关于开展三级查房的几点建议
作者：冯家宇 杨继飞
单位：冯家宇(安徽省蚌埠市卫生局233000)；杨继飞(四川省乐山市武警总医院614000)
关键词：医疗质量；三级查房
淮海医药000169
【中国图书分类号】 R 197.323
三级查房是提高医疗质量的重要手段。主治医师、主任(副)医师通过定期三级查房，及时控制住院医师在管理病人期间的医疗质量薄弱环节，藉以强化低年资医师对基础质量、环节质量的重视意识，以达到最大限度的降低医疗差错和医疗事故，营造就医安全、舒心放心的氛围。
但是，近几年来三级查房制度在一些医院形同虚设，在执行过程中出现一些偏差。有的住院医师不及时请上级医师查房。有的上级医师又不愿意深入病房；有的临床三级查房不是三级，而是二级或一级。在实施医疗行为过程中出现的大量基础质量、环节质量问题得不到有效的控制，影响了病人的治疗和康复，严重的给病人身心健康造成损害或引发医疗事故。基础质量、环节质量问题得不到有效的控制，终末质量很难提高，每当遇等级医院评审或医院质量检查时，不少医师忙着跑病案室改写病历，使十分严肃具有法律性的医疗文书，变得可以任意改来改去，失去了存档病案的真实性、完整性、准确性。
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根据以上存在的问题，1996年，市卫生局开展了三级查房示范活动，目的在于规范三级查房，使各级医师在实施医疗行为的过程中，最大限度的控制医疗质量薄弱环节。两年来，从总体上讲，基础质量、环节质量得到了大幅度提高，尤其终末质量提高幅度更大。1997年对11家医院，随机抽调110份病历进行质量分析，甲级病历率仅占33.6%，1999年采取同样的方法对12家医院的240份病历进行质量分析，甲级病历率为75%。但是近年来，少数医院对三级查房的重点掌握不好，讲理论过多，讲实践过少，讲质量过少，使三级查房不能贴近病人，贴近质量，体现不出“一切以病人为中心，以健康为中心”的主题，笔者认为，三级查房的重点应归纳为“一听二查三提问四分析五总结”。现分述如下。
一听 即听病人综合情况的汇报。上级医师查房时，应完整的听取下级医师对病人综合情况的汇报，包括病人的基本情况、简要病史、主要症状和体征、治疗情况、手术情况及术中所见、辅助检查的主要阳性指标或可供鉴别诊断的阴性指标，以及本次查房下级医师需要解决的疑难问题。
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二查 即重点查体、查看病历。一查，上级医师听取下级医师对病人综合情况汇报后，对病人应该进行查体，既了解下级医师对病人阳性体征判断是否准确，又使上级医师能够掌握病人的阳性体征，为分析判断打下基础。二查，主要做到五看。一看诊断是否正确。上级医师查房时，对下级医师的入院诊断，72 h诊断以及疾病发展过程中的修正诊断，应给予肯定或否定。因为诊断是否正确，直接关系到确定病人的治疗方案，对病人病情的康复起决定性作用。二看治疗是否及时、合理。在诊断正确的前提下，上级医师查房时，应看下级医师确定的治疗方案是否及时、合理，尤其应用抗生素是否合理。我们在检查时发现，有一老慢支病人，5种抗生素连续应用2个多月，而上级医师多次查房没有及时指出。三看检查是否正确。医院现代化医疗仪器非常齐全，对病人需要做哪些检查，不需要做哪些检查，哪些疾病需要基础检查做起，哪些疾病可以直接做高精尖仪器检查，有没有该检查的没有检查，不该检查的检查了等等，同时，要了解各种辅助检查的阳性指标。以上所述，上级医师查房时，都应该掌握，并提出肯定性意见，指导下级医师开展正确的辅助检查，学会正确运用现代化诊疗仪器。四看护理操作常规是否执行。医疗与护理是两个不同的学科，在对病人的治疗过程中是不可分割的整体。上级医师查房时，要查看护士对病人的基础护理做的怎么样，特殊病人的特殊护理做得是否及时，对急危重症病人生命体征观察的是否及时、认真、准确，开展模式病房的护士对病人的宣教、心理护理是否做到位了。这些护理操作问题，需要上级医师查房时给予综合评价，以利于护士不断地总结和提高。五看医疗文书书写是否及时、完整、准确。上级医师查房时要看病历，要从病历首页、病历、首次病程记录、病程记录，到会诊记录、手术记录、麻醉记录，“三病”讨论记录等等。这样逐一阅览病历，便于上级医师发现问题，指导下级医师及时纠正问题，不至于因病历书写差错引发医疗纠纷，造成医疗事故。
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三提问 即上下级医师相互提问。上级医师查房时，通过提问，可以了解下级医师对病人综合情况、病情进展、存在疑难问题的掌握情况。同时，通过提问，促进下级医师不断养成自学的良好习惯，逐渐积累、丰富临床经验。下级医师向上级医师的提问，重点应放在如何解决疑难问题上，包括诊断、治疗、检查以及疾病的新进展。
四分析 即对病人病情进行综合分析。通过“一听二查三提问”，对获取的综合信息，进行全面、系统、准确的分析，在分析的过程中，上级医师可结合基本理论、基本知识、基本技能进行讲解，也可以结合病情，把获取医学前沿的新鲜知识融进去。通过分析与讲解，可以强化下级医师的思维态势，拓宽知识获取的途径，增强下级医师解决危重疑难杂症的能力。
五总结 即对病人病情进行总结。在“一听二查三提问四分析”的基础上，上级医师要对病人的病史、体检、诊断、治疗、检查、病历书写等方面，进行概括性的总结，做出肯定性的意见，在肯定下级医师的主要成绩时，指出需注意和纠正的问题，并下达指令性的治疗意见。
总之，三级查房是提高医疗质量必不可缺少的一项制度，只有加强管理，狠抓落实，充分认识到医疗质量关系到千家万户的安危，进一步增强各级医务人员的责任感、使命感，医疗质量才会成为永恒的主题。, http://www.100md.com
单位：冯家宇(安徽省蚌埠市卫生局233000)；杨继飞(四川省乐山市武警总医院614000)
关键词：医疗质量；三级查房
淮海医药000169
【中国图书分类号】 R 197.323
三级查房是提高医疗质量的重要手段。主治医师、主任(副)医师通过定期三级查房，及时控制住院医师在管理病人期间的医疗质量薄弱环节，藉以强化低年资医师对基础质量、环节质量的重视意识，以达到最大限度的降低医疗差错和医疗事故，营造就医安全、舒心放心的氛围。
但是，近几年来三级查房制度在一些医院形同虚设，在执行过程中出现一些偏差。有的住院医师不及时请上级医师查房。有的上级医师又不愿意深入病房；有的临床三级查房不是三级，而是二级或一级。在实施医疗行为过程中出现的大量基础质量、环节质量问题得不到有效的控制，影响了病人的治疗和康复，严重的给病人身心健康造成损害或引发医疗事故。基础质量、环节质量问题得不到有效的控制，终末质量很难提高，每当遇等级医院评审或医院质量检查时，不少医师忙着跑病案室改写病历，使十分严肃具有法律性的医疗文书，变得可以任意改来改去，失去了存档病案的真实性、完整性、准确性。
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根据以上存在的问题，1996年，市卫生局开展了三级查房示范活动，目的在于规范三级查房，使各级医师在实施医疗行为的过程中，最大限度的控制医疗质量薄弱环节。两年来，从总体上讲，基础质量、环节质量得到了大幅度提高，尤其终末质量提高幅度更大。1997年对11家医院，随机抽调110份病历进行质量分析，甲级病历率仅占33.6%，1999年采取同样的方法对12家医院的240份病历进行质量分析，甲级病历率为75%。但是近年来，少数医院对三级查房的重点掌握不好，讲理论过多，讲实践过少，讲质量过少，使三级查房不能贴近病人，贴近质量，体现不出“一切以病人为中心，以健康为中心”的主题，笔者认为，三级查房的重点应归纳为“一听二查三提问四分析五总结”。现分述如下。
一听 即听病人综合情况的汇报。上级医师查房时，应完整的听取下级医师对病人综合情况的汇报，包括病人的基本情况、简要病史、主要症状和体征、治疗情况、手术情况及术中所见、辅助检查的主要阳性指标或可供鉴别诊断的阴性指标，以及本次查房下级医师需要解决的疑难问题。
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二查 即重点查体、查看病历。一查，上级医师听取下级医师对病人综合情况汇报后，对病人应该进行查体，既了解下级医师对病人阳性体征判断是否准确，又使上级医师能够掌握病人的阳性体征，为分析判断打下基础。二查，主要做到五看。一看诊断是否正确。上级医师查房时，对下级医师的入院诊断，72 h诊断以及疾病发展过程中的修正诊断，应给予肯定或否定。因为诊断是否正确，直接关系到确定病人的治疗方案，对病人病情的康复起决定性作用。二看治疗是否及时、合理。在诊断正确的前提下，上级医师查房时，应看下级医师确定的治疗方案是否及时、合理，尤其应用抗生素是否合理。我们在检查时发现，有一老慢支病人，5种抗生素连续应用2个多月，而上级医师多次查房没有及时指出。三看检查是否正确。医院现代化医疗仪器非常齐全，对病人需要做哪些检查，不需要做哪些检查，哪些疾病需要基础检查做起，哪些疾病可以直接做高精尖仪器检查，有没有该检查的没有检查，不该检查的检查了等等，同时，要了解各种辅助检查的阳性指标。以上所述，上级医师查房时，都应该掌握，并提出肯定性意见，指导下级医师开展正确的辅助检查，学会正确运用现代化诊疗仪器。四看护理操作常规是否执行。医疗与护理是两个不同的学科，在对病人的治疗过程中是不可分割的整体。上级医师查房时，要查看护士对病人的基础护理做的怎么样，特殊病人的特殊护理做得是否及时，对急危重症病人生命体征观察的是否及时、认真、准确，开展模式病房的护士对病人的宣教、心理护理是否做到位了。这些护理操作问题，需要上级医师查房时给予综合评价，以利于护士不断地总结和提高。五看医疗文书书写是否及时、完整、准确。上级医师查房时要看病历，要从病历首页、病历、首次病程记录、病程记录，到会诊记录、手术记录、麻醉记录，“三病”讨论记录等等。这样逐一阅览病历，便于上级医师发现问题，指导下级医师及时纠正问题，不至于因病历书写差错引发医疗纠纷，造成医疗事故。
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三提问 即上下级医师相互提问。上级医师查房时，通过提问，可以了解下级医师对病人综合情况、病情进展、存在疑难问题的掌握情况。同时，通过提问，促进下级医师不断养成自学的良好习惯，逐渐积累、丰富临床经验。下级医师向上级医师的提问，重点应放在如何解决疑难问题上，包括诊断、治疗、检查以及疾病的新进展。
四分析 即对病人病情进行综合分析。通过“一听二查三提问”，对获取的综合信息，进行全面、系统、准确的分析，在分析的过程中，上级医师可结合基本理论、基本知识、基本技能进行讲解，也可以结合病情，把获取医学前沿的新鲜知识融进去。通过分析与讲解，可以强化下级医师的思维态势，拓宽知识获取的途径，增强下级医师解决危重疑难杂症的能力。
五总结 即对病人病情进行总结。在“一听二查三提问四分析”的基础上，上级医师要对病人的病史、体检、诊断、治疗、检查、病历书写等方面，进行概括性的总结，做出肯定性的意见，在肯定下级医师的主要成绩时，指出需注意和纠正的问题，并下达指令性的治疗意见。
总之，三级查房是提高医疗质量必不可缺少的一项制度，只有加强管理，狠抓落实，充分认识到医疗质量关系到千家万户的安危，进一步增强各级医务人员的责任感、使命感，医疗质量才会成为永恒的主题。, http://www.100md.com