城镇职工医疗保障制度与卫生改革
作者：董炳琨
单位：董炳琨(100730 北京，中国医学科学院)
关键词：职工；城镇；制度；保障；医疗；改革
中华医院管理杂志990401 摘要 国务院决定用一年时间建立起城镇医疗保险制度，并逐步形成包括补充、商业保险和社会救助相结合的医疗保障体系。这一举措对卫生改革既是有利契机，又是挑战。本文拟从全局、长远出发论述两者在改革中的相互关系。一是以共同目标为最高原则处理两者矛盾，使之协调发展。二是按预防为主原则实现卫生服务一体化，其中特别注意医疗服务一体化，符合群众长远利益。三是借此契机深化医院内部改革，以建立保险制度为契机的改革，应特别注意医疗机构定位，正确认识竞争与协作关系，质量效率同时并重，坚持邓小平卫生部门效益观原则，掌握改革方向。
Urban workers' medical security system and health reform
, http://www.100md.com
Dong Bingkun,Beijing Hospital,Beijing 100730
Abstract The State council resolved that the urban medical insurance system should be established within a year and that medical security setups integrating replenishment,business insurance and social relief should be gradually formed.The move provides both opportunities and challenges for health reform.This article discusses from a comprehensive and long-term perspective the interrelation between the medical insurance system and medical security setups in health reform.Ⅰ)The contradictions between the two should be resolved with their common goals as the cardinal principle so as to achieve coordinated growth.Ⅱ)Health services should be integrated in accordance with the principle of putting prevention first.Special attention ought to be paid to the integration of medical services,thus conforming to the interests of the masses.Ⅲ)Reforms inside hospitals should be deepened by taking advantage of the opportunities offered by the establishment of the medical insurance system, with special attention paid to the orientation of medical institutions and a correct understanding acquired of the relation between competition and coordination.Equal emphasis should be laid on quality and efficiency and the direction of the reform should be kept to, sticking to the principle of emphasizing benefit in health sections, as put forward by Deng Xiaoping.
, 百拇医药
Key Words Worker,Urban System,Security,Medical Reform
国务院决定用1999年一年时间建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度，逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助相结合的医疗保障体系。这对卫生部门、医疗机构是个巨大的外环境变化，而且时间紧迫。面对这个变化，如何认清形势、积极主动加快改革步伐，是个难得的机会。为此必须对这个变化的内容、过程以及它对卫生工作的影响和要求，对卫生工作如何与其沟通配合等问题，需要进行认真研究，以保持正确的改革方向。本文拟从全局、长远出发提出几点认识，与同道共商。
一、遵循共同目标，促使医疗保障和卫生服务协调发展
李岚清副总理说：“职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革互为条件、相辅相成、互相配套”[1]。这是一条重要原则。医疗保障制度和卫生体制改革总目标是一致的，都是为人民健康和为社会主义现代化建设服务，但两者具体目标又是有区别的。第一，它们任务范围不同。医疗保险只对城镇职工生病后的医疗负责；卫生工作则要为全民全面的健康服务。第二，我国当前的医疗保险采取“低水平、广覆盖”保障职工基本医疗，加上其它形式也还不能全面包下职工医疗问题；卫生部门则要根据人民需求提供所有医疗服务。第三，医疗保险最关心的是筹资到位、节约费用、以收定支、收支平衡；卫生部门则更关心卫生资源合理配置、利用充分，提高社会卫生成本效益，维护卫生服务的社会公平性；而卫生医疗机构则更关心自己的合理补偿、提高效果、发展医学科学和提高技术水平。由于以上种种区别，在改革过程中对一些具体问题认识上不可避免地会产生差异和矛盾。如何认识和处理这些矛盾，将对双方改革进程和结果产生影响。应该未雨绸缪，思想早做准备。我认为解决这些矛盾应以有利于共同目标为最高原则，就是以对人民整体健康和社会主义现代化建设有利为最高原则。一般地说，总体上医疗保健制度的具体措施应该适应卫生服务体系建设的要求，因为社会主义卫生服务体系的使命，是从全民和人的全面身心健康出发，关注人们享受卫生的社会公平性和节约社会卫生成本。而当前医疗保险的覆盖面则相对小得多。每个医疗单位则应尽量适应医疗保险制度的要求，因为它是医疗经费补偿的重要来源，代表患者利益要求花费少效果好。这同总体上节约社会卫生成本和医疗机构追求质量、效率的目标是一致的。尤其对当前纠正行业不正之风、节约卫生资源、提高医疗效率、提高质量和水平，是一股强大的推动和制约力量。如果双方都能从共同目标出发，矛盾不难解决。这样就能真正达到协调一致、共容共进、相辅相成的目的。否则，结果可能相反。
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二、坚持预防为主，实现卫生服务一体化
国际医院联盟总干事斯范森教授1998年5月在北京作学术报告时讲到国际卫生改革动态时说，20世纪90年代后期卫生改革的重点是公平合理性及优先政策。就是反公共卫生、初级保健放在卫生建设和投入的优先地位，并且推行有管理的医疗，推广实证医学，改变过份看重医疗技术的卫生服务观点。大量事实证明，只有加强了公共卫生和初级保健，才能提高社会整体健康水平，降低社会卫生成本。有一个资料测算，英国如果目前与衰老有关的慢性病发病率能保持每年下降1%，到2030年英国每年需要为此提供的社会医疗保障费用将减少30%，其经济效益相当于63亿英镑[2]。国际上这个发展趋势同我国一直强调的预防为主方针是一致的。正是这一方针使我国在第一次卫生革命中取得举世瞩目的成就，并有丰富经验，但近年来这方面有所削弱。新时期卫生工作方针仍把预防为主放在首位。根据我国目前经济水平，即将推行的医疗保险制度并不包括预防保健康复等内容，对一些非传染慢性病也没有主动防治和管理的任务。如果在推行医疗保险时对这一大块有所忽略，整个卫生工作将走回头路，已经获得的成果也将部分丧失。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》强调“各级政府对公共卫生和预防保健工作要全面负责”，强调加强社区卫生服务[3]。但医疗保险不能涵盖这些内容，在以此为契机深化卫生改革时，必须充分注意这方面的安排和资金筹集。我国有些大型企业几十年来建有相当完善的卫生服务体系，防病治病紧密衔接，形成防治一体化格局。有的在慢性病管理和防治方面已取得显著成效，发病率和死亡率逐年降低，有效地保护了劳动力。这些成果来之不易，应该注意绝不能使这些成就因实行医疗保险而受损。否则，将意味着卫生工作的倒退。有条件的企业可以考虑用补充保险或其它办法，把“医疗”保险变为实际上的“健康”保险，或者探寻其它办法。总之，维护这些成就，使之不致受损或丧失，是符合全局和长远利益的。区域卫生规划是卫生资源配置的主要手段，实施中必须充分考虑预防、保健、康复同医疗之间的关系，从提高群体健康水平的总目标出发，使之比例恰当、布局合理，各部门任务明确，联系密切，相辅相成，实现卫生服务一体化，把预防为主方针贯穿到整个卫生事业中去。
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卫生体系中的医疗服务一体化，应是当前改革中一个值得特别重视的问题。满足群众医疗需求和节约社会医疗成本，是一对矛盾的统一体。为达到此目的，除了采取一些有效的具体措施外，总体上应该建设一个分类别、分层次、信息灵、联系紧、运作协调的医疗服务体系(网络)。同整个卫生体系结合起来，使群众享受到从生到死、不间断、无空隙的连贯医疗卫生服务。应该做到无病早防，有病早治，小病就近就医，大病及早发现，并尽快得到相应治疗，临终受到爱心关怀。这是群众的企望，也是卫生工作的理想目标。当前设想的医疗保障体系，还难以达到这样目标，但应坚持这个方向不能动摇。在医疗资源配置方面，应该根据群众需求和具体情况通过规划、调整，使层次分明、NB02E局合理，社区医疗和大型综合、专科医院之间建立灵通的信息交流和最短的联系通道。所谓城市三级医疗网只是一般而论，具体设置应该实事求是。城市中某些人口密集交通方便之处，如果说两级医疗机构更有效，就不一定非设三级医疗机构。实施医疗保险制度时，就应充分考虑各层医疗资源都能得到合理与充分利用，这样对方便群众和节约经费都有好处。可以通过宣传教育、经济手段或行政干预达到这个目的。病人流动合理有序，医疗资源利用充分，就可以以最小的社会医疗成本，获取最好的效果和最大的效益，这是改革中双方应该共同遵循的原则。
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三、增强活力，深化医院内部改革
中央和国务院的《决定》要求卫生机构建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制[3]。医疗保险制度改革的启动和相关改革措施的实施，将为医疗机构建立这样的机制创造良好的外部条件。这是因为首先，医院和患者之间有了个保险公司，它将为维护患者和公司利益选择适合的医疗机构，通过契约对医院提出种种要求和限制，对医疗行为进行经常性的监督与审核。第二，医疗保险资金来源于单位和个人，他们对医疗费用使用会十分关心，人们自我保护意识日益增强，对医院和医疗行为的合理性就越来越重视。第三，国家实行医药分开核算、分别管理制度，医院追逐药品收入受到扼制。第四，随着社会发展政府职能转变，政府和社会都会加强对医院的监督力度。这些外部条件的变化，对医院医疗行为规范化、合理化会起很大促进作用，对违规和不良行为则起制约作用，尤如构筑了一道防范行业不正之风的“防波堤”。另一方面，医疗保险制度实施，使一部分医疗补偿有了一定保障，体现技术劳务价值，理顺医疗服务价格，合理增加政府投入等措施的实施，就能缓解医疗机构的经济压力，尤如疏浚了前进的“河道”。医疗机构应抓住这个有利时机，按照自已的宗旨和社会目标，逐步改变曾因某些原因迫不得已而采取的某些违背宗旨、违背医疗业务运行规律的做法，根据社会要求和形势发展，创造性地进行管理改革，使医疗机构向着正确的方向发展前进。医院改革的内容很多，结合医疗保障制度改革的新形势，有以下几个方面应引起特别注意：
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1.定位：每个单位都应根据新形势认定自已在卫生服务中的位置，了解自已应有的功能和任务，应有的义务和责任，了解服务对象的需求，确定规模，调整结构，适应新形势的要求。对那些由于某种原因开展的一些“越位”业务应坚决放弃，集中精力搞好本单位建设。这是大势所趋，早认识比晚认识较为主动，主动比被动好。
2.正确认识和处理竞争和协作的关系：引进竞争机制是为了增加医疗机构活力，在单位内各岗位创造人才公平竞争条件，提高人员素质和工作能力，从而加强业务建设、改善服务、提高单位总体水平，这样也就提高了单位在医疗服务中的竞争能力。但医疗机构之间同工商企业之间的竞争有原则的区别，区别在于不同的价值观。医疗机构之间竞争的内容、方法、规则都应符合治病救人的总目的。卫生系统内各业务类别，各不同层次的单位之间主要不是竞争而是协作互补。工作中一定要加强协作意识，单位间、部门间功能互补和业务互补，以提高整个系统和单位的服务能力和水平。
3.重视质量的同时重视提高效率：通过精简机构、减员增效、加强管理、规范医疗行为等措施，降低医疗成本，提高成本效益，达到优质、高效、低耗的目的。这是新形势的要求。
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4.坚持邓小平卫生部门效益观：用“以社会效益为一切活动的唯一准则”引导群众，匡正管理思想[4]。事实证明，鼓励群众把经济收益当经济效益去追求，制定指标，鼓励超标的办法，会搞乱群众思想，干扰管理方向。增加经济收益要靠努力工作和严格的经济管理，健全制度，开展成本核算，增强业务活动中的经济意识，不是商业意识。调整内部分配，实行“二级核算，一级分配”，消除分配中的不合理因素，真正起到普遍、持久的激励作用。
参考文献
[1]城镇职工医疗保险制度改革会议召开.健康报，1998，12.01(1).
[2]毛磊文.中国科学报，1998，10.05.
[3]《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》北京：人民卫生出版社，1997：1-13.
[4]董炳琨.卫生部门社会效益和经济效益辩析.中华医院管理杂志，1998，14：449-452.
(收稿：1999-01-05), 百拇医药
单位：董炳琨(100730 北京，中国医学科学院)
关键词：职工；城镇；制度；保障；医疗；改革
中华医院管理杂志990401 摘要 国务院决定用一年时间建立起城镇医疗保险制度，并逐步形成包括补充、商业保险和社会救助相结合的医疗保障体系。这一举措对卫生改革既是有利契机，又是挑战。本文拟从全局、长远出发论述两者在改革中的相互关系。一是以共同目标为最高原则处理两者矛盾，使之协调发展。二是按预防为主原则实现卫生服务一体化，其中特别注意医疗服务一体化，符合群众长远利益。三是借此契机深化医院内部改革，以建立保险制度为契机的改革，应特别注意医疗机构定位，正确认识竞争与协作关系，质量效率同时并重，坚持邓小平卫生部门效益观原则，掌握改革方向。
Urban workers' medical security system and health reform
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Dong Bingkun,Beijing Hospital,Beijing 100730
Abstract The State council resolved that the urban medical insurance system should be established within a year and that medical security setups integrating replenishment,business insurance and social relief should be gradually formed.The move provides both opportunities and challenges for health reform.This article discusses from a comprehensive and long-term perspective the interrelation between the medical insurance system and medical security setups in health reform.Ⅰ)The contradictions between the two should be resolved with their common goals as the cardinal principle so as to achieve coordinated growth.Ⅱ)Health services should be integrated in accordance with the principle of putting prevention first.Special attention ought to be paid to the integration of medical services,thus conforming to the interests of the masses.Ⅲ)Reforms inside hospitals should be deepened by taking advantage of the opportunities offered by the establishment of the medical insurance system, with special attention paid to the orientation of medical institutions and a correct understanding acquired of the relation between competition and coordination.Equal emphasis should be laid on quality and efficiency and the direction of the reform should be kept to, sticking to the principle of emphasizing benefit in health sections, as put forward by Deng Xiaoping.
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Key Words Worker,Urban System,Security,Medical Reform
国务院决定用1999年一年时间建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度，逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助相结合的医疗保障体系。这对卫生部门、医疗机构是个巨大的外环境变化，而且时间紧迫。面对这个变化，如何认清形势、积极主动加快改革步伐，是个难得的机会。为此必须对这个变化的内容、过程以及它对卫生工作的影响和要求，对卫生工作如何与其沟通配合等问题，需要进行认真研究，以保持正确的改革方向。本文拟从全局、长远出发提出几点认识，与同道共商。
一、遵循共同目标，促使医疗保障和卫生服务协调发展
李岚清副总理说：“职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革互为条件、相辅相成、互相配套”[1]。这是一条重要原则。医疗保障制度和卫生体制改革总目标是一致的，都是为人民健康和为社会主义现代化建设服务，但两者具体目标又是有区别的。第一，它们任务范围不同。医疗保险只对城镇职工生病后的医疗负责；卫生工作则要为全民全面的健康服务。第二，我国当前的医疗保险采取“低水平、广覆盖”保障职工基本医疗，加上其它形式也还不能全面包下职工医疗问题；卫生部门则要根据人民需求提供所有医疗服务。第三，医疗保险最关心的是筹资到位、节约费用、以收定支、收支平衡；卫生部门则更关心卫生资源合理配置、利用充分，提高社会卫生成本效益，维护卫生服务的社会公平性；而卫生医疗机构则更关心自己的合理补偿、提高效果、发展医学科学和提高技术水平。由于以上种种区别，在改革过程中对一些具体问题认识上不可避免地会产生差异和矛盾。如何认识和处理这些矛盾，将对双方改革进程和结果产生影响。应该未雨绸缪，思想早做准备。我认为解决这些矛盾应以有利于共同目标为最高原则，就是以对人民整体健康和社会主义现代化建设有利为最高原则。一般地说，总体上医疗保健制度的具体措施应该适应卫生服务体系建设的要求，因为社会主义卫生服务体系的使命，是从全民和人的全面身心健康出发，关注人们享受卫生的社会公平性和节约社会卫生成本。而当前医疗保险的覆盖面则相对小得多。每个医疗单位则应尽量适应医疗保险制度的要求，因为它是医疗经费补偿的重要来源，代表患者利益要求花费少效果好。这同总体上节约社会卫生成本和医疗机构追求质量、效率的目标是一致的。尤其对当前纠正行业不正之风、节约卫生资源、提高医疗效率、提高质量和水平，是一股强大的推动和制约力量。如果双方都能从共同目标出发，矛盾不难解决。这样就能真正达到协调一致、共容共进、相辅相成的目的。否则，结果可能相反。
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二、坚持预防为主，实现卫生服务一体化
国际医院联盟总干事斯范森教授1998年5月在北京作学术报告时讲到国际卫生改革动态时说，20世纪90年代后期卫生改革的重点是公平合理性及优先政策。就是反公共卫生、初级保健放在卫生建设和投入的优先地位，并且推行有管理的医疗，推广实证医学，改变过份看重医疗技术的卫生服务观点。大量事实证明，只有加强了公共卫生和初级保健，才能提高社会整体健康水平，降低社会卫生成本。有一个资料测算，英国如果目前与衰老有关的慢性病发病率能保持每年下降1%，到2030年英国每年需要为此提供的社会医疗保障费用将减少30%，其经济效益相当于63亿英镑[2]。国际上这个发展趋势同我国一直强调的预防为主方针是一致的。正是这一方针使我国在第一次卫生革命中取得举世瞩目的成就，并有丰富经验，但近年来这方面有所削弱。新时期卫生工作方针仍把预防为主放在首位。根据我国目前经济水平，即将推行的医疗保险制度并不包括预防保健康复等内容，对一些非传染慢性病也没有主动防治和管理的任务。如果在推行医疗保险时对这一大块有所忽略，整个卫生工作将走回头路，已经获得的成果也将部分丧失。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》强调“各级政府对公共卫生和预防保健工作要全面负责”，强调加强社区卫生服务[3]。但医疗保险不能涵盖这些内容，在以此为契机深化卫生改革时，必须充分注意这方面的安排和资金筹集。我国有些大型企业几十年来建有相当完善的卫生服务体系，防病治病紧密衔接，形成防治一体化格局。有的在慢性病管理和防治方面已取得显著成效，发病率和死亡率逐年降低，有效地保护了劳动力。这些成果来之不易，应该注意绝不能使这些成就因实行医疗保险而受损。否则，将意味着卫生工作的倒退。有条件的企业可以考虑用补充保险或其它办法，把“医疗”保险变为实际上的“健康”保险，或者探寻其它办法。总之，维护这些成就，使之不致受损或丧失，是符合全局和长远利益的。区域卫生规划是卫生资源配置的主要手段，实施中必须充分考虑预防、保健、康复同医疗之间的关系，从提高群体健康水平的总目标出发，使之比例恰当、布局合理，各部门任务明确，联系密切，相辅相成，实现卫生服务一体化，把预防为主方针贯穿到整个卫生事业中去。
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卫生体系中的医疗服务一体化，应是当前改革中一个值得特别重视的问题。满足群众医疗需求和节约社会医疗成本，是一对矛盾的统一体。为达到此目的，除了采取一些有效的具体措施外，总体上应该建设一个分类别、分层次、信息灵、联系紧、运作协调的医疗服务体系(网络)。同整个卫生体系结合起来，使群众享受到从生到死、不间断、无空隙的连贯医疗卫生服务。应该做到无病早防，有病早治，小病就近就医，大病及早发现，并尽快得到相应治疗，临终受到爱心关怀。这是群众的企望，也是卫生工作的理想目标。当前设想的医疗保障体系，还难以达到这样目标，但应坚持这个方向不能动摇。在医疗资源配置方面，应该根据群众需求和具体情况通过规划、调整，使层次分明、NB02E局合理，社区医疗和大型综合、专科医院之间建立灵通的信息交流和最短的联系通道。所谓城市三级医疗网只是一般而论，具体设置应该实事求是。城市中某些人口密集交通方便之处，如果说两级医疗机构更有效，就不一定非设三级医疗机构。实施医疗保险制度时，就应充分考虑各层医疗资源都能得到合理与充分利用，这样对方便群众和节约经费都有好处。可以通过宣传教育、经济手段或行政干预达到这个目的。病人流动合理有序，医疗资源利用充分，就可以以最小的社会医疗成本，获取最好的效果和最大的效益，这是改革中双方应该共同遵循的原则。
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三、增强活力，深化医院内部改革
中央和国务院的《决定》要求卫生机构建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制[3]。医疗保险制度改革的启动和相关改革措施的实施，将为医疗机构建立这样的机制创造良好的外部条件。这是因为首先，医院和患者之间有了个保险公司，它将为维护患者和公司利益选择适合的医疗机构，通过契约对医院提出种种要求和限制，对医疗行为进行经常性的监督与审核。第二，医疗保险资金来源于单位和个人，他们对医疗费用使用会十分关心，人们自我保护意识日益增强，对医院和医疗行为的合理性就越来越重视。第三，国家实行医药分开核算、分别管理制度，医院追逐药品收入受到扼制。第四，随着社会发展政府职能转变，政府和社会都会加强对医院的监督力度。这些外部条件的变化，对医院医疗行为规范化、合理化会起很大促进作用，对违规和不良行为则起制约作用，尤如构筑了一道防范行业不正之风的“防波堤”。另一方面，医疗保险制度实施，使一部分医疗补偿有了一定保障，体现技术劳务价值，理顺医疗服务价格，合理增加政府投入等措施的实施，就能缓解医疗机构的经济压力，尤如疏浚了前进的“河道”。医疗机构应抓住这个有利时机，按照自已的宗旨和社会目标，逐步改变曾因某些原因迫不得已而采取的某些违背宗旨、违背医疗业务运行规律的做法，根据社会要求和形势发展，创造性地进行管理改革，使医疗机构向着正确的方向发展前进。医院改革的内容很多，结合医疗保障制度改革的新形势，有以下几个方面应引起特别注意：
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1.定位：每个单位都应根据新形势认定自已在卫生服务中的位置，了解自已应有的功能和任务，应有的义务和责任，了解服务对象的需求，确定规模，调整结构，适应新形势的要求。对那些由于某种原因开展的一些“越位”业务应坚决放弃，集中精力搞好本单位建设。这是大势所趋，早认识比晚认识较为主动，主动比被动好。
2.正确认识和处理竞争和协作的关系：引进竞争机制是为了增加医疗机构活力，在单位内各岗位创造人才公平竞争条件，提高人员素质和工作能力，从而加强业务建设、改善服务、提高单位总体水平，这样也就提高了单位在医疗服务中的竞争能力。但医疗机构之间同工商企业之间的竞争有原则的区别，区别在于不同的价值观。医疗机构之间竞争的内容、方法、规则都应符合治病救人的总目的。卫生系统内各业务类别，各不同层次的单位之间主要不是竞争而是协作互补。工作中一定要加强协作意识，单位间、部门间功能互补和业务互补，以提高整个系统和单位的服务能力和水平。
3.重视质量的同时重视提高效率：通过精简机构、减员增效、加强管理、规范医疗行为等措施，降低医疗成本，提高成本效益，达到优质、高效、低耗的目的。这是新形势的要求。
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4.坚持邓小平卫生部门效益观：用“以社会效益为一切活动的唯一准则”引导群众，匡正管理思想[4]。事实证明，鼓励群众把经济收益当经济效益去追求，制定指标，鼓励超标的办法，会搞乱群众思想，干扰管理方向。增加经济收益要靠努力工作和严格的经济管理，健全制度，开展成本核算，增强业务活动中的经济意识，不是商业意识。调整内部分配，实行“二级核算，一级分配”，消除分配中的不合理因素，真正起到普遍、持久的激励作用。
参考文献
[1]城镇职工医疗保险制度改革会议召开.健康报，1998，12.01(1).
[2]毛磊文.中国科学报，1998，10.05.
[3]《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》北京：人民卫生出版社，1997：1-13.
[4]董炳琨.卫生部门社会效益和经济效益辩析.中华医院管理杂志，1998，14：449-452.
(收稿：1999-01-05), 百拇医药