瓣成形术5年以上疗效评价.中国介入心脏病学杂志，1997，5(4)：164
2 马业新，余枢.二尖瓣球囊扩张术的并发症及其处理.中国介入心脏病学杂志，1995，3(2)：55～56
3 于彦铮，左焕琛编著.心脏冠状动脉解剖.上海：上海科学技术出版社，1997.1～2
4 陶新智，赵定菁，朱树雄，等.经皮球囊导管二尖瓣分离术的并发症及处理.中国介入心脏病学杂志，1995，3(3)：109
收稿日期：1999-01-08, 百拇医药