推移自体颅骨瓣减压、术后牵拉复位术在颅骨缺损中的应用
作者：陆建吾
单位：广西柳州市工人医院神经外科 柳州 545005
关键词：脑水肿；减压；颅骨瓣；术后复位
华西医学000365摘要：目的：探讨颅骨缺损修补新方法。方法：将48例原需去颅骨瓣减压者的颅骨瓣埋于骨窗边缘相应的帽状腱膜下，并从骨瓣牵出3根丝线于头皮外，而后行手法牵拉推移颅骨瓣复位。结果：42例颅骨瓣复位成功，占87.5%，4例术后1～2天再次出现天幕疝，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，1例复位时丝线断裂，1例术后3周脑压无法降低而未能复位。随访40例，39例颅骨瓣达到功能或解剖复位，1例骨瓣浮动。结论：对脑水肿需去颅骨瓣减压的病人，推移自体颅骨瓣减压，术后牵拉复位术是一种有效的治疗方法。
[中图分类号]R683.5 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0360-02
, 百拇医药
The Use of the Decompression and Traction and Reposition of Bone Flap of Skull Defect
LU Jian-wu
我院从1995年6月～1999年6月，采用推移自体颅骨瓣减压，术后牵拉复位治疗48例原需去颅骨瓣减压的患者，使42例患者免去再次手术修补颅骨缺损，效果满意。现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男性36例，女性12例，年龄18～71岁，平均37.5岁。颅脑损伤46例，其中重型15例，中型31例，均为一侧脑挫裂伤并相应部位硬膜下血肿，其中额叶6例，颞叶13例，额颞22例，颞枕叶5例，有16例并有硬膜外血肿，15例并有一侧天幕疝。另外，1例为脑颞叶血管畸形切除术后出现脑水肿，1例为大脑镰旁肿瘤手术。无后颅凹损伤者。
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1.2 手术方法 常规作成形颅骨瓣，大小约6cm×6cm至8cm×8cm之间，部位按下法选择：以颞部为中央点，如额部损伤，骨瓣选择往前，向后推移骨瓣埋藏于帽状腱膜下；如颞枕部脑挫裂伤，骨瓣选择颞枕部，向前推移骨瓣。注意避开静脉窦。颅骨瓣推行方向对侧保留少许带蒂骨膜以利颅骨瓣血供，其它部位则与颅骨整体分离，以免阻碍推移，在颅骨瓣牵拉侧左右两端各钻一个孔，中央钻二孔，穿入双10号丝线，分别引出致颅骨瓣复位后相应位置的头皮外(中央孔丝线穿过相应分离后的颞肌或骨膜，便于肌肉复位)，以备牵拉用。把颅骨瓣推移至骨窗前或骨窗后已分离的帽状腱膜下间隙，至少能容纳骨瓣2/3。脑表面垫放明胶海棉，缝合头皮。术后5～11天头颅CT提示脑水肿消退，或减压处张力降低，腰穿测颅内压在正常范围内时，放出脑脊液30ml，进行手法复位颅骨瓣。复位前20分钟静脉注射20%甘露醇125ml，并让患者半卧位。复位手法牵拉两根丝线的同时，助手一手向上垂直于头皮牵拉骨瓣中央孔丝线，一手向骨窗侧推移骨瓣至复位。加压包扎，复位后2～3天拆线，再包扎一周以上。
1.3 结果 本组42例复位成功，术后复位时间分别为：5天3例，6天10例，7天16例，8天8例，9天4例，11天1例。所有复位病例当天X线摄片均提示：颅骨对位好。1例复位后当天下午病情稍加重，头颅CT示颅骨瓣下少许血肿，经脱水等治疗后治愈。1例术后第8天复位时丝线断裂。1例3周后脑压无法降低而未能复位，3个月后手术切开复位，痊愈出院。4例推移骨瓣减压术后1～2天再次出现天幕疝，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，术后治愈出院。40例于3个月至4年获随访，其中，头颅X线摄片34例，CT三维重建颅骨照片6例，复位成功39例，颅骨瓣均达到功能或解剖复位。1例骨瓣浮动，无特殊并发症。本组无死亡者。
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2 讨论
在临床上，神经外科医生经常遇到重型颅脑损伤等原因引起的脑肿胀患
者，解决的最常用方法之一就是去颅骨瓣减压。该手术能在一定程度上得到颅内减压，从而使脑肿胀病人颅内压力得到有效的降低，顺利度过脑水肿这一关。但该手术所造成的颅骨缺损，需要第二次手术修补，以往使用修补材料常有不同程度的机体排异反应、头皮感染、皮下积液以及外观不平整等缺点〔1〕。采用埋藏在腹壁下或大腿内侧〔2〕等处的自体颅骨瓣患者需做第二次手术，还会出现颅内出血、感染和麻醉意外的危险。应用推移自体颅骨瓣减压，术后牵拉复位术，可以使一部分原来需要去颅骨瓣减压手术的病人避免二次手术，即使病人达到颅内减压目的，又可使颅骨瓣一次复位成形。但该手术的一些问题仍需要进行探讨。
2.1 注意颅骨瓣大小的设计 颅骨瓣太大，弧度大，不易推移至帽状腱膜下，复位时易损伤脑组织。颅骨瓣太小，达不到颅内减压目的。此法应用初期，因经验不足1例术中设计骨窗偏小而再扩大骨窗，导致游离颅骨瓣面积小于骨窗，使骨瓣浮动。因此，骨瓣的设计应在6cm×6cm至8cm×8cm之间为宜。
, 百拇医药
2.2 术后牵拉复位的时间 根据减压处头皮的张力情况判断，并行头颅CT检查，了解患侧脑水肿消退情况，也可腰穿测颅内压来确定是否适宜复位。复位在5～11天内施行为好，时间过久，颅骨瓣与头皮粘连加重，给牵拉复位带来困难。对于顽固性脑水肿而不能在短期内作颅骨瓣复位者，或复位时丝线断裂者，可在3个月后改作头皮切开颅骨瓣复位术。本组各1例。
2.3 适应症的选择 本组选择的病种多为脑挫裂伤并颅内血肿且脑水肿引起中线结构有明显偏移者。4例病人开颅后脑组织肿胀十分明显，脑膨出严重，头皮缝合较困难，术后1～2天出现天幕疝，不得不扩大去颅骨瓣减压及去除部分脑组织减压，才挽救了生命。总结上述经验，认为术中打开硬膜后见脑组织肿胀不十分明显，但考虑到术后出现继发性脑水肿，可行推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术。如果脑膨出明显，应及时去骨瓣减压。
2.4 并发症的预防 本手术方法在颅骨瓣复位时可损伤脑组织和血管，引起颅内出血，复位后切口裂开等并发症发生，可采取以下措施进行预防：(1)关颅前，在敞开硬脑膜的脑表面放置一层明胶海绵，保护脑组织。(2)复位前使用甘露醇和半卧位20分钟，使颅内压降低。(3)复位牵拉丝线时，颅骨瓣中央孔的丝线应向上垂直于头皮牵拉，使颅骨瓣尽量贴近头皮。(4)复位后尽量使病人半卧或头高位，加压包扎创面2～3天，拆线后切口包扎一周以上，有利于颅骨愈合。(5)切口拆线在复位后进行，以免复位时切口裂开。
, 百拇医药
总之，推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术，可替代以往大部分需去颅骨瓣减压手术的病人，即使有些病人因脑水肿时间较长，不能复位推移的颅骨瓣也可为二次手术修补颅骨缺损所用，可避免使用人工材料所带来的并发症，值得临床推广应用。
参考文献
1，Pour FX,Brasmu D,Loty B,et al.Madreporic coral:a new bone graft substiute for crainals surgery.J Neurosurg,1988；69∶510.
2，袁昌彪，王兆荣，付象山，等：颅骨瓣自体不同部位埋藏与不同时间再植术的临床研究与应用。中华神经外科杂志 1990；6∶133。
(收稿日期：2000-03-27), http://www.100md.com
单位：广西柳州市工人医院神经外科 柳州 545005
关键词：脑水肿；减压；颅骨瓣；术后复位
华西医学000365摘要：目的：探讨颅骨缺损修补新方法。方法：将48例原需去颅骨瓣减压者的颅骨瓣埋于骨窗边缘相应的帽状腱膜下，并从骨瓣牵出3根丝线于头皮外，而后行手法牵拉推移颅骨瓣复位。结果：42例颅骨瓣复位成功，占87.5%，4例术后1～2天再次出现天幕疝，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，1例复位时丝线断裂，1例术后3周脑压无法降低而未能复位。随访40例，39例颅骨瓣达到功能或解剖复位，1例骨瓣浮动。结论：对脑水肿需去颅骨瓣减压的病人，推移自体颅骨瓣减压，术后牵拉复位术是一种有效的治疗方法。
[中图分类号]R683.5 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0360-02
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The Use of the Decompression and Traction and Reposition of Bone Flap of Skull Defect
LU Jian-wu
我院从1995年6月～1999年6月，采用推移自体颅骨瓣减压，术后牵拉复位治疗48例原需去颅骨瓣减压的患者，使42例患者免去再次手术修补颅骨缺损，效果满意。现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男性36例，女性12例，年龄18～71岁，平均37.5岁。颅脑损伤46例，其中重型15例，中型31例，均为一侧脑挫裂伤并相应部位硬膜下血肿，其中额叶6例，颞叶13例，额颞22例，颞枕叶5例，有16例并有硬膜外血肿，15例并有一侧天幕疝。另外，1例为脑颞叶血管畸形切除术后出现脑水肿，1例为大脑镰旁肿瘤手术。无后颅凹损伤者。
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1.2 手术方法 常规作成形颅骨瓣，大小约6cm×6cm至8cm×8cm之间，部位按下法选择：以颞部为中央点，如额部损伤，骨瓣选择往前，向后推移骨瓣埋藏于帽状腱膜下；如颞枕部脑挫裂伤，骨瓣选择颞枕部，向前推移骨瓣。注意避开静脉窦。颅骨瓣推行方向对侧保留少许带蒂骨膜以利颅骨瓣血供，其它部位则与颅骨整体分离，以免阻碍推移，在颅骨瓣牵拉侧左右两端各钻一个孔，中央钻二孔，穿入双10号丝线，分别引出致颅骨瓣复位后相应位置的头皮外(中央孔丝线穿过相应分离后的颞肌或骨膜，便于肌肉复位)，以备牵拉用。把颅骨瓣推移至骨窗前或骨窗后已分离的帽状腱膜下间隙，至少能容纳骨瓣2/3。脑表面垫放明胶海棉，缝合头皮。术后5～11天头颅CT提示脑水肿消退，或减压处张力降低，腰穿测颅内压在正常范围内时，放出脑脊液30ml，进行手法复位颅骨瓣。复位前20分钟静脉注射20%甘露醇125ml，并让患者半卧位。复位手法牵拉两根丝线的同时，助手一手向上垂直于头皮牵拉骨瓣中央孔丝线，一手向骨窗侧推移骨瓣至复位。加压包扎，复位后2～3天拆线，再包扎一周以上。
1.3 结果 本组42例复位成功，术后复位时间分别为：5天3例，6天10例，7天16例，8天8例，9天4例，11天1例。所有复位病例当天X线摄片均提示：颅骨对位好。1例复位后当天下午病情稍加重，头颅CT示颅骨瓣下少许血肿，经脱水等治疗后治愈。1例术后第8天复位时丝线断裂。1例3周后脑压无法降低而未能复位，3个月后手术切开复位，痊愈出院。4例推移骨瓣减压术后1～2天再次出现天幕疝，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，术后治愈出院。40例于3个月至4年获随访，其中，头颅X线摄片34例，CT三维重建颅骨照片6例，复位成功39例，颅骨瓣均达到功能或解剖复位。1例骨瓣浮动，无特殊并发症。本组无死亡者。
, http://www.100md.com
2 讨论
在临床上，神经外科医生经常遇到重型颅脑损伤等原因引起的脑肿胀患
者，解决的最常用方法之一就是去颅骨瓣减压。该手术能在一定程度上得到颅内减压，从而使脑肿胀病人颅内压力得到有效的降低，顺利度过脑水肿这一关。但该手术所造成的颅骨缺损，需要第二次手术修补，以往使用修补材料常有不同程度的机体排异反应、头皮感染、皮下积液以及外观不平整等缺点〔1〕。采用埋藏在腹壁下或大腿内侧〔2〕等处的自体颅骨瓣患者需做第二次手术，还会出现颅内出血、感染和麻醉意外的危险。应用推移自体颅骨瓣减压，术后牵拉复位术，可以使一部分原来需要去颅骨瓣减压手术的病人避免二次手术，即使病人达到颅内减压目的，又可使颅骨瓣一次复位成形。但该手术的一些问题仍需要进行探讨。
2.1 注意颅骨瓣大小的设计 颅骨瓣太大，弧度大，不易推移至帽状腱膜下，复位时易损伤脑组织。颅骨瓣太小，达不到颅内减压目的。此法应用初期，因经验不足1例术中设计骨窗偏小而再扩大骨窗，导致游离颅骨瓣面积小于骨窗，使骨瓣浮动。因此，骨瓣的设计应在6cm×6cm至8cm×8cm之间为宜。
, 百拇医药
2.2 术后牵拉复位的时间 根据减压处头皮的张力情况判断，并行头颅CT检查，了解患侧脑水肿消退情况，也可腰穿测颅内压来确定是否适宜复位。复位在5～11天内施行为好，时间过久，颅骨瓣与头皮粘连加重，给牵拉复位带来困难。对于顽固性脑水肿而不能在短期内作颅骨瓣复位者，或复位时丝线断裂者，可在3个月后改作头皮切开颅骨瓣复位术。本组各1例。
2.3 适应症的选择 本组选择的病种多为脑挫裂伤并颅内血肿且脑水肿引起中线结构有明显偏移者。4例病人开颅后脑组织肿胀十分明显，脑膨出严重，头皮缝合较困难，术后1～2天出现天幕疝，不得不扩大去颅骨瓣减压及去除部分脑组织减压，才挽救了生命。总结上述经验，认为术中打开硬膜后见脑组织肿胀不十分明显，但考虑到术后出现继发性脑水肿，可行推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术。如果脑膨出明显，应及时去骨瓣减压。
2.4 并发症的预防 本手术方法在颅骨瓣复位时可损伤脑组织和血管，引起颅内出血，复位后切口裂开等并发症发生，可采取以下措施进行预防：(1)关颅前，在敞开硬脑膜的脑表面放置一层明胶海绵，保护脑组织。(2)复位前使用甘露醇和半卧位20分钟，使颅内压降低。(3)复位牵拉丝线时，颅骨瓣中央孔的丝线应向上垂直于头皮牵拉，使颅骨瓣尽量贴近头皮。(4)复位后尽量使病人半卧或头高位，加压包扎创面2～3天，拆线后切口包扎一周以上，有利于颅骨愈合。(5)切口拆线在复位后进行，以免复位时切口裂开。
, 百拇医药
总之，推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术，可替代以往大部分需去颅骨瓣减压手术的病人，即使有些病人因脑水肿时间较长，不能复位推移的颅骨瓣也可为二次手术修补颅骨缺损所用，可避免使用人工材料所带来的并发症，值得临床推广应用。
参考文献
1，Pour FX,Brasmu D,Loty B,et al.Madreporic coral:a new bone graft substiute for crainals surgery.J Neurosurg,1988；69∶510.
2，袁昌彪，王兆荣，付象山，等：颅骨瓣自体不同部位埋藏与不同时间再植术的临床研究与应用。中华神经外科杂志 1990；6∶133。
(收稿日期：2000-03-27), http://www.100md.com