老年急性粟粒型肺结核25例误诊分析
作者：姜文彦 梁建琴 李彦坤
单位：(河北省胸科医院(石家庄 050041))
关键词：结核,肺；老年期；结核,粟粒性；老年期；结核,粟粒性；诊断
河北医科大学学报000417
中图号 R521.83
目前，老年肺结核已成为倍受社会关注的公共卫生问题。由于其症状、X线及实验室检查不典型，极易造成误诊。现将我院1996年1月～1998年12月收治的25例老年急性粟粒型肺结核误诊情况进行回顾，分析误诊原因，找出误诊对策。
1 临床资料
1.1 一般资料:男性16例，女性9例;年龄60～70岁，平均68岁。
, 百拇医药
1.2 病例特点
1.2.1 临床表现:多数患者有发热、咳嗽、咳痰、气短、胸闷等呼吸道感染症状，少数以头痛、意识障碍或消化道等为首发症状。既往有结核病史6例，结核病密切接触史11例。
1.2.2 实验室检查:血沉正常5例，>15 mm/h 16例，>100 mm/h 4例。白细胞记数正常17例，>20×109/L 4例。
1.2.3 胸部X线特点:肺内粟粒状阴影19例，其中分布于双肺上中10例，双肺中下5例，左肺上2例，右肺2例;网织状阴影2例，结节状阴影2例，双肺野清晰1例，双肺小片状阴影1例。
1.2.4 并发症:结核性脑膜炎5例，胸膜炎2例，骨结核2例，肝结核2例，气胸2例，肝炎2例，睾丸结核1例，喉结核1例，糖尿病3例，脑梗塞3例，高血压、冠心病各2例，慢性支气管炎5例，肺癌、食管癌术后各1例。
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1.3 误诊情况:误诊为慢性支气管炎5例，肺间质纤维化5例，矽肺2例，肺癌5例，喉癌1例，脑梗塞2例，冠心病2例，病毒性脑炎2例，白血病1例。误诊时间：1～2个月10例，>3个月8例，>6个月2例，>12个月2例，>24个月3例。
1.4 确诊方法:诊断标准依据《现代呼吸病学》[1]。住院后25例均行结核菌素试验(OT)。痰涂片抗酸染色，痰结核菌培养，对于其阴性者给予痰和血清聚合酶链反应,纤维支气管镜刷片、灌洗液查找结核菌，肺穿刺活检，以及胸部CT扫描。
2 结 果
2.1 OT试验:25例中10例阳性反应，3例强阳性。
2.2 结核杆菌检查:25例痰涂片抗酸染色8例阳性,6例纤维支气管镜检查3例阳性。17例同时检查痰及血清聚合酶链反应，痰阳性14例，血清阳性13例;肺活检2例均发现大量结核杆菌;25例结核菌培养中，5例有人型结核杆菌生长。
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2.3 胸部CT:25例均发现肺内粟粒结节状阴影，1～2 mm 18例，>3 mm 7例。
3 讨 论
3.1 误诊原因分析
3.1.1 结核中毒症状不典型:早在70年代，国内外文献就曾报道老年急性粟粒型肺结核，近年来更有增加趋势。我国曾报道[2]老年血行播散型肺结核约占 7.9 %，72 %发病缓慢。因其免疫功能低下，缺乏典型的结核中毒症状，因此被称为“隐匿性粟粒型肺结核”。近年来报告滥用皮质激素发生无反应性肺结核造成误诊较多。
3.1.2 对并发症认识不足:大部分老年患者并发肺外结核及老年性疾病，掩盖了原发病的症状，多以其它疾病就诊，因而造成误诊。本组以肺外结核者40 %，以并发症就诊者20 %，其中1例因贫血、肝脾肿大、白细胞增多而误诊为白血病，住院后经综合检查分析确诊为急性粟粒型肺结核所致类白血病反应，经抗结核治疗后症状很快减轻，治疗1年后痊愈。
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3.1.3 X线缺乏特异性表现:早在1954年Medlar的试验报告中指出，动物在感染结核约需3周时间才显出粟粒状X线征象，而临床上在出现发热2周以上才有异常，即在此时也只有在胸片上发现。本病早期肺纹理增多，且发出小的分叉呈网织状改变，易与慢性支气管炎、肺间质纤维化混淆。再者某些病例仅满足于1～2次胸透或胸片检查，忽视反复X线胸片动态观察。
3.1.4 片面强调OT试验结果:结核菌素反应与免疫平衡力有平行关系，重症肺结核，大量的内毒素于体内结合了大部分抗体，而使注入皮肤的外源性不可能产生局部反应。患有急性粟粒型肺结核的老年人，因其年龄、营养不良和药物反应的关系，致使迟发变态反应受到抑制，OT多为阴性。
3.1.5 痰结核菌阴性导致误诊:急性粟粒型肺结核患者，当病变未与引流管勾通或是炎性分泌物阻塞支气管、结核杆菌不易排出时，导致痰菌检查阴性，故引起误诊。此外，涂片及培养技术敏感性不高、痰标本不合格、痰菌检查次数不够等也能导致误诊。
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3.2 避免误诊的对策
3.2.1 提高对老年粟粒型肺结核的认识: 对于不明原因的发热、体质量下降、厌食、头痛、咳嗽、血沉增快、白细胞增高等非特异性炎症时，应考虑到本病的诊断。尤其是长期营养不良、糖尿病、矽肺、长期应用激素或免疫抑制剂者，应提高警惕。
3.2.2 详细询问有否结核病史以及结核病密切接触史:对与传染源有密切接触的高危、易感人群应高度注意。
3.2.3 X线检查是诊断肺结核的必要手段:动态观察肺部病变变化，必须采用高质量胸片，或加摄侧位片，使两肺细小粟粒阴影重叠以便病灶显示。运用CT高分辨薄层成像在胸部X线出现粟粒状阴影之前就可发现肺实质中的微结节病灶。
3.2.4 聚合酶链反应检测分枝杆菌:对于涂阴的结核患者，阳性率明显高于痰涂片及培养。李国利等[3]以该技术测定痰及血中TB-DNA，阳性率较涂片及培养高得多，而急性粟粒型肺结核血阳性率也较其它类型高得多。另外也有人提出此类患者血培养结核分枝杆菌阳性率达26 %～42 %[3]。
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3.2.5 纤维支气管镜检查:经纤维支气管镜检查，不仅可能提高对病理学诊断，而且可以同时收集分泌物或冲洗液进行结核杆菌检查，支气管灌洗液聚合酶链反应阳性率高于痰阳性率的17 %[5]，对诊断困难的病例具有重要意义。
3.2.6 抗结核药物试验治疗:临床高度怀疑但不能获得客观证据或支持者，试验性抗结核治疗也不失为1种现实的方法，但观察期限不宜超过1～2个月。
参考文献
1.罗慰慈,主编.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997.536
2.张敦熔,编著.结核病新概念.北京:中国农业科技出版社，1995.157.
3.李国利,庄玉辉,张晓刚,等.聚合酶链反应检测肺结核患者外周血结核杆菌的临床应用价值.中华结核和呼吸杂志，1995，18(4)：343
4.陆慰萱,李龙芸,盛瑞缓,等.爱滋病肺部合并症六例分析.中华结核和呼吸杂志，1999,22(8)：465
5.董德琼,杨渝浩,彭理年,等.应用聚合酶链反应快速检测支气管肺泡液中的结核分枝杆菌.中华结核和呼吸杂志，1998，21(2)：121
(2000-03-07 收稿)
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单位：(河北省胸科医院(石家庄 050041))
关键词：结核,肺；老年期；结核,粟粒性；老年期；结核,粟粒性；诊断
河北医科大学学报000417
中图号 R521.83
目前，老年肺结核已成为倍受社会关注的公共卫生问题。由于其症状、X线及实验室检查不典型，极易造成误诊。现将我院1996年1月～1998年12月收治的25例老年急性粟粒型肺结核误诊情况进行回顾，分析误诊原因，找出误诊对策。
1 临床资料
1.1 一般资料:男性16例，女性9例;年龄60～70岁，平均68岁。
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1.2 病例特点
1.2.1 临床表现:多数患者有发热、咳嗽、咳痰、气短、胸闷等呼吸道感染症状，少数以头痛、意识障碍或消化道等为首发症状。既往有结核病史6例，结核病密切接触史11例。
1.2.2 实验室检查:血沉正常5例，>15 mm/h 16例，>100 mm/h 4例。白细胞记数正常17例，>20×109/L 4例。
1.2.3 胸部X线特点:肺内粟粒状阴影19例，其中分布于双肺上中10例，双肺中下5例，左肺上2例，右肺2例;网织状阴影2例，结节状阴影2例，双肺野清晰1例，双肺小片状阴影1例。
1.2.4 并发症:结核性脑膜炎5例，胸膜炎2例，骨结核2例，肝结核2例，气胸2例，肝炎2例，睾丸结核1例，喉结核1例，糖尿病3例，脑梗塞3例，高血压、冠心病各2例，慢性支气管炎5例，肺癌、食管癌术后各1例。
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1.3 误诊情况:误诊为慢性支气管炎5例，肺间质纤维化5例，矽肺2例，肺癌5例，喉癌1例，脑梗塞2例，冠心病2例，病毒性脑炎2例，白血病1例。误诊时间：1～2个月10例，>3个月8例，>6个月2例，>12个月2例，>24个月3例。
1.4 确诊方法:诊断标准依据《现代呼吸病学》[1]。住院后25例均行结核菌素试验(OT)。痰涂片抗酸染色，痰结核菌培养，对于其阴性者给予痰和血清聚合酶链反应,纤维支气管镜刷片、灌洗液查找结核菌，肺穿刺活检，以及胸部CT扫描。
2 结 果
2.1 OT试验:25例中10例阳性反应，3例强阳性。
2.2 结核杆菌检查:25例痰涂片抗酸染色8例阳性,6例纤维支气管镜检查3例阳性。17例同时检查痰及血清聚合酶链反应，痰阳性14例，血清阳性13例;肺活检2例均发现大量结核杆菌;25例结核菌培养中，5例有人型结核杆菌生长。
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2.3 胸部CT:25例均发现肺内粟粒结节状阴影，1～2 mm 18例，>3 mm 7例。
3 讨 论
3.1 误诊原因分析
3.1.1 结核中毒症状不典型:早在70年代，国内外文献就曾报道老年急性粟粒型肺结核，近年来更有增加趋势。我国曾报道[2]老年血行播散型肺结核约占 7.9 %，72 %发病缓慢。因其免疫功能低下，缺乏典型的结核中毒症状，因此被称为“隐匿性粟粒型肺结核”。近年来报告滥用皮质激素发生无反应性肺结核造成误诊较多。
3.1.2 对并发症认识不足:大部分老年患者并发肺外结核及老年性疾病，掩盖了原发病的症状，多以其它疾病就诊，因而造成误诊。本组以肺外结核者40 %，以并发症就诊者20 %，其中1例因贫血、肝脾肿大、白细胞增多而误诊为白血病，住院后经综合检查分析确诊为急性粟粒型肺结核所致类白血病反应，经抗结核治疗后症状很快减轻，治疗1年后痊愈。
, http://www.100md.com
3.1.3 X线缺乏特异性表现:早在1954年Medlar的试验报告中指出，动物在感染结核约需3周时间才显出粟粒状X线征象，而临床上在出现发热2周以上才有异常，即在此时也只有在胸片上发现。本病早期肺纹理增多，且发出小的分叉呈网织状改变，易与慢性支气管炎、肺间质纤维化混淆。再者某些病例仅满足于1～2次胸透或胸片检查，忽视反复X线胸片动态观察。
3.1.4 片面强调OT试验结果:结核菌素反应与免疫平衡力有平行关系，重症肺结核，大量的内毒素于体内结合了大部分抗体，而使注入皮肤的外源性不可能产生局部反应。患有急性粟粒型肺结核的老年人，因其年龄、营养不良和药物反应的关系，致使迟发变态反应受到抑制，OT多为阴性。
3.1.5 痰结核菌阴性导致误诊:急性粟粒型肺结核患者，当病变未与引流管勾通或是炎性分泌物阻塞支气管、结核杆菌不易排出时，导致痰菌检查阴性，故引起误诊。此外，涂片及培养技术敏感性不高、痰标本不合格、痰菌检查次数不够等也能导致误诊。
, 百拇医药
3.2 避免误诊的对策
3.2.1 提高对老年粟粒型肺结核的认识: 对于不明原因的发热、体质量下降、厌食、头痛、咳嗽、血沉增快、白细胞增高等非特异性炎症时，应考虑到本病的诊断。尤其是长期营养不良、糖尿病、矽肺、长期应用激素或免疫抑制剂者，应提高警惕。
3.2.2 详细询问有否结核病史以及结核病密切接触史:对与传染源有密切接触的高危、易感人群应高度注意。
3.2.3 X线检查是诊断肺结核的必要手段:动态观察肺部病变变化，必须采用高质量胸片，或加摄侧位片，使两肺细小粟粒阴影重叠以便病灶显示。运用CT高分辨薄层成像在胸部X线出现粟粒状阴影之前就可发现肺实质中的微结节病灶。
3.2.4 聚合酶链反应检测分枝杆菌:对于涂阴的结核患者，阳性率明显高于痰涂片及培养。李国利等[3]以该技术测定痰及血中TB-DNA，阳性率较涂片及培养高得多，而急性粟粒型肺结核血阳性率也较其它类型高得多。另外也有人提出此类患者血培养结核分枝杆菌阳性率达26 %～42 %[3]。
, 百拇医药
3.2.5 纤维支气管镜检查:经纤维支气管镜检查，不仅可能提高对病理学诊断，而且可以同时收集分泌物或冲洗液进行结核杆菌检查，支气管灌洗液聚合酶链反应阳性率高于痰阳性率的17 %[5]，对诊断困难的病例具有重要意义。
3.2.6 抗结核药物试验治疗:临床高度怀疑但不能获得客观证据或支持者，试验性抗结核治疗也不失为1种现实的方法，但观察期限不宜超过1～2个月。
参考文献
1.罗慰慈,主编.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997.536
2.张敦熔,编著.结核病新概念.北京:中国农业科技出版社，1995.157.
3.李国利,庄玉辉,张晓刚,等.聚合酶链反应检测肺结核患者外周血结核杆菌的临床应用价值.中华结核和呼吸杂志，1995，18(4)：343
4.陆慰萱,李龙芸,盛瑞缓,等.爱滋病肺部合并症六例分析.中华结核和呼吸杂志，1999,22(8)：465
5.董德琼,杨渝浩,彭理年,等.应用聚合酶链反应快速检测支气管肺泡液中的结核分枝杆菌.中华结核和呼吸杂志，1998，21(2)：121
(2000-03-07 收稿)
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