白内障囊外摘出联合前段玻璃体切割术治疗婴幼儿先天性白内障
作者：王 龙 陆国生
单位：王龙：安吉市第一人民医院眼科(浙江313300)；陆国生：上海医科大学眼耳鼻喉科医院眼科
关键词：白内障囊外摘出；玻璃体切割；婴幼儿；先天性白内障
中国中医眼科杂志990409 摘要 目的：观察白内障囊外摘出联合前段玻璃切割术治疗婴幼儿先天性白 内障的疗效。方法：对21例(36只眼)2个月至2.5岁婴幼儿先天性白内障患 者的连续病例施行了白内障囊外摘出联合前段玻璃体切割术。平均随访时间为18.4个月。结果：所有病例均有完整的周边囊膜，均获透明视区。结论： 白内障囊外摘出联合前段玻璃体切割术可用于婴幼儿先天性白内障的治疗，能有效预防术后 后发障的形成，可为二期后房型人工晶状体的植入创造条件。
Extracapsular extraction of cataract combined with anterior
, 百拇医药
vitrectomy in treatment of infant congenital cataract
Wang Long1, Luo Guosheng 2.1Department of Ophthalmology, Anji citg First Renming Hospital, Zhejiang 313300,China
Key words extracapsular extraction of cataract vitrectomy infant congenital cataract
Abstract OBJECTIVE: To observe effect of extracapsular e xtraction of cataract combined with anterior vitredtomy on treatment of infant c ongenital cataract. METHOD: Extracapsular extraction of cataract combined with anterior vitrectomy were performed in the series of 21 ( 36 eyes ) infants with congenital cataract arranged age fron 2 months to 2.5 years old . These cases were followed up for an average of 18.4 months.RESULTS: There were rounded peripheral capsular membranes and cl ear optic zone all cases. CONCLUSIONS: It is effective to prevent the after cataract to p erform extracapsular extraction of cataract combined with anterior vitrectomy for infa nt congenital cataract. It also makes a good condition for posterior chamber int raocular lens implant in the secondary period.
, 百拇医药
临床上，婴幼儿先天性白内障的治疗包括多个环节〔1〕，其中手术是 重要的组成部分。如何选择手术方式和时机将直接关系到患者视力预后。目前，婴幼儿先天 性白内障应尽早手术以防治弱视的原则已被公认。在手术方式的选择上，多数主张对后囊膜 和前段玻璃体进行处理以防止后发障的形成，但国内临床报告较少。本科1996年起选择白内 障 囊外摘出(extracapsular extraction of cataract,ECCE)联合前段玻璃体切割作为婴幼儿 先天性白内障的术式，通过21例36只眼的临床观察，效果良好，报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组病例为1996年1月至1998年6月住院手术的婴幼儿先天性白内障患者连续病例，共21例36 只眼。其中男11例，女10例。双眼15例，单眼6例。绕核性2例4只眼，后极性2例4只眼，全白内障17例28只眼。手术年龄2个月～2.5岁，平均12.4个月，其中2个月～1岁内22只眼，1岁～2.5岁14只眼。单眼患者平均手术年龄19.9个月(6个月～2.5岁)；双眼患者平均10 .6个月(2个月～2.5岁)，双眼手术时间间隔5～7天，1例间隔6个月。合并斜视7只眼，眼球震颤6只眼。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
术前处理：所有病例术前均完成常规检查，包括B超检查眼后节。全身无手术禁忌。术前半 小时双星明加新福林眼液散瞳，瞳孔不易散大者加1%阿托品眼液散瞳。手术均在全麻下进行 。
手术方法：手术在显微镜下进行，弹性开睑器开睑，上直肌缝线悬吊，作以穹隆为基底的结 膜瓣，上方角巩膜缘2.5mm垂直—斜形切口，直达前房，前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径5mm，注吸针灌注抽吸晶状体皮质及核。完成注吸后前房再次注入粘弹剂，后囊视轴区环形撕囊，直径3mm。玻璃体切割器经角巩膜缘切口入前房，切除突入前房内及位于后囊膜孔区的玻璃体，并通过后囊膜孔切除相当于睫状沟平面前的玻璃体。后囊撕囊困难、不能完成 撕囊的病例，则直接用玻切器切除视轴区直径约3mm的后囊膜。角巩膜切口缝合一针或不缝合，整复结膜瓣，球结膜下注射庆大霉素和地塞米松，给予阿托品眼膏，包扎。
灌注液：500ml BSS灌注液中加0.1%肾上腺素0.3ml。
, 百拇医药
术后处理：术后予洁霉素、地塞米松眼液，每天3次；1%阿托品眼液，每天2次。视术后虹膜 反应程度酌情静脉滴注抗生素和地塞米松。如前房反应重或有纤维素性渗出者加球旁注射甲 基强的松龙20mg，每周1～2次。
术后1个月内给予屈光矫正，并进行弱视训练。术后随访4个月～2.75年，平均18.4个月， 主要通过美多丽散瞳后检查眼前节和眼底。随访时患者年龄8个月～4.2岁，平均2.58岁。
2 结果
2.1 术中发现3只眼(8.3%)前囊膜呈机化膜状，无法完成环形撕囊，截囊针划开前囊膜，通过划开口吸尽晶状体物质，用玻切器完成前囊膜5mm直径的切除。6只眼 (16.7%)不能完成后囊连续撕囊，直接用玻切器切除视轴区直径约3mm的后囊膜。术中观察未发现前、后囊膜放射状撕裂。
2.2 术后眼部情况
, 百拇医药
本组病例有不同程度的虹膜反应，多数表现轻微。2只眼(5.6%)前房有纤维素性渗出，经甲基强的松龙球旁注射1～2次后吸收。2只眼有少量皮质残留，位于视轴区外。
2.3 随访结果
视力：由于随访时患儿年龄仍较小，大多不能配合视力检查，但可观察到患儿的行动不受障 碍。4例配合尚可，平均矫正视力为0.45。
虹膜和瞳孔：本组未发现明显的瞳孔上移。8只眼(22.2%)瞳孔欠圆，主要表现为上方瞳孔缘小切迹；5只眼(13.9%)虹膜后粘连，范围1～2钟点。
囊膜：本组病例后囊膜孔均圆而清晰，视区无膜增殖，周边囊膜完整。2只眼(5.6%)珍珠样 小体形成，位于视轴区外，其余囊膜呈不同程度的混浊机化，多呈白色膜状。
视轴和眼底：所有病例视轴区均透明，前房和瞳孔区无玻璃体牵引，眼底清晰，未见视网膜 脱离，未见黄斑囊样水肿体征。
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3 讨论
先天性白内障临床表现各异，选择治疗的方式和时机可因单或双眼、混浊完全或不完全、 手术设备和条件等而不同：手术治疗〔2～8〕、激光或保守治疗，弱视训练必须 强调〔2〕。本组病例的完全性白内障28只眼(28/36)，其余不完全性白内障均不能清 晰窥见眼底，皆为手术适应证。许多文献探讨了手术时间〔3〕，有认为全白内障 宜于生后2周～2月内手术〔4〕，作者同意此观点。但实际手术时间往往较迟。本组 无一眼于2周内手术，2月～1岁内为22只眼，表明对先天性白内障的早期诊治仍 滞后。建议婴幼儿视力不良或眼部异常者，一经检出白内障，若为手术适应证，务必争取条 件尽早手术。
婴幼儿白内障的传统常规手术后后发障发生率〔5，6〕高，且发展非常迅速，程度严 重，对仍处于视力发育期的眼来说，从后发障开始出现到接受治疗这段时间，必将再次阻碍 视功能的发育，并给弱视的治疗带来困难，影响患儿的视力预后。对于后发障，可二期截 囊 或激光后囊切开。二期截囊虽然操作不复杂，但毕竟属眼内手术。激光对于明显增厚的纤维 化的后发障，切开常难以奏效，而且婴幼儿不易合作，即使麻醉下，把握也不肯定。因此 ，对于婴幼儿预防后发障的形成有特殊的临床意义。后发障机理在于残留的晶状体上皮细胞 增殖、移行和纤维化〔6〕。本组术后随访期内均有透明视区(36/36)，与既往文献40 %～100%〔6，7〕的后发障比率相比，差别显著。分析主要原因在于本术式去除了视 轴区后囊膜和前段玻璃体，晶状体上皮细胞因缺少后囊膜及玻璃体前界膜的支架，移行发生 困难，从而避免了后发障的发生。
, 百拇医药
术中使用玻璃体切割器能良好地处理前段玻璃体包括突入前房的玻璃体，并且在前、后囊 膜撕囊困难或不满意的情形下，使用玻切器能安全去除视轴区囊膜，而不致发生放射状撕裂 ，保证周边囊膜的完整性，减少增殖和并发症的机率，显示了玻切的优越性。
在本术式中，作者认为以下事项需要注意：①术前充分散大瞳孔，术中用稀释有肾上腺素灌 注液维持，操作尽量避免接触虹膜组织。②应彻底吸除晶状体物质，选用较大口径的注吸器便于操作。③处理囊膜和前段玻璃体时，瞳孔区应有良好的眼底反光，使操作得以精确细致。④切割器性能应良好，不能过于深入后囊膜孔后去切割玻璃体，以免造成后囊膜撕裂和对玻璃体过多的干扰。这些措施有助于提高手术安全度，减少术后反应。
至于人工晶状体植入问题，在婴幼儿白内障处理中有不同意见。鉴于婴幼儿的眼球未发育成 熟，眼的屈光状态变化大等因素，作者倾向2.5岁以下婴幼儿白内障摘出时不立即植入人工晶状体，而待术后眼球相对成熟时的Ⅱ期人工晶状体植入。因此本组病例均未植入人工晶状体。本组病例手术中仅去除小范围的视轴区后囊膜而充分保留周边后囊膜，足够的后囊膜将为二期植入后房型人工晶状体提供良好的条件。预计这些病例以后植入后房型人工晶状体是安全的。有报道也证实这种保留周边后囊膜的二期后房型人工晶状体植入安全有效〔9 〕。
, 百拇医药
参考文献
1 李凤鸣，主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1997.1607～1609
2 张振平，李绍珍.先天性白内障治疗的进展.国外医学.眼科学分册，1992，16 ：211～216
3 柴 洁，先天性白内障的现代治疗.国外医学*眼科学分册，1998，22：153～157
4 孙兴怀.临床眼科诊治进展.上海：上海科学技术文献出版社，1996.232～233
5 陆道炎，张效房，陆国生，等.国外白内障与人工晶体手术的进展.中华眼科杂志，1993，29(1)：8～12
6 汤 欣.儿童人工晶体植入术的探讨.国外医学.眼科学分册，1992，16：46～ 49
7 陈 雪，后发性白内障，国外医学.眼科学分册，1998，22：150～153
8 陈彬川，杨士长，左志高，等.儿童白内障一期后囊载开及后房型人工晶体植入术的探讨.眼
科，1997，6：199
9 刘奕志，李绍珍.儿童人工晶体二期植入.中华眼科杂志，1996，5：197～199
收稿：1999-06-21, 百拇医药
单位：王龙：安吉市第一人民医院眼科(浙江313300)；陆国生：上海医科大学眼耳鼻喉科医院眼科
关键词：白内障囊外摘出；玻璃体切割；婴幼儿；先天性白内障
中国中医眼科杂志990409 摘要 目的：观察白内障囊外摘出联合前段玻璃切割术治疗婴幼儿先天性白 内障的疗效。方法：对21例(36只眼)2个月至2.5岁婴幼儿先天性白内障患 者的连续病例施行了白内障囊外摘出联合前段玻璃体切割术。平均随访时间为18.4个月。结果：所有病例均有完整的周边囊膜，均获透明视区。结论： 白内障囊外摘出联合前段玻璃体切割术可用于婴幼儿先天性白内障的治疗，能有效预防术后 后发障的形成，可为二期后房型人工晶状体的植入创造条件。
Extracapsular extraction of cataract combined with anterior
, 百拇医药
vitrectomy in treatment of infant congenital cataract
Wang Long1, Luo Guosheng 2.1Department of Ophthalmology, Anji citg First Renming Hospital, Zhejiang 313300,China
Key words extracapsular extraction of cataract vitrectomy infant congenital cataract
Abstract OBJECTIVE: To observe effect of extracapsular e xtraction of cataract combined with anterior vitredtomy on treatment of infant c ongenital cataract. METHOD: Extracapsular extraction of cataract combined with anterior vitrectomy were performed in the series of 21 ( 36 eyes ) infants with congenital cataract arranged age fron 2 months to 2.5 years old . These cases were followed up for an average of 18.4 months.RESULTS: There were rounded peripheral capsular membranes and cl ear optic zone all cases. CONCLUSIONS: It is effective to prevent the after cataract to p erform extracapsular extraction of cataract combined with anterior vitrectomy for infa nt congenital cataract. It also makes a good condition for posterior chamber int raocular lens implant in the secondary period.
, 百拇医药
临床上，婴幼儿先天性白内障的治疗包括多个环节〔1〕，其中手术是 重要的组成部分。如何选择手术方式和时机将直接关系到患者视力预后。目前，婴幼儿先天 性白内障应尽早手术以防治弱视的原则已被公认。在手术方式的选择上，多数主张对后囊膜 和前段玻璃体进行处理以防止后发障的形成，但国内临床报告较少。本科1996年起选择白内 障 囊外摘出(extracapsular extraction of cataract,ECCE)联合前段玻璃体切割作为婴幼儿 先天性白内障的术式，通过21例36只眼的临床观察，效果良好，报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组病例为1996年1月至1998年6月住院手术的婴幼儿先天性白内障患者连续病例，共21例36 只眼。其中男11例，女10例。双眼15例，单眼6例。绕核性2例4只眼，后极性2例4只眼，全白内障17例28只眼。手术年龄2个月～2.5岁，平均12.4个月，其中2个月～1岁内22只眼，1岁～2.5岁14只眼。单眼患者平均手术年龄19.9个月(6个月～2.5岁)；双眼患者平均10 .6个月(2个月～2.5岁)，双眼手术时间间隔5～7天，1例间隔6个月。合并斜视7只眼，眼球震颤6只眼。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
术前处理：所有病例术前均完成常规检查，包括B超检查眼后节。全身无手术禁忌。术前半 小时双星明加新福林眼液散瞳，瞳孔不易散大者加1%阿托品眼液散瞳。手术均在全麻下进行 。
手术方法：手术在显微镜下进行，弹性开睑器开睑，上直肌缝线悬吊，作以穹隆为基底的结 膜瓣，上方角巩膜缘2.5mm垂直—斜形切口，直达前房，前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径5mm，注吸针灌注抽吸晶状体皮质及核。完成注吸后前房再次注入粘弹剂，后囊视轴区环形撕囊，直径3mm。玻璃体切割器经角巩膜缘切口入前房，切除突入前房内及位于后囊膜孔区的玻璃体，并通过后囊膜孔切除相当于睫状沟平面前的玻璃体。后囊撕囊困难、不能完成 撕囊的病例，则直接用玻切器切除视轴区直径约3mm的后囊膜。角巩膜切口缝合一针或不缝合，整复结膜瓣，球结膜下注射庆大霉素和地塞米松，给予阿托品眼膏，包扎。
灌注液：500ml BSS灌注液中加0.1%肾上腺素0.3ml。
, 百拇医药
术后处理：术后予洁霉素、地塞米松眼液，每天3次；1%阿托品眼液，每天2次。视术后虹膜 反应程度酌情静脉滴注抗生素和地塞米松。如前房反应重或有纤维素性渗出者加球旁注射甲 基强的松龙20mg，每周1～2次。
术后1个月内给予屈光矫正，并进行弱视训练。术后随访4个月～2.75年，平均18.4个月， 主要通过美多丽散瞳后检查眼前节和眼底。随访时患者年龄8个月～4.2岁，平均2.58岁。
2 结果
2.1 术中发现3只眼(8.3%)前囊膜呈机化膜状，无法完成环形撕囊，截囊针划开前囊膜，通过划开口吸尽晶状体物质，用玻切器完成前囊膜5mm直径的切除。6只眼 (16.7%)不能完成后囊连续撕囊，直接用玻切器切除视轴区直径约3mm的后囊膜。术中观察未发现前、后囊膜放射状撕裂。
2.2 术后眼部情况
, 百拇医药
本组病例有不同程度的虹膜反应，多数表现轻微。2只眼(5.6%)前房有纤维素性渗出，经甲基强的松龙球旁注射1～2次后吸收。2只眼有少量皮质残留，位于视轴区外。
2.3 随访结果
视力：由于随访时患儿年龄仍较小，大多不能配合视力检查，但可观察到患儿的行动不受障 碍。4例配合尚可，平均矫正视力为0.45。
虹膜和瞳孔：本组未发现明显的瞳孔上移。8只眼(22.2%)瞳孔欠圆，主要表现为上方瞳孔缘小切迹；5只眼(13.9%)虹膜后粘连，范围1～2钟点。
囊膜：本组病例后囊膜孔均圆而清晰，视区无膜增殖，周边囊膜完整。2只眼(5.6%)珍珠样 小体形成，位于视轴区外，其余囊膜呈不同程度的混浊机化，多呈白色膜状。
视轴和眼底：所有病例视轴区均透明，前房和瞳孔区无玻璃体牵引，眼底清晰，未见视网膜 脱离，未见黄斑囊样水肿体征。
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3 讨论
先天性白内障临床表现各异，选择治疗的方式和时机可因单或双眼、混浊完全或不完全、 手术设备和条件等而不同：手术治疗〔2～8〕、激光或保守治疗，弱视训练必须 强调〔2〕。本组病例的完全性白内障28只眼(28/36)，其余不完全性白内障均不能清 晰窥见眼底，皆为手术适应证。许多文献探讨了手术时间〔3〕，有认为全白内障 宜于生后2周～2月内手术〔4〕，作者同意此观点。但实际手术时间往往较迟。本组 无一眼于2周内手术，2月～1岁内为22只眼，表明对先天性白内障的早期诊治仍 滞后。建议婴幼儿视力不良或眼部异常者，一经检出白内障，若为手术适应证，务必争取条 件尽早手术。
婴幼儿白内障的传统常规手术后后发障发生率〔5，6〕高，且发展非常迅速，程度严 重，对仍处于视力发育期的眼来说，从后发障开始出现到接受治疗这段时间，必将再次阻碍 视功能的发育，并给弱视的治疗带来困难，影响患儿的视力预后。对于后发障，可二期截 囊 或激光后囊切开。二期截囊虽然操作不复杂，但毕竟属眼内手术。激光对于明显增厚的纤维 化的后发障，切开常难以奏效，而且婴幼儿不易合作，即使麻醉下，把握也不肯定。因此 ，对于婴幼儿预防后发障的形成有特殊的临床意义。后发障机理在于残留的晶状体上皮细胞 增殖、移行和纤维化〔6〕。本组术后随访期内均有透明视区(36/36)，与既往文献40 %～100%〔6，7〕的后发障比率相比，差别显著。分析主要原因在于本术式去除了视 轴区后囊膜和前段玻璃体，晶状体上皮细胞因缺少后囊膜及玻璃体前界膜的支架，移行发生 困难，从而避免了后发障的发生。
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术中使用玻璃体切割器能良好地处理前段玻璃体包括突入前房的玻璃体，并且在前、后囊 膜撕囊困难或不满意的情形下，使用玻切器能安全去除视轴区囊膜，而不致发生放射状撕裂 ，保证周边囊膜的完整性，减少增殖和并发症的机率，显示了玻切的优越性。
在本术式中，作者认为以下事项需要注意：①术前充分散大瞳孔，术中用稀释有肾上腺素灌 注液维持，操作尽量避免接触虹膜组织。②应彻底吸除晶状体物质，选用较大口径的注吸器便于操作。③处理囊膜和前段玻璃体时，瞳孔区应有良好的眼底反光，使操作得以精确细致。④切割器性能应良好，不能过于深入后囊膜孔后去切割玻璃体，以免造成后囊膜撕裂和对玻璃体过多的干扰。这些措施有助于提高手术安全度，减少术后反应。
至于人工晶状体植入问题，在婴幼儿白内障处理中有不同意见。鉴于婴幼儿的眼球未发育成 熟，眼的屈光状态变化大等因素，作者倾向2.5岁以下婴幼儿白内障摘出时不立即植入人工晶状体，而待术后眼球相对成熟时的Ⅱ期人工晶状体植入。因此本组病例均未植入人工晶状体。本组病例手术中仅去除小范围的视轴区后囊膜而充分保留周边后囊膜，足够的后囊膜将为二期植入后房型人工晶状体提供良好的条件。预计这些病例以后植入后房型人工晶状体是安全的。有报道也证实这种保留周边后囊膜的二期后房型人工晶状体植入安全有效〔9 〕。
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参考文献
1 李凤鸣，主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1997.1607～1609
2 张振平，李绍珍.先天性白内障治疗的进展.国外医学.眼科学分册，1992，16 ：211～216
3 柴 洁，先天性白内障的现代治疗.国外医学*眼科学分册，1998，22：153～157
4 孙兴怀.临床眼科诊治进展.上海：上海科学技术文献出版社，1996.232～233
5 陆道炎，张效房，陆国生，等.国外白内障与人工晶体手术的进展.中华眼科杂志，1993，29(1)：8～12
6 汤 欣.儿童人工晶体植入术的探讨.国外医学.眼科学分册，1992，16：46～ 49
7 陈 雪，后发性白内障，国外医学.眼科学分册，1998，22：150～153
8 陈彬川，杨士长，左志高，等.儿童白内障一期后囊载开及后房型人工晶体植入术的探讨.眼
科，1997，6：199
9 刘奕志，李绍珍.儿童人工晶体二期植入.中华眼科杂志，1996，5：197～199
收稿：1999-06-21, 百拇医药