残角子宫17例临床分析
作者：何勉 黄建昭 梅卓贤 凌家炜
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院妇产科
关键词：妊娠，异位；残角子宫▲
实用医学杂志000123摘 要：目的：提高对残角子宫临床特征、诊断及处理的认识。方法：对1988年1月～1998年6月间收治的17例残角子宫住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果：17例患者中Ⅰ型8例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例。Ⅰ、Ⅱ型临床表现以原发痛经、盆腔包块、残角子宫妊娠为主，Ⅲ型患者3例原发不孕，2例无临床症状。结论：临床表现与临床分型密切相关，残角子宫妊娠可出现严重的并发症。B超、子宫输卵管碘油造影、静脉肾盂造影和腹腔镜检查有助于残角子宫的诊断。除Ⅲ型外，诊断明确后应行残角子宫及同侧输卵管切除术。
残角子宫是一种少见的先天性子宫畸形，其临床表现复杂多样，易误诊为过期流产、卵巢肿瘤、输卵管妊娠和原发性闭经等[1]。残角子宫妊娠可出现严重的并发症。本文对17例残角子宫患者的临床资料进行分析总结，并结合文献探讨其临床特点、与妊娠的关系以及诊断和处理等问题。
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1 临床资料
1.1 一般资料 1988年1月～1998年6月间本院收治残角子宫患者17例，年龄15～39(平均25.6)岁。未婚4例，已婚13例，除3例原发不孕外，其余10例共妊娠21次，其中残角子宫妊娠7次，正常侧子宫妊娠14次，后者自然流产1次，过期流产、人工流产各2次，早产2次，足月妊娠7次，其分娩方式为阴道顺产3次，剖宫产6次。剖宫产指征分别为臀位3次、瘢痕子宫2次、胎儿窘迫1次。
1.2 残角子宫分型 残角子宫按照Buttram分型法[1，2]分为3型：Ⅰ型：残角子宫宫腔与正常子宫宫腔相通；Ⅱ型：残角子宫宫腔具有功能性子宫内膜但与正常子宫宫腔不相通；Ⅲ型：残角子宫为实性肌性结节，无宫腔。本组17例患者中Ⅰ型8例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例。
1.3 临床表现 本组8例Ⅰ型患者临床表现为痛经合并盆腔包块2例，除1例未婚外，7例患者有1～3次孕产史，其中残角子宫妊娠6例，该6例中1例残角子宫妊娠破裂并发出血性休克；1例过期妊娠、死胎引产不下，剖宫产发现为残角子宫妊娠并发宫腔内感染；1例胎膜早破、早产行剖宫产术时发现为残角子宫妊娠；1例第1孕足月妊娠臀位剖宫产时诊为单角子宫，产后半年宫腔放置节育器，1年后残角子宫妊娠；2例过期流产刮宫未刮出胚胎组织，其中1例术中发现正常侧子宫穿孔。4例Ⅱ型患者中3例未婚，其中1例原发性闭经伴周期性下腹痛3年，检查发现盆腔包块，该例伴有阴道下段先天性闭锁；2例表现为原发性进行性痛经伴盆腔包块；另1例已婚患者，进行性痛经14年，原发不孕3年后疑不全流产，2次刮宫未刮出组织，诊为陈旧性宫外孕行剖腹探查术诊为残角子宫妊娠，行残角子宫切除，病理诊断残角子宫腺肌症，术后静脉肾盂造影提示右肾、右输尿管缺如。5例Ⅲ型患者中2例无临床症状，3例原发不孕。
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1.4 诊断与处理 本组17例残角子宫均经手术证实。术前B超疑诊残角子宫4例；子宫输卵管碘油造影2例，1例诊断为单角子宫，1例提示左右宫腔在宫颈处相通；腹腔镜检查5例，1例误诊为双角子宫畸形，4例诊断为残角子宫。静脉肾盂造影2例，均为残角子宫侧肾脏、输尿管缺如。
本组8例Ⅰ型患者中，1例残角子宫妊娠早产剖宫产术中探查残角子宫与正常侧子宫腔通道较宽，未作处理，其余7例行残角子宫切除，其中1例第1孕稽留性流产，刮宫未刮出胚胎组织，行腹腔镜检查诊为双角子宫，子宫输卵管碘油造影提示双子宫腔在宫颈处相通，静脉肾盂造影提示左肾缺如。该例7年后因左下腹痛2年，B超检查提示左膀胱壁肿物，剖宫术中见双子宫相连于子宫峡部，右子宫略小，在左侧子宫与膀胱之间有一子宫内膜异位结节3cm×2.5cm×3cm，紧贴膀胱，诊为右残角子宫行切除术，并切除子宫内膜异位结节。术后2个月无月经来潮，左下腹剧痛再次入院，阴道检查未见宫颈，左下腹触及痛性包块，如孕10周大小，再次剖腹探查行残余子宫切除。4例Ⅱ型患者均行残角子宫切除，其中1例伴阴道下段闭锁者并行阴道成形术。5例Ⅲ型患者均未作处理。
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2 讨论
2.1 残角子宫的形成 在胚胎发育过程中，两侧副中肾管中段和尾段合并构成子宫和阴道上1/3段。当两侧副中肾管发育不对称，一侧发育正常，另一侧发育不全时形成残角子宫[1，2]。根据发育受阻程度不同，残角子宫可能有宫腔并与正常侧子宫腔相通，或有宫腔和子宫内膜而宫颈闭锁，或无宫腔[2]。
2.2 残角子宫的诊断与处理 残角子宫的临床表现依其类型的不同而不同，残角子宫宫腔的经血排出顺畅和无宫腔者无症状，经血排出受阻可出现一侧下腹痛或痛经伴盆腔包块，并可继发盆腔子宫内膜异位症或子宫腺肌症[2，3]。由于残角子宫较少见，容易误诊[1]。本组17例仅有4例术前B超疑诊。因此，对有上述临床表现的患者应警惕子宫畸形的存在而行相应的辅助检查。B超检查如发现一侧子宫正常，另一侧子宫腔为无声区积血，或宫体一侧突起，内有宫内膜线时应考虑为残角子宫[3]。子宫输卵管碘油造影可了解子宫形态及两宫腔之间有无交通，有助于残角子宫的诊断[3]。文献报道[1～3]残角子宫常合并泌尿系统先天性畸形，本组合并同侧肾脏、输尿管先天性缺如2例。故常规静脉肾盂造影或B超检查泌尿系统的发育情况对本病的诊断有一定帮助。腹腔镜检查可直接观察子宫的发育情况，对本病的确诊率高，但因腹腔镜检查仅能看到子宫的外观情况，应与其他辅助检查配合以提高诊断率。本组在腹腔镜检查开展之初所作的1例因认识不足诊为双角子宫，后经子宫输卵管碘油造影确诊为残角子宫。
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文献报道残角子宫的处理以手术切除残角子宫及同侧输卵管为宜，以防日后发生异位妊娠或子宫内膜异位症[1～3]。术中如发现两子宫大小相近时应注意探查哪侧为残角子宫。残角子宫一侧由于宫腔积血或合并子宫腺肌症，其大小可较正常侧子宫为大。如本组1例首次开腹误切了较小的正常侧子宫，2个月后需再次开腹切除积血的残角子宫。本组1例合并先天性阴道下段闭锁，行残角子宫切除及阴道下段成形术。5例Ⅲ型患者因无症状未作处理。故残角子宫的处理应视其临床表现和分型以及有无合并其他生殖道畸形而采取不同的方法。
2.3 残角子宫与妊娠的关系 残角子宫与妊娠的关系分为两种情况，一为残角子宫妊娠，另为妊娠合并残角子宫。残角子宫妊娠罕见，其发病率为总妊娠的1/10万左右[5]，因此，临床上极易误诊致处理不当。残角子宫由于宫腔容量小，子宫内膜发育不健全，子宫肌层发育薄弱，如受孕则绝大多数会发生破裂，发育至足月者极少见[3]。妊娠破裂时可发生出血性休克，病情危重[1～3]。妊娠的残角子宫增大变软，盆腔检查时常误诊为卵巢肿瘤或输卵管妊娠。如残角子宫妊娠至晚期可发生早产、胎位异常、胎死宫内、引产失败等。残角子宫妊娠如术前未能确诊，行人流吸宫术时难以吸出胚胎组织，甚至发生子宫穿孔。本组7例残角子宫妊娠除1例获早产活婴外，其余均出现病理性妊娠或手术并发症。由于残角子宫妊娠具有较大的危险性，因此，临床上在反复流产、死胎引产不下、胎位异常、多次刮宫未刮出组织而不能排除残角子宫妊娠时，应及早剖腹探查，手术切除妊娠的残角子宫。
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正常侧子宫内妊娠合并残角子宫时各种并发症较正常妇女发生率高[1，3]，可能与其宫腔形态和容量异常有关，从而影响孕卵发育和着床，使流产发生率增加，或令胎儿回转困难，造成胎位异常。此外，这类宫颈肌纤维组织发育不良、宫颈不能对抗妊娠后增高的不对称内压，易发生胎膜早破、早产[4]。本组14例宫内妊娠发生自然流产1次，稽留性流产、早产、臀位各2次，剖宫产6次。值得注意的是如剖宫产术中发现为单角子宫时，应注意探查对侧有无残角子宫存在，因临床上单纯的单角子宫罕见，一般对侧多同时存在残角子宫，但可能体积较小而难以觉察[3]。本组1例初次妊娠行剖宫产术时诊为单角子宫，产后宫腔内放置节育器，1年后残角子宫妊娠。■
参考文献：
[1]魏美娟，归绥琪.残角子宫215例临床分析.上海医科大学学报，1994，21(5)：372～374.
[2]卞美璐，连利娟，吴葆珍，等.残角子宫的诊断.中华妇产科杂志，1986，21(4)：211～214.
[3]朱全道，马春秀，王 斌，等主编.女性生殖系统畸形学.河南：河南医科大学出版社，1996.193～218，338～339.
[4]何映凝，陈贵芳，王梅英.子宫畸形对妊娠和分娩的影响.福建医学院学报，1995，29(2)：172～173.
[5]马玲.残角子宫妊娠16例诊治体会.中华妇产科杂志，1993，28(12)：757., 百拇医药
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院妇产科
关键词：妊娠，异位；残角子宫▲
实用医学杂志000123摘 要：目的：提高对残角子宫临床特征、诊断及处理的认识。方法：对1988年1月～1998年6月间收治的17例残角子宫住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果：17例患者中Ⅰ型8例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例。Ⅰ、Ⅱ型临床表现以原发痛经、盆腔包块、残角子宫妊娠为主，Ⅲ型患者3例原发不孕，2例无临床症状。结论：临床表现与临床分型密切相关，残角子宫妊娠可出现严重的并发症。B超、子宫输卵管碘油造影、静脉肾盂造影和腹腔镜检查有助于残角子宫的诊断。除Ⅲ型外，诊断明确后应行残角子宫及同侧输卵管切除术。
残角子宫是一种少见的先天性子宫畸形，其临床表现复杂多样，易误诊为过期流产、卵巢肿瘤、输卵管妊娠和原发性闭经等[1]。残角子宫妊娠可出现严重的并发症。本文对17例残角子宫患者的临床资料进行分析总结，并结合文献探讨其临床特点、与妊娠的关系以及诊断和处理等问题。
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1 临床资料
1.1 一般资料 1988年1月～1998年6月间本院收治残角子宫患者17例，年龄15～39(平均25.6)岁。未婚4例，已婚13例，除3例原发不孕外，其余10例共妊娠21次，其中残角子宫妊娠7次，正常侧子宫妊娠14次，后者自然流产1次，过期流产、人工流产各2次，早产2次，足月妊娠7次，其分娩方式为阴道顺产3次，剖宫产6次。剖宫产指征分别为臀位3次、瘢痕子宫2次、胎儿窘迫1次。
1.2 残角子宫分型 残角子宫按照Buttram分型法[1，2]分为3型：Ⅰ型：残角子宫宫腔与正常子宫宫腔相通；Ⅱ型：残角子宫宫腔具有功能性子宫内膜但与正常子宫宫腔不相通；Ⅲ型：残角子宫为实性肌性结节，无宫腔。本组17例患者中Ⅰ型8例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例。
1.3 临床表现 本组8例Ⅰ型患者临床表现为痛经合并盆腔包块2例，除1例未婚外，7例患者有1～3次孕产史，其中残角子宫妊娠6例，该6例中1例残角子宫妊娠破裂并发出血性休克；1例过期妊娠、死胎引产不下，剖宫产发现为残角子宫妊娠并发宫腔内感染；1例胎膜早破、早产行剖宫产术时发现为残角子宫妊娠；1例第1孕足月妊娠臀位剖宫产时诊为单角子宫，产后半年宫腔放置节育器，1年后残角子宫妊娠；2例过期流产刮宫未刮出胚胎组织，其中1例术中发现正常侧子宫穿孔。4例Ⅱ型患者中3例未婚，其中1例原发性闭经伴周期性下腹痛3年，检查发现盆腔包块，该例伴有阴道下段先天性闭锁；2例表现为原发性进行性痛经伴盆腔包块；另1例已婚患者，进行性痛经14年，原发不孕3年后疑不全流产，2次刮宫未刮出组织，诊为陈旧性宫外孕行剖腹探查术诊为残角子宫妊娠，行残角子宫切除，病理诊断残角子宫腺肌症，术后静脉肾盂造影提示右肾、右输尿管缺如。5例Ⅲ型患者中2例无临床症状，3例原发不孕。
, 百拇医药
1.4 诊断与处理 本组17例残角子宫均经手术证实。术前B超疑诊残角子宫4例；子宫输卵管碘油造影2例，1例诊断为单角子宫，1例提示左右宫腔在宫颈处相通；腹腔镜检查5例，1例误诊为双角子宫畸形，4例诊断为残角子宫。静脉肾盂造影2例，均为残角子宫侧肾脏、输尿管缺如。
本组8例Ⅰ型患者中，1例残角子宫妊娠早产剖宫产术中探查残角子宫与正常侧子宫腔通道较宽，未作处理，其余7例行残角子宫切除，其中1例第1孕稽留性流产，刮宫未刮出胚胎组织，行腹腔镜检查诊为双角子宫，子宫输卵管碘油造影提示双子宫腔在宫颈处相通，静脉肾盂造影提示左肾缺如。该例7年后因左下腹痛2年，B超检查提示左膀胱壁肿物，剖宫术中见双子宫相连于子宫峡部，右子宫略小，在左侧子宫与膀胱之间有一子宫内膜异位结节3cm×2.5cm×3cm，紧贴膀胱，诊为右残角子宫行切除术，并切除子宫内膜异位结节。术后2个月无月经来潮，左下腹剧痛再次入院，阴道检查未见宫颈，左下腹触及痛性包块，如孕10周大小，再次剖腹探查行残余子宫切除。4例Ⅱ型患者均行残角子宫切除，其中1例伴阴道下段闭锁者并行阴道成形术。5例Ⅲ型患者均未作处理。
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2 讨论
2.1 残角子宫的形成 在胚胎发育过程中，两侧副中肾管中段和尾段合并构成子宫和阴道上1/3段。当两侧副中肾管发育不对称，一侧发育正常，另一侧发育不全时形成残角子宫[1，2]。根据发育受阻程度不同，残角子宫可能有宫腔并与正常侧子宫腔相通，或有宫腔和子宫内膜而宫颈闭锁，或无宫腔[2]。
2.2 残角子宫的诊断与处理 残角子宫的临床表现依其类型的不同而不同，残角子宫宫腔的经血排出顺畅和无宫腔者无症状，经血排出受阻可出现一侧下腹痛或痛经伴盆腔包块，并可继发盆腔子宫内膜异位症或子宫腺肌症[2，3]。由于残角子宫较少见，容易误诊[1]。本组17例仅有4例术前B超疑诊。因此，对有上述临床表现的患者应警惕子宫畸形的存在而行相应的辅助检查。B超检查如发现一侧子宫正常，另一侧子宫腔为无声区积血，或宫体一侧突起，内有宫内膜线时应考虑为残角子宫[3]。子宫输卵管碘油造影可了解子宫形态及两宫腔之间有无交通，有助于残角子宫的诊断[3]。文献报道[1～3]残角子宫常合并泌尿系统先天性畸形，本组合并同侧肾脏、输尿管先天性缺如2例。故常规静脉肾盂造影或B超检查泌尿系统的发育情况对本病的诊断有一定帮助。腹腔镜检查可直接观察子宫的发育情况，对本病的确诊率高，但因腹腔镜检查仅能看到子宫的外观情况，应与其他辅助检查配合以提高诊断率。本组在腹腔镜检查开展之初所作的1例因认识不足诊为双角子宫，后经子宫输卵管碘油造影确诊为残角子宫。
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文献报道残角子宫的处理以手术切除残角子宫及同侧输卵管为宜，以防日后发生异位妊娠或子宫内膜异位症[1～3]。术中如发现两子宫大小相近时应注意探查哪侧为残角子宫。残角子宫一侧由于宫腔积血或合并子宫腺肌症，其大小可较正常侧子宫为大。如本组1例首次开腹误切了较小的正常侧子宫，2个月后需再次开腹切除积血的残角子宫。本组1例合并先天性阴道下段闭锁，行残角子宫切除及阴道下段成形术。5例Ⅲ型患者因无症状未作处理。故残角子宫的处理应视其临床表现和分型以及有无合并其他生殖道畸形而采取不同的方法。
2.3 残角子宫与妊娠的关系 残角子宫与妊娠的关系分为两种情况，一为残角子宫妊娠，另为妊娠合并残角子宫。残角子宫妊娠罕见，其发病率为总妊娠的1/10万左右[5]，因此，临床上极易误诊致处理不当。残角子宫由于宫腔容量小，子宫内膜发育不健全，子宫肌层发育薄弱，如受孕则绝大多数会发生破裂，发育至足月者极少见[3]。妊娠破裂时可发生出血性休克，病情危重[1～3]。妊娠的残角子宫增大变软，盆腔检查时常误诊为卵巢肿瘤或输卵管妊娠。如残角子宫妊娠至晚期可发生早产、胎位异常、胎死宫内、引产失败等。残角子宫妊娠如术前未能确诊，行人流吸宫术时难以吸出胚胎组织，甚至发生子宫穿孔。本组7例残角子宫妊娠除1例获早产活婴外，其余均出现病理性妊娠或手术并发症。由于残角子宫妊娠具有较大的危险性，因此，临床上在反复流产、死胎引产不下、胎位异常、多次刮宫未刮出组织而不能排除残角子宫妊娠时，应及早剖腹探查，手术切除妊娠的残角子宫。
, http://www.100md.com
正常侧子宫内妊娠合并残角子宫时各种并发症较正常妇女发生率高[1，3]，可能与其宫腔形态和容量异常有关，从而影响孕卵发育和着床，使流产发生率增加，或令胎儿回转困难，造成胎位异常。此外，这类宫颈肌纤维组织发育不良、宫颈不能对抗妊娠后增高的不对称内压，易发生胎膜早破、早产[4]。本组14例宫内妊娠发生自然流产1次，稽留性流产、早产、臀位各2次，剖宫产6次。值得注意的是如剖宫产术中发现为单角子宫时，应注意探查对侧有无残角子宫存在，因临床上单纯的单角子宫罕见，一般对侧多同时存在残角子宫，但可能体积较小而难以觉察[3]。本组1例初次妊娠行剖宫产术时诊为单角子宫，产后宫腔内放置节育器，1年后残角子宫妊娠。■
参考文献：
[1]魏美娟，归绥琪.残角子宫215例临床分析.上海医科大学学报，1994，21(5)：372～374.
[2]卞美璐，连利娟，吴葆珍，等.残角子宫的诊断.中华妇产科杂志，1986，21(4)：211～214.
[3]朱全道，马春秀，王 斌，等主编.女性生殖系统畸形学.河南：河南医科大学出版社，1996.193～218，338～339.
[4]何映凝，陈贵芳，王梅英.子宫畸形对妊娠和分娩的影响.福建医学院学报，1995，29(2)：172～173.
[5]马玲.残角子宫妊娠16例诊治体会.中华妇产科杂志，1993，28(12)：757., 百拇医药