耻骨上前列腺摘除术并发排尿困难10例原因分析
作者：周宁
单位：北海市人民医院泌尿外科 广西北海市 536000
关键词：前列腺增生；耻骨上前列腺摘除术；排尿障碍
华夏医学000224 我院自1993年2月至1999年7月行前列腺增生经耻骨上前列腺摘除术238例，术后发生排尿困难10例(4.2%)，现报告如下。
1 临床资料
本组10例均行耻骨上前列腺摘除术，年龄48～73岁，平均65.2岁，两侧叶明显增生者7例，中叶明显增生者9例，术中切除腺体重量为43～110g(平均67.3g)。合并原发性高血压4例，冠心病3例，糖尿病1例，膀胱憩室3例，膀胱结石4例。“B”超示：残余尿均超过100ml，最多的1例达850ml。10例耻骨上前列腺摘除术后排尿困难病例中，4例再行经膀胱手术，发现颈后唇过高3例，腺体残留并血块阻塞1例；其余6例膀胱镜检及尿道造影示：膀胱颈部狭窄2例，膀胱颈水肿3例，后尿道狭窄l例，出现排尿困难时间为拔除导尿管当天至拔管后3年。上述病例中颈后唇过高作颈后唇楔形切除术；膀胱颈水肿作置尿管后再行尿道扩张；膀胱颈部狭窄和后尿道狭窄行尿道扩张术；腺体残留并血块阻塞，行经膀胱清除血块及残留腺体切除术。排尿困难症状全部消失，残余尿<50ml，获得随访9例，随访时间8个月至5年，无复发。
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2 讨论
经耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难原因很多，主要为术前术后处理和手术操作不当所致[1]。如后唇过高引起的排尿困难；术前患者前列腺腺体越大，其包膜越厚，颈部后唇硬化越明显，摘除腺体后，若未行后唇V形切除或切除不充分，边缘残缺不齐，则造成后唇隆起呈堤坝状，阻挡尿液排出。特别是中叶增生向膀胱腔内突起明显者，后唇部呈穹窿状；若从此处切开包膜摘除腺体，则后唇组织残留更多，有时颈部粘膜保留过多过长可形成活瓣状。本组3例前列腺中叶增生明显，突向膀胱腔内2例未行后唇V形切除，1例切除后唇不足。
膀胱颈部狭窄：前列腺窝口的缝合不善可造成膀胱颈部狭窄[2]，即手术时缝合前列腺窝内口横形缝合过多，腺窝边缝锁边缝合时嵌入腺窝内组织过多引起。另一种为术前未控制尿路感染或前列腺增生伴前列腺炎；术后发生感染致颈部水肿、炎性浸润、纤维组织增生及瘢痕形成引起狭窄。本组1例为缩缝内口过小引起，1例为感染所致。
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膀胱颈口水肿引起排尿困难：主要由于导尿管的刺激或尿道炎症反应所致；对此病例要向患者耐心解释，解除思想负担；在抗炎治疗的基础上留置导尿管5～7d或行2～3次尿道扩张；本组3例经上述处理均可顺利排尿。
腺体残留及血块阻塞：为腺体与周围组织粘连，分离界面不清[3]，强行分离或锐性切除时，或剜出腺体未仔细检查是否完整，较易发生残留腺体，可并发术后出血及继发增生引起排尿困难。本组1例第1次切除腺体30g拔除尿管后1周反复出血3次，量约300ml，大量血块阻塞致排尿困难，作第2次开放手术取出膀胱血块及切除残留腺体15g。
尿道狭窄：多发生于术后2～6周，为渐进性，主要因术前导尿管太粗，留置过久，压迫尿道[4]，使尿道粘膜损伤；术后留置尿管过细，可使腺窝及尿道损伤处管腔窄小；导尿管的材料对组织的刺激及毒性与狭窄的形成也关系密切。本组1例因使用过粗(F22)的橡胶导尿管而于术后4周引起膜部尿道狭窄。
, 百拇医药
据以上对本组排尿困难的原因探讨，笔者认为术后排尿困难由颈后唇过高，输尿管间嵴肥厚，膀胱颈口瘢痕性狭窄、尿道狭窄或腺体残留等引起时，在医疗设备和技术较好的医院可改用经尿道电切及对症处理。但在缺乏上述相应设备和技术的基层医院，以留置尿管及尿道扩张(腺体残留除外)无效时，往往要再次手术治疗。因此为避免或减少耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难应做如下预防和治疗工作：①术前应做到有效地控制感染，提高患者对手术的耐受力，必要时要先行尿液引流。②术中了解有否后唇过高、输尿管间嵴肥厚，有否膀胱憩室、结石、肿瘤等并作相应处理。③剜出腺体是否完整，并指探腺窝内有否残留腺体。④膀胱颈口缝合不宜过紧，以2.0cm宽度为宜。⑤留置尿管不宜过粗，以免压迫尿道壁，尽量选用对尿道刺激小的硅胶管。
另外，前列腺增生多为老年患者，常伴随有心血管疾病、糖尿病或神经系统病变，对上述患者术前务必行尿流动力学检查及膀胱测压，以评估预后并作相应处理。
参考文献
1，韩振藩主编.泌外手术并发症.北京：人民卫生出版社，1995.229～301
2，陈文榜，陈梓甫，黄超，等.耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的原因与治疗(附22例报告).中华泌尿外科杂志，1998，11：678～688
3，周荣样.耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难的原因与防治.临床泌尿外科杂志，1993，4：206～207
4，梅骅主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.473～478
(收稿 1999-10-20), 百拇医药
单位：北海市人民医院泌尿外科 广西北海市 536000
关键词：前列腺增生；耻骨上前列腺摘除术；排尿障碍
华夏医学000224 我院自1993年2月至1999年7月行前列腺增生经耻骨上前列腺摘除术238例，术后发生排尿困难10例(4.2%)，现报告如下。
1 临床资料
本组10例均行耻骨上前列腺摘除术，年龄48～73岁，平均65.2岁，两侧叶明显增生者7例，中叶明显增生者9例，术中切除腺体重量为43～110g(平均67.3g)。合并原发性高血压4例，冠心病3例，糖尿病1例，膀胱憩室3例，膀胱结石4例。“B”超示：残余尿均超过100ml，最多的1例达850ml。10例耻骨上前列腺摘除术后排尿困难病例中，4例再行经膀胱手术，发现颈后唇过高3例，腺体残留并血块阻塞1例；其余6例膀胱镜检及尿道造影示：膀胱颈部狭窄2例，膀胱颈水肿3例，后尿道狭窄l例，出现排尿困难时间为拔除导尿管当天至拔管后3年。上述病例中颈后唇过高作颈后唇楔形切除术；膀胱颈水肿作置尿管后再行尿道扩张；膀胱颈部狭窄和后尿道狭窄行尿道扩张术；腺体残留并血块阻塞，行经膀胱清除血块及残留腺体切除术。排尿困难症状全部消失，残余尿<50ml，获得随访9例，随访时间8个月至5年，无复发。
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2 讨论
经耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难原因很多，主要为术前术后处理和手术操作不当所致[1]。如后唇过高引起的排尿困难；术前患者前列腺腺体越大，其包膜越厚，颈部后唇硬化越明显，摘除腺体后，若未行后唇V形切除或切除不充分，边缘残缺不齐，则造成后唇隆起呈堤坝状，阻挡尿液排出。特别是中叶增生向膀胱腔内突起明显者，后唇部呈穹窿状；若从此处切开包膜摘除腺体，则后唇组织残留更多，有时颈部粘膜保留过多过长可形成活瓣状。本组3例前列腺中叶增生明显，突向膀胱腔内2例未行后唇V形切除，1例切除后唇不足。
膀胱颈部狭窄：前列腺窝口的缝合不善可造成膀胱颈部狭窄[2]，即手术时缝合前列腺窝内口横形缝合过多，腺窝边缝锁边缝合时嵌入腺窝内组织过多引起。另一种为术前未控制尿路感染或前列腺增生伴前列腺炎；术后发生感染致颈部水肿、炎性浸润、纤维组织增生及瘢痕形成引起狭窄。本组1例为缩缝内口过小引起，1例为感染所致。
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膀胱颈口水肿引起排尿困难：主要由于导尿管的刺激或尿道炎症反应所致；对此病例要向患者耐心解释，解除思想负担；在抗炎治疗的基础上留置导尿管5～7d或行2～3次尿道扩张；本组3例经上述处理均可顺利排尿。
腺体残留及血块阻塞：为腺体与周围组织粘连，分离界面不清[3]，强行分离或锐性切除时，或剜出腺体未仔细检查是否完整，较易发生残留腺体，可并发术后出血及继发增生引起排尿困难。本组1例第1次切除腺体30g拔除尿管后1周反复出血3次，量约300ml，大量血块阻塞致排尿困难，作第2次开放手术取出膀胱血块及切除残留腺体15g。
尿道狭窄：多发生于术后2～6周，为渐进性，主要因术前导尿管太粗，留置过久，压迫尿道[4]，使尿道粘膜损伤；术后留置尿管过细，可使腺窝及尿道损伤处管腔窄小；导尿管的材料对组织的刺激及毒性与狭窄的形成也关系密切。本组1例因使用过粗(F22)的橡胶导尿管而于术后4周引起膜部尿道狭窄。
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据以上对本组排尿困难的原因探讨，笔者认为术后排尿困难由颈后唇过高，输尿管间嵴肥厚，膀胱颈口瘢痕性狭窄、尿道狭窄或腺体残留等引起时，在医疗设备和技术较好的医院可改用经尿道电切及对症处理。但在缺乏上述相应设备和技术的基层医院，以留置尿管及尿道扩张(腺体残留除外)无效时，往往要再次手术治疗。因此为避免或减少耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难应做如下预防和治疗工作：①术前应做到有效地控制感染，提高患者对手术的耐受力，必要时要先行尿液引流。②术中了解有否后唇过高、输尿管间嵴肥厚，有否膀胱憩室、结石、肿瘤等并作相应处理。③剜出腺体是否完整，并指探腺窝内有否残留腺体。④膀胱颈口缝合不宜过紧，以2.0cm宽度为宜。⑤留置尿管不宜过粗，以免压迫尿道壁，尽量选用对尿道刺激小的硅胶管。
另外，前列腺增生多为老年患者，常伴随有心血管疾病、糖尿病或神经系统病变，对上述患者术前务必行尿流动力学检查及膀胱测压，以评估预后并作相应处理。
参考文献
1，韩振藩主编.泌外手术并发症.北京：人民卫生出版社，1995.229～301
2，陈文榜，陈梓甫，黄超，等.耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的原因与治疗(附22例报告).中华泌尿外科杂志，1998，11：678～688
3，周荣样.耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难的原因与防治.临床泌尿外科杂志，1993，4：206～207
4，梅骅主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.473～478
(收稿 1999-10-20), 百拇医药