闭合性颅脑外伤患者病程与P300之间关系的研究
作者：赵向东 朱文华 张美莲 周冰玲
单位：225400江苏省泰兴市人民医院神经内科
关键词：颅脑外伤；P300；认知功能
临床神经病学杂志000404 【摘要】 目的 研究闭合性颅脑外伤患者病程与P300之间的关系，并探讨此类患者作P300测定的最佳时间。方法 应用Medicid-03E脑诱发电位仪测定518例闭合性颅脑外伤患者的视觉(图像)刺激诱发的P300波之潜伏期和波幅。对其中异常的385例与214例正常对照组作比较，并比较不同伤情、伤后不同时间患者的P300波。结果 病人组P300波潜伏期较正常对照组明显延长(P<0.001)，波幅亦明显降低(P<0.01)，其P300改变在伤后25～48小时内明显，尤以伤后有昏迷者更为突出。随着时间的延长，P300 波异常程度有所改善。结论 P300波的变化可作为判断闭合性颅脑外伤患者脑认知功能变化的一项客观指标，其中伤后25～48小时内测定具有更高的价值，根据P300波的变化能判断患者的伤情和预后。
, 百拇医药
Study on the relationship between the course of disease
and P300 in patients with closed craniocerebral trauma
Zhao Xiangdong，Zhu Wenhua，Zhang Meilian
(Department of Neurology, Taixing People’s Hospital,Jiangsu 225400)
【Abstract】 Objective To study the relationship between the course of disease and P300 in patients with closed craniocerebral trauma， and investigate the optimum time for P300 assay.Methods With medicid-03E brain evoked potential instrument, the latency and the amplitude of P300 evoked by visual (image) stimulation were recorded in 518 patients with closed craniocerebral trauma, in which 385 abnormal cases were compared with 214 normal subjects,as compared with the P300 during different condition of injury and different time after injury.Results P300 latency in patient group was significantly prolonged as compared with the control group (P<0.001),the amplitude was significantly decreased (P<0.01),the change of P300 was significant from 25 h to 48 h after injury, especially in patients with coma. With the prolonging of time, the abnormal level of P300 was improved. Conclusion The change of P300 might be taken as an objective index of judging the changes of the brain cognitive function in patients with closed craniocerebral trauma,among which from 25 h to 48 h after injury had higher value. The change of P300 was useful and helpful for judging the patients’ condition and prognosis.
, 百拇医药
【Key words】 Craniocerebral trauma P300 Cognition function
为了解事件相关电位(ERP)中的P300波在判断闭合性颅脑外伤患者脑认知功能障碍中的作用及探讨与伤者病程之间的关系，我们对 518例闭合性颅脑外伤患者的视觉(图像)靶刺激诱发的ERP中P300 成分进行了分析，并研究了其中异常的385例伤情不同患者伤后不同时间的P300波的变化，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 518例患者来自1995年10月～1999年9月期间住院和急诊留观者。男317例，女201例,年龄8～68岁,平均39.27±12.5岁。对照组214例为正常儿童、正常青少年以及非脑外伤病人，如神经症和其他疾病而ERP在正常范围者。男148例，女66例，年龄8～69岁，平均36.35±17.83岁。518例患者中385例ERP异常(观察组)，其中昏迷者176例、无昏迷者140例、昏迷史不详者69例。昏迷时间最短5分钟，最长76小时。外伤距作P300测定的时间：伤后24小时内133例(A组)，其中昏迷者57例、无昏迷者52例、昏迷史不详者24例；25～48小时138例(B组)，其中昏迷者64例、无昏迷者50例、昏迷史不详者24例；49～72小时69例(C组)，其中昏迷者35例、无昏迷者24例、昏迷史不详者10例；73小时～1周内45例(D组)，其中昏迷者20例、无昏迷者14例、昏迷史不详者11例。78例复测时间距初测8～71天。518例均经头脑CT扫描，其中有脑内血肿19例，血肿伴挫伤23例，脑内有软化灶11例，余465例未见异常。
, 百拇医药
1.2 检查方法 电极按国际10/20系统，分别放置Fz、Cz、Pz、Oz、C3、C4、P3、P4、O1、O2，参考电极为双侧耳垂A1和A2 ，FPz 为接地电极，滤波带通为0.5～30 Hz。视觉刺激：用二种不同图像。一种动物图像为非靶刺激，占刺激总数的80%；而非动物图像为靶刺激，占20%，随机无规律出现。总刺激数100次。嘱患者当屏幕上出现非动物图像时，立即用手按空格键作回答。观察分析指标：视觉(图像)靶刺激诱发的P300 波的潜伏期(PL)和波幅(AMP)。视觉刺激以Oz点为标准。
2 结 果
2.1 观察组与正常对照组之P300 观察组视觉(图像)靶刺激诱发P300 波与正常对照组之间比较见表1。资料显示：观察组P300之PL与对照组比较有非常显著的差异(P<0.001)；观察组P300之AMP与正常对照组比较亦有非常显著差异(P<0.01)。
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表1 观察组与对照组视觉(图像)靶刺激诱发
P300波之比较(
±s) 组别
PL(ms)
AMP(μv)
观察组(n=385)
357.28±39.11
4.63±3.79△
对照组(n=214)
319.43±37.26
, 百拇医药
6.85±3.03
两组比较P<0.001;△P<0.01
2.2 不同病情患者伤后不同时间之P300 观察组伤后有无昏迷的患者不同时间所测P300波的比较见表2。资料显示：A组与B组P300之PL与AMP,不管患者有无昏迷均有显著差异，而有昏迷史者表现更显著(P<0.001)。A、C两组比较与B、D两组比较，P300之PL均有显著差异(P<0.05)；A组内、C组内有无昏迷者比较，P300之PL均无显著差异(P>0.05)，而B组内有无昏迷者P300之PL却有非常显著的差异(P<0.01)。
表2 观察组伤后不同时间、有无昏迷者所测P300波之比较(±s) 组别
, 百拇医药
有昏迷史(n=176)
无昏迷史(n=140)
昏迷史不详(n=69)
例数
PL(ms)
AMP(μv)
例数
PL(ms)
AMP(μv)
例数
PL(ms)
AMP(μv)
, 百拇医药
A组
57
348.13±36.72☆
5.68±3.08
52
335.31±35.50▲☆
5.54±3.19△
24
340.14±36.88△
5.66±3.25△
, 百拇医药
B组
64
379.87±38.73＃
4.01±2.96
50
358.76±36.44
4.10±3.01
24
369.23±38.73
3.58±3.03
C组
35
, 百拇医药
367.43±37.06
4.34±3.31
24
355.84±38.53
4.18±3.22
10
354.39±37.26
4.23±3.64
D组
20
359.77±36.31
4.50±3.17
, 百拇医药
14
346.23±36.12
5.54±3.66
11
351.56±36.54
4.64±2.97
与B组对应比较P<0.001;▲P<0.01;△P<0.05;A、C两组比较☆P<0.05;B、D两组比较＃P<0.05;B组间有无昏迷史比较P<0.01
2.3 同一患者伤后不同时间之P300 78例患者病程不同时期2次测定之P300比较见表3。资料显示：2次测定P300之PL有非常显著的差异(P<0.001)，AMP差异也非常显著(P<0.01)。
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表3 78例患者病程不同时间2次测定P300波之比较(±s) 测定次数
PL(ms)
AMP(μv)
第一次
370.13±37.52
4.30±3.81△
第二次
329.66±36.47
6.04±3.26
, http://www.100md.com 与第二次测定比较P<0.001;△P<0.01
3 讨 论
既往我们已有了对闭合性颅脑外伤患者应用视觉(图像)和听觉刺激诱发ERP的报道[1，2]。我们发现，患者视觉(图像)靶刺激诱发与听觉靶刺激诱发之P300之PL间无明显差异。故本次研究中，我们只采用了视觉(图像)刺激。本研究对518例不同伤情的患者在病程的不同时间测定其ERP并分析、比较了385例ERP异常患者的P300波。我们发现，患者视觉(图像)靶刺激诱发P300 PL与正常对照组有非常显著的差异(P<0.001)；其AMP降低与对照组比较亦有非常显著的差异(P<0.01)。目前普遍认为，P300 PL反映了人大脑对外部刺激进行分类、编码、识别的速度而非作出反应的时间，也即大脑的高级思维活动。而P300 AMP代表了对刺激作出反应的时间，也即分配给刺激进行信息处理的大脑空间大小,它与进入大脑的信息量呈正相关，其大小反映了受试者对外来信息量提取的程度。当然，P300 PL和P300 AMP与事件任务相关性、刺激概率、记忆及注意等亦有关[3,4]。根据本研究结果我们认为，闭合性颅脑外伤患者脑认知功能存在着严重障碍，而具体表现在P300 PL延长及AMP的降低。由于P300电位是一个能够被具体量化的电生理指标，故把P300的变化作为颅脑外伤患者脑认知功能障碍判断的指标是非常客观和可信的。需要指出的是本研究对象在作ERP时均处于清醒状态，并充分熟悉了作ERP的方法，每个患者均采用同一概率、同一种图像的视觉刺激。另外，我们还注意了作为对照组的年龄、性别等配对因素。故我们认为本研究基本排除了影响P300 PL及P300 AMP的非认知因素和其他一些可能因素。
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表2资料显示：闭合性颅脑外伤患者伤后不同时间作ERP，其P300 PL延长和AMP下降程度各不相同且与病情有关。伤后24小时内(A组)测定P300之PL和AMP与伤后25～48小时内(B组)测定者有显著差异，其中有昏迷史者表现得更为突出(P<0.001)。随着时间的推延，其P300 PL延长和AMP下降程度虽然亦有差异，但不如伤后近期作测定者来得明显。象本组A组与C组比较，其延长程度(P<0.05)就不如A、B两组P300 PL之比较差异显著(P<0.001)。即使是B、D两组比较，其P300 PL延长程度(P<0.05)也不如A、B两组P300 PL之比较差异明显。从本研究结果看，闭合性颅脑外伤患者伤后25～48小时内其P300 PL明显延长，其中又以伤后有昏迷史者更为突出，而无昏迷和昏迷史不详者，其P300 PL延长程度较轻。探讨机理，我们认为有原发性昏迷史者病情一般较重，脑功能损害也较明显，这部分患者外伤后均有一段观察治疗时间，由于作ERP测定时，病人意识一般要处于清醒状态，因此他们伤后作ERP的时间较无昏迷者相对延长。而在伤后24小时内能作ERP者，病情相对较轻，即使有昏迷，时间亦短，在作ERP时大都能够配合，因此，这部分患者在伤后不久即能及时地作ERP测定。本组A组和C组组内有无昏迷者比较，P300 PL延长无显著差异(P>0.05)，相反，B组内有无昏迷者比较，P300 PL延长则有非常显著的差异。这说明闭合性颅脑外伤患者在伤后25～48小时内作ERP，观察其P300 PL和AMP的变化有较高的价值，尤其对有昏迷史者来说。我们认为，这段时间可能是作ERP测定的最佳时段。
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本组同一患者病程不同时间2次测定ERP者78例，经比较,2次测定P300 PL有非常显著的差异(P<0.001)；P300 AMP也有非常显著的差异(P<0.01)。本组还有5例患者先后作过3次测定，其结果是P300 PL一次比一次缩短，AMP也逐渐增高。这说明闭合性颅脑外伤患者经过治疗，症状减轻、病情好转，其P300 PL逐渐缩短、AMP也逐渐增高。这提示，根据患者P300 PL和AMP的改善情况可判断患者脑认知功能障碍的恢复程度，也就是说P300波的变化可作为判断患者预后的一项可靠指标。本研究结果显示，脑外伤后P300呈经时变化特征。因此我们认为，在整个病程中患者ERP的追踪复查、动态分析较一次检查更有价值。
参考文献
1，赵向东，成松梅，印虎生.闭合性颅脑外伤患者事件相关电位的研究.临床脑电学杂志，1998,7:210
, 百拇医药
2，印虎生，赵向东，周冰玲，等.闭合性颅脑外伤患者事件相关电位的检测.江苏临床医学杂志，1998,2:90
3，Becker DE.Directing attention toward stimuli effects the P300 but not the rienting response.Psychophysiology, 1990,17:385
4，Fowler B.P300 as a measure of workload during a simulated aircraft landing task.Human Factors,1994,36:670
(收稿2000-02-17 修回2000-03-30), 百拇医药
单位：225400江苏省泰兴市人民医院神经内科
关键词：颅脑外伤；P300；认知功能
临床神经病学杂志000404 【摘要】 目的 研究闭合性颅脑外伤患者病程与P300之间的关系，并探讨此类患者作P300测定的最佳时间。方法 应用Medicid-03E脑诱发电位仪测定518例闭合性颅脑外伤患者的视觉(图像)刺激诱发的P300波之潜伏期和波幅。对其中异常的385例与214例正常对照组作比较，并比较不同伤情、伤后不同时间患者的P300波。结果 病人组P300波潜伏期较正常对照组明显延长(P<0.001)，波幅亦明显降低(P<0.01)，其P300改变在伤后25～48小时内明显，尤以伤后有昏迷者更为突出。随着时间的延长，P300 波异常程度有所改善。结论 P300波的变化可作为判断闭合性颅脑外伤患者脑认知功能变化的一项客观指标，其中伤后25～48小时内测定具有更高的价值，根据P300波的变化能判断患者的伤情和预后。
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Study on the relationship between the course of disease
and P300 in patients with closed craniocerebral trauma
Zhao Xiangdong，Zhu Wenhua，Zhang Meilian
(Department of Neurology, Taixing People’s Hospital,Jiangsu 225400)
【Abstract】 Objective To study the relationship between the course of disease and P300 in patients with closed craniocerebral trauma， and investigate the optimum time for P300 assay.Methods With medicid-03E brain evoked potential instrument, the latency and the amplitude of P300 evoked by visual (image) stimulation were recorded in 518 patients with closed craniocerebral trauma, in which 385 abnormal cases were compared with 214 normal subjects,as compared with the P300 during different condition of injury and different time after injury.Results P300 latency in patient group was significantly prolonged as compared with the control group (P<0.001),the amplitude was significantly decreased (P<0.01),the change of P300 was significant from 25 h to 48 h after injury, especially in patients with coma. With the prolonging of time, the abnormal level of P300 was improved. Conclusion The change of P300 might be taken as an objective index of judging the changes of the brain cognitive function in patients with closed craniocerebral trauma,among which from 25 h to 48 h after injury had higher value. The change of P300 was useful and helpful for judging the patients’ condition and prognosis.
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【Key words】 Craniocerebral trauma P300 Cognition function
为了解事件相关电位(ERP)中的P300波在判断闭合性颅脑外伤患者脑认知功能障碍中的作用及探讨与伤者病程之间的关系，我们对 518例闭合性颅脑外伤患者的视觉(图像)靶刺激诱发的ERP中P300 成分进行了分析，并研究了其中异常的385例伤情不同患者伤后不同时间的P300波的变化，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 518例患者来自1995年10月～1999年9月期间住院和急诊留观者。男317例，女201例,年龄8～68岁,平均39.27±12.5岁。对照组214例为正常儿童、正常青少年以及非脑外伤病人，如神经症和其他疾病而ERP在正常范围者。男148例，女66例，年龄8～69岁，平均36.35±17.83岁。518例患者中385例ERP异常(观察组)，其中昏迷者176例、无昏迷者140例、昏迷史不详者69例。昏迷时间最短5分钟，最长76小时。外伤距作P300测定的时间：伤后24小时内133例(A组)，其中昏迷者57例、无昏迷者52例、昏迷史不详者24例；25～48小时138例(B组)，其中昏迷者64例、无昏迷者50例、昏迷史不详者24例；49～72小时69例(C组)，其中昏迷者35例、无昏迷者24例、昏迷史不详者10例；73小时～1周内45例(D组)，其中昏迷者20例、无昏迷者14例、昏迷史不详者11例。78例复测时间距初测8～71天。518例均经头脑CT扫描，其中有脑内血肿19例，血肿伴挫伤23例，脑内有软化灶11例，余465例未见异常。
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1.2 检查方法 电极按国际10/20系统，分别放置Fz、Cz、Pz、Oz、C3、C4、P3、P4、O1、O2，参考电极为双侧耳垂A1和A2 ，FPz 为接地电极，滤波带通为0.5～30 Hz。视觉刺激：用二种不同图像。一种动物图像为非靶刺激，占刺激总数的80%；而非动物图像为靶刺激，占20%，随机无规律出现。总刺激数100次。嘱患者当屏幕上出现非动物图像时，立即用手按空格键作回答。观察分析指标：视觉(图像)靶刺激诱发的P300 波的潜伏期(PL)和波幅(AMP)。视觉刺激以Oz点为标准。
2 结 果
2.1 观察组与正常对照组之P300 观察组视觉(图像)靶刺激诱发P300 波与正常对照组之间比较见表1。资料显示：观察组P300之PL与对照组比较有非常显著的差异(P<0.001)；观察组P300之AMP与正常对照组比较亦有非常显著差异(P<0.01)。
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表1 观察组与对照组视觉(图像)靶刺激诱发
P300波之比较(
±s) 组别PL(ms)
AMP(μv)
观察组(n=385)
357.28±39.11
4.63±3.79△
对照组(n=214)
319.43±37.26
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6.85±3.03
两组比较P<0.001;△P<0.01
2.2 不同病情患者伤后不同时间之P300 观察组伤后有无昏迷的患者不同时间所测P300波的比较见表2。资料显示：A组与B组P300之PL与AMP,不管患者有无昏迷均有显著差异，而有昏迷史者表现更显著(P<0.001)。A、C两组比较与B、D两组比较，P300之PL均有显著差异(P<0.05)；A组内、C组内有无昏迷者比较，P300之PL均无显著差异(P>0.05)，而B组内有无昏迷者P300之PL却有非常显著的差异(P<0.01)。
表2 观察组伤后不同时间、有无昏迷者所测P300波之比较(
±s) 组别, 百拇医药
有昏迷史(n=176)
无昏迷史(n=140)
昏迷史不详(n=69)
例数
PL(ms)
AMP(μv)
例数
PL(ms)
AMP(μv)
例数
PL(ms)
AMP(μv)
, 百拇医药
A组
57
348.13±36.72☆
5.68±3.08
52
335.31±35.50▲☆
5.54±3.19△
24
340.14±36.88△
5.66±3.25△
, 百拇医药
B组
64
379.87±38.73＃
4.01±2.96
50
358.76±36.44
4.10±3.01
24
369.23±38.73
3.58±3.03
C组
35
, 百拇医药
367.43±37.06
4.34±3.31
24
355.84±38.53
4.18±3.22
10
354.39±37.26
4.23±3.64
D组
20
359.77±36.31
4.50±3.17
, 百拇医药
14
346.23±36.12
5.54±3.66
11
351.56±36.54
4.64±2.97
与B组对应比较P<0.001;▲P<0.01;△P<0.05;A、C两组比较☆P<0.05;B、D两组比较＃P<0.05;B组间有无昏迷史比较P<0.01
2.3 同一患者伤后不同时间之P300 78例患者病程不同时期2次测定之P300比较见表3。资料显示：2次测定P300之PL有非常显著的差异(P<0.001)，AMP差异也非常显著(P<0.01)。
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表3 78例患者病程不同时间2次测定P300波之比较(
±s) 测定次数PL(ms)
AMP(μv)
第一次
370.13±37.52
4.30±3.81△
第二次
329.66±36.47
6.04±3.26
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3 讨 论
既往我们已有了对闭合性颅脑外伤患者应用视觉(图像)和听觉刺激诱发ERP的报道[1，2]。我们发现，患者视觉(图像)靶刺激诱发与听觉靶刺激诱发之P300之PL间无明显差异。故本次研究中，我们只采用了视觉(图像)刺激。本研究对518例不同伤情的患者在病程的不同时间测定其ERP并分析、比较了385例ERP异常患者的P300波。我们发现，患者视觉(图像)靶刺激诱发P300 PL与正常对照组有非常显著的差异(P<0.001)；其AMP降低与对照组比较亦有非常显著的差异(P<0.01)。目前普遍认为，P300 PL反映了人大脑对外部刺激进行分类、编码、识别的速度而非作出反应的时间，也即大脑的高级思维活动。而P300 AMP代表了对刺激作出反应的时间，也即分配给刺激进行信息处理的大脑空间大小,它与进入大脑的信息量呈正相关，其大小反映了受试者对外来信息量提取的程度。当然，P300 PL和P300 AMP与事件任务相关性、刺激概率、记忆及注意等亦有关[3,4]。根据本研究结果我们认为，闭合性颅脑外伤患者脑认知功能存在着严重障碍，而具体表现在P300 PL延长及AMP的降低。由于P300电位是一个能够被具体量化的电生理指标，故把P300的变化作为颅脑外伤患者脑认知功能障碍判断的指标是非常客观和可信的。需要指出的是本研究对象在作ERP时均处于清醒状态，并充分熟悉了作ERP的方法，每个患者均采用同一概率、同一种图像的视觉刺激。另外，我们还注意了作为对照组的年龄、性别等配对因素。故我们认为本研究基本排除了影响P300 PL及P300 AMP的非认知因素和其他一些可能因素。
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表2资料显示：闭合性颅脑外伤患者伤后不同时间作ERP，其P300 PL延长和AMP下降程度各不相同且与病情有关。伤后24小时内(A组)测定P300之PL和AMP与伤后25～48小时内(B组)测定者有显著差异，其中有昏迷史者表现得更为突出(P<0.001)。随着时间的推延，其P300 PL延长和AMP下降程度虽然亦有差异，但不如伤后近期作测定者来得明显。象本组A组与C组比较，其延长程度(P<0.05)就不如A、B两组P300 PL之比较差异显著(P<0.001)。即使是B、D两组比较，其P300 PL延长程度(P<0.05)也不如A、B两组P300 PL之比较差异明显。从本研究结果看，闭合性颅脑外伤患者伤后25～48小时内其P300 PL明显延长，其中又以伤后有昏迷史者更为突出，而无昏迷和昏迷史不详者，其P300 PL延长程度较轻。探讨机理，我们认为有原发性昏迷史者病情一般较重，脑功能损害也较明显，这部分患者外伤后均有一段观察治疗时间，由于作ERP测定时，病人意识一般要处于清醒状态，因此他们伤后作ERP的时间较无昏迷者相对延长。而在伤后24小时内能作ERP者，病情相对较轻，即使有昏迷，时间亦短，在作ERP时大都能够配合，因此，这部分患者在伤后不久即能及时地作ERP测定。本组A组和C组组内有无昏迷者比较，P300 PL延长无显著差异(P>0.05)，相反，B组内有无昏迷者比较，P300 PL延长则有非常显著的差异。这说明闭合性颅脑外伤患者在伤后25～48小时内作ERP，观察其P300 PL和AMP的变化有较高的价值，尤其对有昏迷史者来说。我们认为，这段时间可能是作ERP测定的最佳时段。
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本组同一患者病程不同时间2次测定ERP者78例，经比较,2次测定P300 PL有非常显著的差异(P<0.001)；P300 AMP也有非常显著的差异(P<0.01)。本组还有5例患者先后作过3次测定，其结果是P300 PL一次比一次缩短，AMP也逐渐增高。这说明闭合性颅脑外伤患者经过治疗，症状减轻、病情好转，其P300 PL逐渐缩短、AMP也逐渐增高。这提示，根据患者P300 PL和AMP的改善情况可判断患者脑认知功能障碍的恢复程度，也就是说P300波的变化可作为判断患者预后的一项可靠指标。本研究结果显示，脑外伤后P300呈经时变化特征。因此我们认为，在整个病程中患者ERP的追踪复查、动态分析较一次检查更有价值。
参考文献
1，赵向东，成松梅，印虎生.闭合性颅脑外伤患者事件相关电位的研究.临床脑电学杂志，1998,7:210
, 百拇医药
2，印虎生，赵向东，周冰玲，等.闭合性颅脑外伤患者事件相关电位的检测.江苏临床医学杂志，1998,2:90
3，Becker DE.Directing attention toward stimuli effects the P300 but not the rienting response.Psychophysiology, 1990,17:385
4，Fowler B.P300 as a measure of workload during a simulated aircraft landing task.Human Factors,1994,36:670
(收稿2000-02-17 修回2000-03-30), 百拇医药