电视胸腔镜术在治疗创伤性血胸中的应用
作者：翁毅敏 谷力加 张耀频 冯卫能 刘文梅
单位：中山医科大学附属第三医院外科(510630)
关键词：电视；胸腔镜检查；血胸；治疗；胸部损伤；治疗
实用医学杂志991011 摘 要 目的：探讨电视胸腔镜术在治疗创伤 性血胸中的应用价值。方法：应用电视胸腔镜术治疗创伤性血胸患者15例。结果：除1例配 合胸部小切口操作外均获得成功，拔除胸腔引流管平均时间为56小时，引流量平均为300 ml ，胸片显示肺膨胀良好。结论：电视胸腔镜术可作为治疗部分创伤性血胸的理想手段。
创伤性血胸是胸部创伤常见的并发症，以往外科诊治方法主要有胸穿术、胸腔闭式引流术或剖胸探查术。近几年发展起来的微创的电视胸腔镜术(VATS)已成为诊治创伤性血胸的重要手段。我院自1995年1月～1998年12月应用电视胸腔镜术诊治创伤性血胸15例，取得满意的效果。现介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄13～72岁，平均37岁；开放性胸外伤8例，闭合性胸外伤7例；血胸发生于左侧9例，右侧6例；合并肋骨骨折13例，气胸8例，肺挫伤8例，锁骨骨折、四肢骨折等4例；出血量300～1300 ml，平均780 ml；不同程度休克10例。
1.2 手术方法 (1)麻醉：双腔气管插管静脉复合麻醉。(2)设备：采用美国Stryker三晶片电视胸腔镜系统及配套设备。(3)体位：健侧卧位。(4)手术要点：一般取患侧腋前线第三肋间隙切口长3cm为主要操作孔；腋后线到肩胛下角线第6或第7肋间隙切口长2cm为辅助操作孔；腋中线第6或第7肋间隙切口长1.5 cm为置镜孔。入胸后迅速吸除胸内积血和血块，找到出血部位，利用直线形切割缝合器切割缝合、修补裂伤的肺，钛夹钳夹或电凝出血的血管，或直接缝合等方法达到止血目的。术后放置胸腔引流管引流。
1.3 结果 除1例因肺血管损伤大出血配合胸部小切口(长10 cm)手术外，其余14例均在电视胸腔镜辅助下完成手术，无一例死亡，无术后并发症，拔胸腔引流管平均时间为56小时，平均引流量为300 ml，术后随访3个月到半年，胸片显示肺膨胀良好，无明显胸膜增厚。
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2 讨论
创伤性血胸是胸部创伤中常见的并发症，当出现进行性血胸时常危及患者的生命。出血原因主要有：肺组织挫裂伤出血，肋间或胸廓内血管破裂出血，心脏或大血管破裂出血等。临床表现常有胸痛、呼吸困难、咯血痰。当出血量大于800 ml时，出现休克的症状和胸腔积液的表现。创伤性血胸患者外科诊治的方法以往常采用胸穿术，胸腔闭式引流术，对进行性血胸患者则行剖胸探查术。胸穿术或胸腔闭式引流术的缺点主要有：引流不彻底，形成凝固性血胸，造成血块机化，致肺膨胀不全或胸腔感染[1]，而且经观察后发现为进行性血胸再行剖胸探查，常增加出血量和输血量，有时加重休克的程度，甚至延误抢救的时机，故近年来有学者主张早期剖胸探查[2，3]，以减少因进行性出血中转剖胸探查的被动局面，减少胸内血块机化和胸腔感染的机会等。但剖胸探查术也存在相当多的缺点：(1)手术创伤大，需广泛切断胸壁肌群，更加破坏胸壁的稳定性，尤其是多发肋骨骨折；(2)术后疼痛剧烈，并发症多，恢复慢；(3)手术创面出血多，增加输血量和医疗费用；(4)手术对呼吸循环系统功能影响大。近几年来，电视胸腔镜术作为一种全新的微创技术已广泛应用于肺部、食道、心血管等疾病的治疗，积累了丰富的临床经验，已证实为一种安全、有效的胸、心外科手术技术[4]，具有手术创伤小，心、肺功能影响小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，手术止血满意，术后引流量少等优点，易被患者所接受，并且可及时明确诊断和对病情做出判断。我们将电视胸腔镜技术应用于创伤性血胸的治疗，取得满意的效果。在本组病例中，采用电视胸腔镜术治疗的患者，多为出血量在中等或以上者(大于500 ml)，并合并肋骨骨折、气胸或胸内异物残留等。其中2例为胸部创伤后予闭式引流术，术后因引流不畅致凝固性血胸，应用电视胸腔镜行纤维素和凝血块清除术，1例为胸部枪伤后胸内弹珠残留合并血气胸在电视胸腔镜下行异物取除、肺裂伤修补术。本组病例中除1例因肺血管损伤大出血需配合胸部小切口手术外，均获得成功，及时有效地清除了胸内积血和血块，控制出血，效果满意。我们体会，电视胸腔镜术既可使创伤性血胸得到及时的诊断和治疗、减少了出血量、输血量和胸腔感染的机会，又可同时处理肺挫裂伤或胸内异物等，避免了胸腔闭式引流或剖胸探查术的缺点，特别对多发肋骨骨折有较大的优越性[3]。存在的问题主要有：(1)麻醉需采用双腔气管插管，技术要求较高；(2)电视胸腔镜配套器械需事先做好消毒准备，对特别急、重患者不宜使用；(3)手术中如遇到大血管或心脏出血常因操作困难需配合胸部小切口或中转剖胸手术，故对疑有心脏或大血管损伤出血者慎用。我们认为，只要选择合适的病例，电视胸腔镜术可作为治疗创伤性血胸的理想手段。
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3 参考文献
1 Helling TS,Gyles NR,Eisenstein CL,et al. Complications following bl unt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thora costomy. J Trauma,1989,29:1367.
2 王永亮，蔡 澄，周 斌，等. 外伤性血胸及血气胸76例临床分析. 陕西医学杂志，1997，26(2)：76～77.
3 谷力加，麦惠成，江 沛，等.胸腔镜术治疗血胸11例报告.新医学，1998，29(1)：4～5.
4 张继军，高声甫，程晓斌，等. 电视胸腔镜在急性胸部创伤中的应用.中华创伤杂志，1997，13(5)：288～290., 百拇医药
单位：中山医科大学附属第三医院外科(510630)
关键词：电视；胸腔镜检查；血胸；治疗；胸部损伤；治疗
实用医学杂志991011 摘 要 目的：探讨电视胸腔镜术在治疗创伤 性血胸中的应用价值。方法：应用电视胸腔镜术治疗创伤性血胸患者15例。结果：除1例配 合胸部小切口操作外均获得成功，拔除胸腔引流管平均时间为56小时，引流量平均为300 ml ，胸片显示肺膨胀良好。结论：电视胸腔镜术可作为治疗部分创伤性血胸的理想手段。
创伤性血胸是胸部创伤常见的并发症，以往外科诊治方法主要有胸穿术、胸腔闭式引流术或剖胸探查术。近几年发展起来的微创的电视胸腔镜术(VATS)已成为诊治创伤性血胸的重要手段。我院自1995年1月～1998年12月应用电视胸腔镜术诊治创伤性血胸15例，取得满意的效果。现介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄13～72岁，平均37岁；开放性胸外伤8例，闭合性胸外伤7例；血胸发生于左侧9例，右侧6例；合并肋骨骨折13例，气胸8例，肺挫伤8例，锁骨骨折、四肢骨折等4例；出血量300～1300 ml，平均780 ml；不同程度休克10例。
1.2 手术方法 (1)麻醉：双腔气管插管静脉复合麻醉。(2)设备：采用美国Stryker三晶片电视胸腔镜系统及配套设备。(3)体位：健侧卧位。(4)手术要点：一般取患侧腋前线第三肋间隙切口长3cm为主要操作孔；腋后线到肩胛下角线第6或第7肋间隙切口长2cm为辅助操作孔；腋中线第6或第7肋间隙切口长1.5 cm为置镜孔。入胸后迅速吸除胸内积血和血块，找到出血部位，利用直线形切割缝合器切割缝合、修补裂伤的肺，钛夹钳夹或电凝出血的血管，或直接缝合等方法达到止血目的。术后放置胸腔引流管引流。
1.3 结果 除1例因肺血管损伤大出血配合胸部小切口(长10 cm)手术外，其余14例均在电视胸腔镜辅助下完成手术，无一例死亡，无术后并发症，拔胸腔引流管平均时间为56小时，平均引流量为300 ml，术后随访3个月到半年，胸片显示肺膨胀良好，无明显胸膜增厚。
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2 讨论
创伤性血胸是胸部创伤中常见的并发症，当出现进行性血胸时常危及患者的生命。出血原因主要有：肺组织挫裂伤出血，肋间或胸廓内血管破裂出血，心脏或大血管破裂出血等。临床表现常有胸痛、呼吸困难、咯血痰。当出血量大于800 ml时，出现休克的症状和胸腔积液的表现。创伤性血胸患者外科诊治的方法以往常采用胸穿术，胸腔闭式引流术，对进行性血胸患者则行剖胸探查术。胸穿术或胸腔闭式引流术的缺点主要有：引流不彻底，形成凝固性血胸，造成血块机化，致肺膨胀不全或胸腔感染[1]，而且经观察后发现为进行性血胸再行剖胸探查，常增加出血量和输血量，有时加重休克的程度，甚至延误抢救的时机，故近年来有学者主张早期剖胸探查[2，3]，以减少因进行性出血中转剖胸探查的被动局面，减少胸内血块机化和胸腔感染的机会等。但剖胸探查术也存在相当多的缺点：(1)手术创伤大，需广泛切断胸壁肌群，更加破坏胸壁的稳定性，尤其是多发肋骨骨折；(2)术后疼痛剧烈，并发症多，恢复慢；(3)手术创面出血多，增加输血量和医疗费用；(4)手术对呼吸循环系统功能影响大。近几年来，电视胸腔镜术作为一种全新的微创技术已广泛应用于肺部、食道、心血管等疾病的治疗，积累了丰富的临床经验，已证实为一种安全、有效的胸、心外科手术技术[4]，具有手术创伤小，心、肺功能影响小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，手术止血满意，术后引流量少等优点，易被患者所接受，并且可及时明确诊断和对病情做出判断。我们将电视胸腔镜技术应用于创伤性血胸的治疗，取得满意的效果。在本组病例中，采用电视胸腔镜术治疗的患者，多为出血量在中等或以上者(大于500 ml)，并合并肋骨骨折、气胸或胸内异物残留等。其中2例为胸部创伤后予闭式引流术，术后因引流不畅致凝固性血胸，应用电视胸腔镜行纤维素和凝血块清除术，1例为胸部枪伤后胸内弹珠残留合并血气胸在电视胸腔镜下行异物取除、肺裂伤修补术。本组病例中除1例因肺血管损伤大出血需配合胸部小切口手术外，均获得成功，及时有效地清除了胸内积血和血块，控制出血，效果满意。我们体会，电视胸腔镜术既可使创伤性血胸得到及时的诊断和治疗、减少了出血量、输血量和胸腔感染的机会，又可同时处理肺挫裂伤或胸内异物等，避免了胸腔闭式引流或剖胸探查术的缺点，特别对多发肋骨骨折有较大的优越性[3]。存在的问题主要有：(1)麻醉需采用双腔气管插管，技术要求较高；(2)电视胸腔镜配套器械需事先做好消毒准备，对特别急、重患者不宜使用；(3)手术中如遇到大血管或心脏出血常因操作困难需配合胸部小切口或中转剖胸手术，故对疑有心脏或大血管损伤出血者慎用。我们认为，只要选择合适的病例，电视胸腔镜术可作为治疗创伤性血胸的理想手段。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 Helling TS,Gyles NR,Eisenstein CL,et al. Complications following bl unt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thora costomy. J Trauma,1989,29:1367.
2 王永亮，蔡 澄，周 斌，等. 外伤性血胸及血气胸76例临床分析. 陕西医学杂志，1997，26(2)：76～77.
3 谷力加，麦惠成，江 沛，等.胸腔镜术治疗血胸11例报告.新医学，1998，29(1)：4～5.
4 张继军，高声甫，程晓斌，等. 电视胸腔镜在急性胸部创伤中的应用.中华创伤杂志，1997，13(5)：288～290., 百拇医药