不典型单纯疱疹病毒性脑炎(附2例报告)
作者：孚霞 孙旭文
单位：烟台市毓璜顶医院神经内科(山东省烟台市264000)
关键词：单纯疱疹病毒；脑膜炎；诊断
单纯疱疹病毒性脑炎 单纯疱疹病毒性脑炎(HSVE)临床上虽较为常见，但不典型病人易致误诊，延误治疗。现将我院诊治的2例不典型HSVE病人报告如下。
1 临床资料
例1，女，18岁。因发热，头痛4d，发作性肢体抽搐1d入院。查体：体温39.6℃，神志恍惚，反应迟钝，言语欠流利，记忆力、定向力、判断力、计算力均差。颈略抵抗，颏胸距离两横指，Kenig征(±)。双眼外展均露白1mm.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射(++～+++)，双侧巴宾斯基征(-)。入院时脑电图、头颅CT检查均正常。次日行脑脊液(CSF)检查，压力2.16kPa，无色微浑，白细胞510×106/L，分叶核占0.40，淋巴0.60，红细胞少量，蛋白0.42g/L，聚合酶链反应(PCR)扩增病人CSF中病毒特异性DNA阴性。疑诊结核性脑膜炎，予以抗结核、脱水降颅压等综合治疗。第2天始出现高热，体温40℃，意识障碍加深，颈有抵抗。5d后复查CSF为均匀血性，白细胞120×106/L，分叶核0.45,单核0.55，红细胞(+)，蛋白0.6g/L，头颅CT示左颞顶部大片低密度影，内有不规则高密度区，中线向右移位，左侧侧脑室受压消失，右颞叶亦见片状低密度影。遂加用无环鸟苷静滴，1.5g/d.病情无好转，发生枕骨大孔疝而病死。
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例2，男，58岁。劳动中突然出现左侧肢体无力、言语不清。在当地医院行头颅CT检查未见异常，按脑梗死治疗。第5天出现发热、意识障碍而转来我院。查体：体温38℃，昏睡状态，左侧鼻唇沟浅，左上、下肢肌力2级，右上、下肢肌力3级，四肢腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(+)，颈项无抵抗。脑电图示弥漫性异常，以多形性δ波活动为主。头颅CT检查示双额颞部靠近皮层及皮层下区域大片状低密度影，CT值不均匀，混杂有小片状高密度影。腰椎穿刺脑脊液压力正常，白细胞2.5×106/L，蛋白0.8g/L，红细胞(+)，CSF中病毒特异性DNA PCR扩增呈阳性(+)。遂给予静滴无环鸟苷等综合治疗，病情好转。
2 讨 论
HSVE又称急性出血坏死性脑炎，发病呈非季节性，以5～30岁及50岁以上发病较多见。本病脑部病理改变多不对称，以海马回、颞叶中部、额叶眶面、顶叶和扣带回病变最显著，也可见于下丘脑、延髓及脑桥病变。脑实质呈出血、坏死、水肿、软化和脑膜轻度充血、渗出。电镜下神经细胞核内可见有嗜酸性包涵体。脑实质出血性坏死和细胞核内包涵体是HSVE的特征性病理改变。典型HSVE病人起病急，症状重，前驱期可有呼吸道感染症状，发热、乏力、头痛等，病情进展较快，大多数病人体温在39℃以上，脑部症状表现为头痛、头昏，精神异常，意识障碍，癫痫发作及失语者多见，瘫痪及锥体外系症状少见。不典型病人早期诊断较困难，误诊多由于以下原因：①合并脑膜刺激征、脑神经受累、偏瘫、失语等局灶症状，而发热、头痛等颅内感染症状不明显；②早期头颅CT检查，脑电图正常而未及时复查；③早期未做脑脊液检查，或脑脊液细胞数明显增高，忽视了有少量红细胞；④病毒特异性DNA PCR扩增呈假阴性；⑤病程中脑实质出血坏死加重，头颅CT检查为大片混杂密度影，出血破入蛛网膜下隙而易误诊为脑血管畸形、蛛网膜下隙出血。
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从以上2例病人可看出，早期头颅CT检查，脑电图正常并不能排除HSVE.文献报道，HSVE脑电图异常率为81%，且多在中枢神经受累后7d出现〔1〕，典型改变为α节律丧失，弥漫性慢波，在额颞叶出现高波幅周期性棘波和慢波；头颅CT检查阳性率仅为50%～59%，多在病后5～10d出现〔1〕，主要表现为中线结构移位，脑室受压，以及出血性改变。故随病情变化应及时复查脑电图、头颅CT.
PCR检测CSF病毒特异性DNA，可早期快速诊断HSVE〔2〕，PCR较为灵敏，其灵敏度约为90%，特异度为80%，但单纯PCR阴性不能完全排除HSVE.另外，应用酶联免疫吸附(ELISA法)测定CSF中病毒特异性IgM抗体与PCR相结合，有助于HSVE病原学早期诊断〔3〕。
总之，HSVE症状重，易误诊，病死率高，且早期治疗预后良好。因此，临床上对不典型病人应及时复查CSF，脑电图、头颅CT，并结合PCR和IgM抗体检测结果，及早确诊，以便及早治疗。
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中国图书馆分类法分类号 R512.3
参考文献
1 郑诚东，刘海仕主编.临床神经病学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1992.172～174
2 王维治，施福东，李呼伦，等.聚合酶链反应诊断单纯疱疹病毒性脑炎.中国神精神疾病杂志，1996，22(1)：4
3 张庆荣，朱文彪，周 宇，等.单纯疱疹病毒性脑炎诊断方法与治疗观察.中华儿科杂志，1998，36(4)：221
(1999-01-08收稿 1999-07-09修回), 百拇医药
单位：烟台市毓璜顶医院神经内科(山东省烟台市264000)
关键词：单纯疱疹病毒；脑膜炎；诊断
单纯疱疹病毒性脑炎 单纯疱疹病毒性脑炎(HSVE)临床上虽较为常见，但不典型病人易致误诊，延误治疗。现将我院诊治的2例不典型HSVE病人报告如下。
1 临床资料
例1，女，18岁。因发热，头痛4d，发作性肢体抽搐1d入院。查体：体温39.6℃，神志恍惚，反应迟钝，言语欠流利，记忆力、定向力、判断力、计算力均差。颈略抵抗，颏胸距离两横指，Kenig征(±)。双眼外展均露白1mm.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射(++～+++)，双侧巴宾斯基征(-)。入院时脑电图、头颅CT检查均正常。次日行脑脊液(CSF)检查，压力2.16kPa，无色微浑，白细胞510×106/L，分叶核占0.40，淋巴0.60，红细胞少量，蛋白0.42g/L，聚合酶链反应(PCR)扩增病人CSF中病毒特异性DNA阴性。疑诊结核性脑膜炎，予以抗结核、脱水降颅压等综合治疗。第2天始出现高热，体温40℃，意识障碍加深，颈有抵抗。5d后复查CSF为均匀血性，白细胞120×106/L，分叶核0.45,单核0.55，红细胞(+)，蛋白0.6g/L，头颅CT示左颞顶部大片低密度影，内有不规则高密度区，中线向右移位，左侧侧脑室受压消失，右颞叶亦见片状低密度影。遂加用无环鸟苷静滴，1.5g/d.病情无好转，发生枕骨大孔疝而病死。
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例2，男，58岁。劳动中突然出现左侧肢体无力、言语不清。在当地医院行头颅CT检查未见异常，按脑梗死治疗。第5天出现发热、意识障碍而转来我院。查体：体温38℃，昏睡状态，左侧鼻唇沟浅，左上、下肢肌力2级，右上、下肢肌力3级，四肢腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(+)，颈项无抵抗。脑电图示弥漫性异常，以多形性δ波活动为主。头颅CT检查示双额颞部靠近皮层及皮层下区域大片状低密度影，CT值不均匀，混杂有小片状高密度影。腰椎穿刺脑脊液压力正常，白细胞2.5×106/L，蛋白0.8g/L，红细胞(+)，CSF中病毒特异性DNA PCR扩增呈阳性(+)。遂给予静滴无环鸟苷等综合治疗，病情好转。
2 讨 论
HSVE又称急性出血坏死性脑炎，发病呈非季节性，以5～30岁及50岁以上发病较多见。本病脑部病理改变多不对称，以海马回、颞叶中部、额叶眶面、顶叶和扣带回病变最显著，也可见于下丘脑、延髓及脑桥病变。脑实质呈出血、坏死、水肿、软化和脑膜轻度充血、渗出。电镜下神经细胞核内可见有嗜酸性包涵体。脑实质出血性坏死和细胞核内包涵体是HSVE的特征性病理改变。典型HSVE病人起病急，症状重，前驱期可有呼吸道感染症状，发热、乏力、头痛等，病情进展较快，大多数病人体温在39℃以上，脑部症状表现为头痛、头昏，精神异常，意识障碍，癫痫发作及失语者多见，瘫痪及锥体外系症状少见。不典型病人早期诊断较困难，误诊多由于以下原因：①合并脑膜刺激征、脑神经受累、偏瘫、失语等局灶症状，而发热、头痛等颅内感染症状不明显；②早期头颅CT检查，脑电图正常而未及时复查；③早期未做脑脊液检查，或脑脊液细胞数明显增高，忽视了有少量红细胞；④病毒特异性DNA PCR扩增呈假阴性；⑤病程中脑实质出血坏死加重，头颅CT检查为大片混杂密度影，出血破入蛛网膜下隙而易误诊为脑血管畸形、蛛网膜下隙出血。
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从以上2例病人可看出，早期头颅CT检查，脑电图正常并不能排除HSVE.文献报道，HSVE脑电图异常率为81%，且多在中枢神经受累后7d出现〔1〕，典型改变为α节律丧失，弥漫性慢波，在额颞叶出现高波幅周期性棘波和慢波；头颅CT检查阳性率仅为50%～59%，多在病后5～10d出现〔1〕，主要表现为中线结构移位，脑室受压，以及出血性改变。故随病情变化应及时复查脑电图、头颅CT.
PCR检测CSF病毒特异性DNA，可早期快速诊断HSVE〔2〕，PCR较为灵敏，其灵敏度约为90%，特异度为80%，但单纯PCR阴性不能完全排除HSVE.另外，应用酶联免疫吸附(ELISA法)测定CSF中病毒特异性IgM抗体与PCR相结合，有助于HSVE病原学早期诊断〔3〕。
总之，HSVE症状重，易误诊，病死率高，且早期治疗预后良好。因此，临床上对不典型病人应及时复查CSF，脑电图、头颅CT，并结合PCR和IgM抗体检测结果，及早确诊，以便及早治疗。
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中国图书馆分类法分类号 R512.3
参考文献
1 郑诚东，刘海仕主编.临床神经病学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1992.172～174
2 王维治，施福东，李呼伦，等.聚合酶链反应诊断单纯疱疹病毒性脑炎.中国神精神疾病杂志，1996，22(1)：4
3 张庆荣，朱文彪，周 宇，等.单纯疱疹病毒性脑炎诊断方法与治疗观察.中华儿科杂志，1998，36(4)：221
(1999-01-08收稿 1999-07-09修回), 百拇医药