鼻咽癌上颌骨外翻进路切除术
作者：郭翔 闵华庆 黄晓明 张锦明 陈福进★
单位：中山医科大学肿瘤医院鼻咽癌科，★头颈科(广州，510060)
关键词：鼻咽肿瘤/外科手术；上颌骨外翻进路/方法
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【摘要】目的：探讨鼻咽原发癌外科治疗的新进路。方法：3例鼻咽癌放疗后鼻咽复发患者，采用上颌骨外翻进路切除鼻咽复发癌。结果：3例鼻咽癌放疗后隐窝或侧壁的复发癌，经上颌骨外翻后，能够充分显露鼻咽及相邻的部分鼻咽旁组织，进行根治性手术切除，手术切缘病理均为阴性。术后2例伤口按期愈合，1例腭穿孔；2例出现轻度张口受限。结论：上颌骨外翻进路能够充分暴露鼻咽及鼻咽旁间隙，将鼻咽及扩展到鼻咽旁的癌瘤根治性切除；也可用于鼻咽其它肿瘤或咽旁间隙肿瘤的手术切除。
中图号：R739.63；R730.56 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)02-0187-03
, http://www.100md.com
The maxillary swing approach for resection
of nasopharyngeal carcinoma
GUO Xiang, MIN Hua-qing, HUANG Xiao-ming, et al.
Department of NPC, Cancer centce, Sun Yat-sen University of Medical Science,Guangzhou 510060,China
【Abstract】 Objective: To study new surgical approach for resection of primary carcinoma in nasopharynx. Method: Three cases of recurrent nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy were operated by a maxillary swing approach to remove the recurrent tumor in nasopharynx. Results: Through the maxillary swing approach, the tumors of three recurrent nasopharyngeal carcinomas in the fossa of Rosenmuller or in lateral walls of nasopharynx after radiotherapy were all fully exposed. The whole nasopharynx and partial adjajacenjt paranasopharyngeal tissues were also exposed satisjactorily in the operation. All tumors were removed radically without pathological evidence of tumor cell in any resection margin. Ajter operation, the wounds of two patients healed primarily, perforation of palate occurred in one patient, and mild trismus occurred in two patients. Conclusions: The maxillary swing approach to the nasopharynx offers satisfactory exposure of the whole nasopharynx and the paranasopharyngeal space for a truly oncological resection of the tumor located in nasopharynx or extending to paranasopharyngeal space. The maxillary swing approach can also be recommended for resection of other neoplasm in nasopharynx or in paranasopharyngeal space.
, 百拇医药
Key woreds： Nasopharyngeal carcinoma， Surgical treatment， Maxillary swing approach
鼻咽位于头颅中央，周围有重要的血管、神经经过，手术进路狭窄，暴露差，即所谓的“打洞”式手术，故长期以来，人们一直在探索一条既安全又能充分暴露鼻咽及鼻咽旁周围间隙的进路来进行鼻咽癌的挽救性手术治疗。我们采用上颌骨外翻进路根治性切除3例放疗后复发性鼻咽癌，现报告如下：
1 临床资料
1.1 病例资料
3例均为男性。年龄42～56岁，1例为首程放疗后复发，2例为第二程放疗后复发。首程放射剂量：放射源为60Co，鼻咽原发灶为68～70Gy；区域淋巴结为54～68Gy。第二程放射剂量：60Co外放射48～50Gy+鼻咽腔内治疗20～30Gy。肿瘤复发部位：鼻咽左侧壁2例；鼻咽右隐窝、右隆突复发1例；2例有同侧鼻咽旁轻度侵犯(图1)。手术前均经病理证实为鼻咽低分化鳞癌。
, 百拇医药
图1 左图示鼻咽左隐窝、左侧壁，有同侧鼻咽旁侵犯；
右图为术后的CT片，示切除范围。
全部病例，手术标本切缘的病理切片均为阴性。术后2例伤口按期愈合，1例腭穿孔；2例出现轻度张口受限。
1.2 手术方法
手术在气管切开气管插管全身麻醉下进行。插管气囊必须充气，以防术中出血流入气管内。
1.2.1 切口：作Weber-Ferguson氏切口，起自患侧内眦内下方，沿鼻面沟往下绕过鼻翼基底，至鼻小柱下0.5cm处，再转下达唇缘；加眶下切口，即由纵切口的起点开始，沿睑缘下1cm向外延伸至颧弓。上唇切口继续向口腔内延伸，沿正中线切开上牙龈，自硬腭中线由后向前切开粘骨膜，然后沿软硬腭交界处向外横行至患侧上颌结节。作切口之前，用细丝线缝合患侧上下眼睑1针，以免术中血液流入眼内和保护角膜。
, 百拇医药
面部切口经皮肤、皮下组织、肌肉直达骨面，稍加分离使能显露上颌骨骨联结缝和便于进行骨的截断，整个手术过程中上颌骨前壁与骨肌皮瓣不必进行分离，并必须保持龈颊沟粘膜的完整性。
1.2.2 用电锯锯开颧弓(图2)：保留眶下板，在眶下孔平面锯开上颌骨前壁、后壁以及内侧壁与鼻侧壁粘膜；再沿中线锯开硬腭并剪开鼻底粘膜，用骨凿凿开翼颌连接，此时上颌骨的骨性连接已经分离，但上颌骨仍附在颊瓣上，将上颌骨肌皮瓣向前外侧翻开(图3)，显露鼻腔和鼻咽。必要时切除鼻中膈后份，以便显露对侧鼻咽。咬除翼突内外板。
图2 切开上颌骨前面的软组织，显露骨联结缝，插图示骨切开线。
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图3 左图虚线示上颌骨切开部位；右图示将切开的
上颌骨向前外翻转后暴露鼻咽。
1.2.3 在保护颈内动静脉的前提下(必要时可以暴露)，根据肿瘤的部位和侵犯范围，于肿瘤边缘外0.5～1cm以外，将癌瘤连同鼻咽的顶前、顶和顶后壁以及侧壁(包括隆突、翼突内外板和鼻咽旁的病变)一并切除；必要时可打开蝶窦探查。
1.2.4 创面可用翼内外肌填塞，或用下鼻甲去除中间的骨片后留下的鼻粘膜作游离植皮。
1.2.5 先进行鼻咽填塞(可用凝血酶元和明胶海棉覆盖创面，以利止血和防止术后拔除鼻咽塞子时出血)，然后将上颌骨骨肌皮瓣复位，用钢丝固定上颌骨(图4，锯开上颌骨时已先钻孔备用)。分层缝合肌肉、皮肤；缝合硬腭粘骨膜和软硬腭粘膜。用碘仿纱条做前鼻孔填塞，佩戴预先制好的牙托，以便固定上颌骨。
, 百拇医药
1.2.6 术后无需特殊护理。术后第2天可开始口服流质饮食。术后第5～7天分次拔除鼻腔填塞物，术后第7天拔除鼻咽填塞物。术后6周取出牙托。术后3个月内不用术侧咀嚼坚硬的食物。
2 结果
术后随访6月～1年半未见复发。2例第二程放疗后复发的患者，术后3个月出现上合页骨骨坏死。
3 讨论
鼻咽为人体中线的器官，介于颅底与软腭之间，多以骨为支架，除软腭外，其余各壁不能作大幅度活动。其两侧重要的毗邻有位于其后外侧的颈内动脉、颈内静脉及居茎突后间隙内的后四对颅神经和颈交感干。鼻咽周围结构如此复杂，且位置隐蔽，故鼻咽以及鼻咽旁间隙的病变在处理上比较困难。
鼻咽的顶后壁邻接蝶骨体和枕骨基底部以及第一、二颈椎，毗邻脑干、脊髓，故由后向前进路鼻咽是不可能的。经颅内跨过颅底进行鼻咽手术〔1〕，行程远，径路复杂，死亡率高，并发症多如脑膜炎、脑脓肿、尿崩症等。从外侧经颞下窝进路〔2〕，虽然可以切除侧壁及累及咽旁间隙的癌瘤，但创伤大，须先行乳突切除，同时需切除一些重要的结构如中颅窝底的骨质、脑膜中动脉、面神经下颌缘支，并必须先暴露中耳到破裂孔段的颈内动脉后才能到达鼻咽；另外该进路路途远术野窄，易引起耳聋，也不能按肿瘤外科原则将肿瘤作整块切除。经面前进路(经鼻腔或上颌进路)，同样术野窄小，路程远，鼻咽部暴露不满意，术后面容受影响，正常鼻腔组织损伤较多。而从下往上经腭进路(马蹄形切口或秤钩形切口)〔3〕，虽然该术式操作较简便，又不影响面容，术后并发症少，为我们所较常采用，但仅适合于根治量放疗后的局限于顶前后壁的残灶和复发癌，且张口无受限的病人；再者该进路未能充分暴露鼻咽，不能切除超出鼻咽腔到鼻咽旁的病灶。
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上颌骨外翻进路，则可充分暴露鼻咽侧壁、前壁、顶壁、顶后壁以及鼻咽旁间隙，克服了上述各种进路的缺点〔4〕，能够按照肿瘤外科原则将鼻咽侧壁及侵犯鼻咽旁的癌瘤行根治性手术切除，同时也能将向前侵犯鼻腔、筛窦的癌瘤切除，适用于鼻咽癌放疗后鼻咽侧壁复发及向外轻度侵犯鼻咽旁的患者。必要时可切除鼻中膈后1/3以充分暴露对侧侧壁。上颌骨外翻后仍附在于颊瓣上，由颊部肌皮瓣上的血液来供应，术后不会发生上颌骨骨坏死。我们体会到该径路术野较广阔，鼻咽被广泛暴露，扩大了手术的适应症。
本组病例成功的体会为：①眶下切口距睑缘不宜太近，以防下眼睑水肿、外翻。②整个手术过程中上颌骨必须保持附在于颊瓣上，保持龈颊沟粘膜的完整性，以保证上颌骨的血液供应。③咬除翼内外板以扩大术野。④明确颈内动脉的位置后，将肿瘤连同周围正常组织整块切除，至少必须在肿瘤边缘外0.5cm处作切口，创面可用电凝烧灼。⑤全层缝合硬腭粘骨膜及软腭，注意缝合齿槽后的切口。⑥作前后鼻孔填塞，后鼻孔填塞时鼻咽塞子不能太大，以免术后拔除困难。⑦术后常规应用抗感染药物。
, 百拇医药
虽然上颌骨外翻进路创伤较大，术后面部遗留切口疤痕和出现轻度的张口受限(不影响功能)，但该径路能够充分暴露鼻咽及鼻咽旁，能将鼻咽及侵犯鼻咽旁的癌瘤根治性切除(包括隆突、翼突内外板和鼻咽旁的病变)，也适合于鼻咽纤维血管瘤、脊索瘤或其它肿瘤以及咽旁间隙肿瘤的外科治疗。
参考文献
1 Van Buren JM, Ommaya AK, Ketcham AS. Ten year's experience with radical combined craniofacial resection of malignant tumors of the paranasal sinuses〔J〕. J Neurosurg, 1968,28:341.
2 Fisch U. The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors〔J〕. Laryngoscope, 1983， 93： 36.
3 闵华庆.鼻咽癌〔A〕.见李树玲主编.头颈肿瘤学〔M〕.天津：天津科学技术出版社，1993：536.
4 Wei WI, Ho CM, Yuen PW, et al. Maxillary swing approach for resection of tumors In and around the nasopharynx〔J〕. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1995， 121： 638.
收稿日期：1997-08-28；修回日期：1997-10-05, http://www.100md.com
单位：中山医科大学肿瘤医院鼻咽癌科，★头颈科(广州，510060)
关键词：鼻咽肿瘤/外科手术；上颌骨外翻进路/方法
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【摘要】目的：探讨鼻咽原发癌外科治疗的新进路。方法：3例鼻咽癌放疗后鼻咽复发患者，采用上颌骨外翻进路切除鼻咽复发癌。结果：3例鼻咽癌放疗后隐窝或侧壁的复发癌，经上颌骨外翻后，能够充分显露鼻咽及相邻的部分鼻咽旁组织，进行根治性手术切除，手术切缘病理均为阴性。术后2例伤口按期愈合，1例腭穿孔；2例出现轻度张口受限。结论：上颌骨外翻进路能够充分暴露鼻咽及鼻咽旁间隙，将鼻咽及扩展到鼻咽旁的癌瘤根治性切除；也可用于鼻咽其它肿瘤或咽旁间隙肿瘤的手术切除。
中图号：R739.63；R730.56 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)02-0187-03
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The maxillary swing approach for resection
of nasopharyngeal carcinoma
GUO Xiang, MIN Hua-qing, HUANG Xiao-ming, et al.
Department of NPC, Cancer centce, Sun Yat-sen University of Medical Science,Guangzhou 510060,China
【Abstract】 Objective: To study new surgical approach for resection of primary carcinoma in nasopharynx. Method: Three cases of recurrent nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy were operated by a maxillary swing approach to remove the recurrent tumor in nasopharynx. Results: Through the maxillary swing approach, the tumors of three recurrent nasopharyngeal carcinomas in the fossa of Rosenmuller or in lateral walls of nasopharynx after radiotherapy were all fully exposed. The whole nasopharynx and partial adjajacenjt paranasopharyngeal tissues were also exposed satisjactorily in the operation. All tumors were removed radically without pathological evidence of tumor cell in any resection margin. Ajter operation, the wounds of two patients healed primarily, perforation of palate occurred in one patient, and mild trismus occurred in two patients. Conclusions: The maxillary swing approach to the nasopharynx offers satisfactory exposure of the whole nasopharynx and the paranasopharyngeal space for a truly oncological resection of the tumor located in nasopharynx or extending to paranasopharyngeal space. The maxillary swing approach can also be recommended for resection of other neoplasm in nasopharynx or in paranasopharyngeal space.
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Key woreds： Nasopharyngeal carcinoma， Surgical treatment， Maxillary swing approach
鼻咽位于头颅中央，周围有重要的血管、神经经过，手术进路狭窄，暴露差，即所谓的“打洞”式手术，故长期以来，人们一直在探索一条既安全又能充分暴露鼻咽及鼻咽旁周围间隙的进路来进行鼻咽癌的挽救性手术治疗。我们采用上颌骨外翻进路根治性切除3例放疗后复发性鼻咽癌，现报告如下：
1 临床资料
1.1 病例资料
3例均为男性。年龄42～56岁，1例为首程放疗后复发，2例为第二程放疗后复发。首程放射剂量：放射源为60Co，鼻咽原发灶为68～70Gy；区域淋巴结为54～68Gy。第二程放射剂量：60Co外放射48～50Gy+鼻咽腔内治疗20～30Gy。肿瘤复发部位：鼻咽左侧壁2例；鼻咽右隐窝、右隆突复发1例；2例有同侧鼻咽旁轻度侵犯(图1)。手术前均经病理证实为鼻咽低分化鳞癌。
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图1 左图示鼻咽左隐窝、左侧壁，有同侧鼻咽旁侵犯；
右图为术后的CT片，示切除范围。
全部病例，手术标本切缘的病理切片均为阴性。术后2例伤口按期愈合，1例腭穿孔；2例出现轻度张口受限。
1.2 手术方法
手术在气管切开气管插管全身麻醉下进行。插管气囊必须充气，以防术中出血流入气管内。
1.2.1 切口：作Weber-Ferguson氏切口，起自患侧内眦内下方，沿鼻面沟往下绕过鼻翼基底，至鼻小柱下0.5cm处，再转下达唇缘；加眶下切口，即由纵切口的起点开始，沿睑缘下1cm向外延伸至颧弓。上唇切口继续向口腔内延伸，沿正中线切开上牙龈，自硬腭中线由后向前切开粘骨膜，然后沿软硬腭交界处向外横行至患侧上颌结节。作切口之前，用细丝线缝合患侧上下眼睑1针，以免术中血液流入眼内和保护角膜。
, 百拇医药
面部切口经皮肤、皮下组织、肌肉直达骨面，稍加分离使能显露上颌骨骨联结缝和便于进行骨的截断，整个手术过程中上颌骨前壁与骨肌皮瓣不必进行分离，并必须保持龈颊沟粘膜的完整性。
1.2.2 用电锯锯开颧弓(图2)：保留眶下板，在眶下孔平面锯开上颌骨前壁、后壁以及内侧壁与鼻侧壁粘膜；再沿中线锯开硬腭并剪开鼻底粘膜，用骨凿凿开翼颌连接，此时上颌骨的骨性连接已经分离，但上颌骨仍附在颊瓣上，将上颌骨肌皮瓣向前外侧翻开(图3)，显露鼻腔和鼻咽。必要时切除鼻中膈后份，以便显露对侧鼻咽。咬除翼突内外板。
图2 切开上颌骨前面的软组织，显露骨联结缝，插图示骨切开线。
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图3 左图虚线示上颌骨切开部位；右图示将切开的
上颌骨向前外翻转后暴露鼻咽。
1.2.3 在保护颈内动静脉的前提下(必要时可以暴露)，根据肿瘤的部位和侵犯范围，于肿瘤边缘外0.5～1cm以外，将癌瘤连同鼻咽的顶前、顶和顶后壁以及侧壁(包括隆突、翼突内外板和鼻咽旁的病变)一并切除；必要时可打开蝶窦探查。
1.2.4 创面可用翼内外肌填塞，或用下鼻甲去除中间的骨片后留下的鼻粘膜作游离植皮。
1.2.5 先进行鼻咽填塞(可用凝血酶元和明胶海棉覆盖创面，以利止血和防止术后拔除鼻咽塞子时出血)，然后将上颌骨骨肌皮瓣复位，用钢丝固定上颌骨(图4，锯开上颌骨时已先钻孔备用)。分层缝合肌肉、皮肤；缝合硬腭粘骨膜和软硬腭粘膜。用碘仿纱条做前鼻孔填塞，佩戴预先制好的牙托，以便固定上颌骨。
, 百拇医药
1.2.6 术后无需特殊护理。术后第2天可开始口服流质饮食。术后第5～7天分次拔除鼻腔填塞物，术后第7天拔除鼻咽填塞物。术后6周取出牙托。术后3个月内不用术侧咀嚼坚硬的食物。
2 结果
术后随访6月～1年半未见复发。2例第二程放疗后复发的患者，术后3个月出现上合页骨骨坏死。
3 讨论
鼻咽为人体中线的器官，介于颅底与软腭之间，多以骨为支架，除软腭外，其余各壁不能作大幅度活动。其两侧重要的毗邻有位于其后外侧的颈内动脉、颈内静脉及居茎突后间隙内的后四对颅神经和颈交感干。鼻咽周围结构如此复杂，且位置隐蔽，故鼻咽以及鼻咽旁间隙的病变在处理上比较困难。
鼻咽的顶后壁邻接蝶骨体和枕骨基底部以及第一、二颈椎，毗邻脑干、脊髓，故由后向前进路鼻咽是不可能的。经颅内跨过颅底进行鼻咽手术〔1〕，行程远，径路复杂，死亡率高，并发症多如脑膜炎、脑脓肿、尿崩症等。从外侧经颞下窝进路〔2〕，虽然可以切除侧壁及累及咽旁间隙的癌瘤，但创伤大，须先行乳突切除，同时需切除一些重要的结构如中颅窝底的骨质、脑膜中动脉、面神经下颌缘支，并必须先暴露中耳到破裂孔段的颈内动脉后才能到达鼻咽；另外该进路路途远术野窄，易引起耳聋，也不能按肿瘤外科原则将肿瘤作整块切除。经面前进路(经鼻腔或上颌进路)，同样术野窄小，路程远，鼻咽部暴露不满意，术后面容受影响，正常鼻腔组织损伤较多。而从下往上经腭进路(马蹄形切口或秤钩形切口)〔3〕，虽然该术式操作较简便，又不影响面容，术后并发症少，为我们所较常采用，但仅适合于根治量放疗后的局限于顶前后壁的残灶和复发癌，且张口无受限的病人；再者该进路未能充分暴露鼻咽，不能切除超出鼻咽腔到鼻咽旁的病灶。
, http://www.100md.com
上颌骨外翻进路，则可充分暴露鼻咽侧壁、前壁、顶壁、顶后壁以及鼻咽旁间隙，克服了上述各种进路的缺点〔4〕，能够按照肿瘤外科原则将鼻咽侧壁及侵犯鼻咽旁的癌瘤行根治性手术切除，同时也能将向前侵犯鼻腔、筛窦的癌瘤切除，适用于鼻咽癌放疗后鼻咽侧壁复发及向外轻度侵犯鼻咽旁的患者。必要时可切除鼻中膈后1/3以充分暴露对侧侧壁。上颌骨外翻后仍附在于颊瓣上，由颊部肌皮瓣上的血液来供应，术后不会发生上颌骨骨坏死。我们体会到该径路术野较广阔，鼻咽被广泛暴露，扩大了手术的适应症。
本组病例成功的体会为：①眶下切口距睑缘不宜太近，以防下眼睑水肿、外翻。②整个手术过程中上颌骨必须保持附在于颊瓣上，保持龈颊沟粘膜的完整性，以保证上颌骨的血液供应。③咬除翼内外板以扩大术野。④明确颈内动脉的位置后，将肿瘤连同周围正常组织整块切除，至少必须在肿瘤边缘外0.5cm处作切口，创面可用电凝烧灼。⑤全层缝合硬腭粘骨膜及软腭，注意缝合齿槽后的切口。⑥作前后鼻孔填塞，后鼻孔填塞时鼻咽塞子不能太大，以免术后拔除困难。⑦术后常规应用抗感染药物。
, 百拇医药
虽然上颌骨外翻进路创伤较大，术后面部遗留切口疤痕和出现轻度的张口受限(不影响功能)，但该径路能够充分暴露鼻咽及鼻咽旁，能将鼻咽及侵犯鼻咽旁的癌瘤根治性切除(包括隆突、翼突内外板和鼻咽旁的病变)，也适合于鼻咽纤维血管瘤、脊索瘤或其它肿瘤以及咽旁间隙肿瘤的外科治疗。
参考文献
1 Van Buren JM, Ommaya AK, Ketcham AS. Ten year's experience with radical combined craniofacial resection of malignant tumors of the paranasal sinuses〔J〕. J Neurosurg, 1968,28:341.
2 Fisch U. The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors〔J〕. Laryngoscope, 1983， 93： 36.
3 闵华庆.鼻咽癌〔A〕.见李树玲主编.头颈肿瘤学〔M〕.天津：天津科学技术出版社，1993：536.
4 Wei WI, Ho CM, Yuen PW, et al. Maxillary swing approach for resection of tumors In and around the nasopharynx〔J〕. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1995， 121： 638.
收稿日期：1997-08-28；修回日期：1997-10-05, http://www.100md.com