颌面、颈部肿胀、右锁骨上肿块、喉水肿
作者：陈戈曼
单位：524001 广东省湛江市，广东医学院附属医院耳鼻喉科
关键词：
实用医学杂志0010731 病历摘要
患者女，66岁。因颌面部、颈部肿胀6 d，加重伴呼吸困难1 d于1999年9月4日急诊收入院。患者于6 d前无明显诱因出现颌面部、颈部肿胀，无畏寒、发热，无咽痛、咳嗽，无牙痛、转颈困难。曾在私人诊所就诊，予口服消炎药(药名不详)及静脉滴注青霉素处理后，颌面部肿胀稍有减轻。近2 d未再用青霉素。1 d前颌面部、颈部肿胀较前明显加重，伴轻度疼痛，以致张口受限，吞咽障碍伴气促、呼吸不畅，尤以平卧时明显。2个月前有龈齿，牙槽脓肿病史，已治愈。否认有心血管系统疾病史。无糖尿病史。体检：T 36.2℃，P 82次/min，R 32次/min，BP 20.5/11 kPa。神志清，急性痛苦病容，颈前皮肤毛细血管扩张，甲状腺无肿大，心肺未见异常，肝、脾肋下未及，右锁骨上可触及一肿大淋巴结，大小约2 cm×2.5 cm质硬。专科情况：颌面部、颈部软组织肿胀、饱满，皮肤光亮无皮疹，压之弹性好，压痛(+)～(++)，咽部粘膜轻度充血，会厌、双侧室带、双声带粘膜、双披裂及前联合充血、水肿，喉室有较多白色粘稠分泌物，双侧梨状窝有少许积液。
, 百拇医药
辅助检查：血常规：WBC 82×109/L，N 0.81，L 0.18，Hb 109 g/L，Plt 194×109/L。ESR 65 mm/h。肝功能正常。腹部B超：肝、胆、脾、胰、肾声像图均未见异常。胸部CT：轻度肺气肿。心电图：心肌劳损。TT3 0.85 μ g/L，TT4 5.15 μ g/L，尿常规：上皮细胞0～3，WBC 0～1。
入院诊断：喉水肿原因待诊：(1)咽旁、口底蜂窝组织炎；(2)血管—神经性水肿。经用抗生素抗炎、激素消肿治疗1周，肿胀反复。科内展开病例讨论。
2 病例讨论
实习医生：报告病历摘要。
住院医生：本病例特点(1)老年女性，急性起病，以颌面部、颈部、右肩臂肿胀伴喉水肿为主要临床表现；(2)右锁骨上触及一质硬的淋巴结，约2 cm×2.5 cm，咽部粘膜轻度充血，会厌、双侧室带、声带粘膜、双披裂及声带前联合充血、水肿；(3)血沉快；(4)既往有龈齿、牙槽脓肿病史。据此应考虑到口底、咽旁蜂窝组织炎，致病菌通过疏松的组织引起颌面部、颈部肿胀，该诊断能较好地解释临床表现。但不支持点有：(1)血象不高；(2)无咽痛、发热等感染表现；(3)经抗生素加激素治疗肿胀反复。目前诊断尚难确定。
, 百拇医药
主治医生：该患者为老年女性患者，过去无高血压、冠心病及慢性肾炎病史。此次为急性起病，临床除有肩臂以上部位的肿胀外还合并有喉水肿，由于患者在入院前的用药史不详，在排除器质性病变引起的水肿后，应注意血管—神经性水肿。另血沉明显加快，要排除恶性肿瘤和非特异性病变。请内科会诊协助排除肺源性或心源性水肿。
副主任医师：在对该患者的诊断中，确实存在许多疑点，由急性口底蜂窝组织炎引起的肿胀，一般经有效的抗炎处理后肿胀很快消退。该患者肿胀主要分布于肩臂部以上，包括颌面部、颈部、喉部，根据肿胀的部位及特点，一般是由于局部循环受阻，静脉回流障碍所致，而静脉回流受阻可以由肿瘤压迫或血管内因素引起，因此要确诊，行右锁骨上肿物活检是必要的。
内科会诊意见：患者入院无发热、咳嗽，但有呼气困难，激素治疗病情反复。体查：双侧颜面部均有肿胀，胸前皮肤毛细血管扩张，双颈部肿胀，右锁骨上可触及一约2 cm×2.5 cm淋巴结，质硬，双肺呼吸音低，左腋下呼吸音粗，可闻及干罗音，未闻及湿性罗音，心率70次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹部(-)，双下肢无水肿。肺气肿合并肺部感染存在。建议行右锁骨上淋巴结活检，加强肺部抗感染治疗，活检后再行联系。
, 百拇医药
1999年9月10日在局麻下行右锁骨上肿物探查拟取活检。术中肿物为扩张之静脉，壁厚似有血栓形成，穿刺抽得静脉性暗黑血液，分层缝合切口，局部加压包扎，继续抗炎治疗。术后考虑为上腔静脉回流受阻或颈内静脉血栓阻塞。9月13日在介入室行双侧腋、锁骨下静脉造影，显示：(1)右侧腋静脉远端闭塞，伴侧支形成。(2)左侧锁骨下静脉远端闭塞，伴侧支形成。
3 后记
诊断明确后行溶栓、抗凝治疗，患者颌面部、颈部、双肩臂部肿胀明显消退。呼吸平顺，平卧睡眠正常。临床痊愈后出院。最后诊断：双侧锁骨下静脉血栓形成。
4 讨论
上腔静脉阻塞综合征(superior vena caval obsrtuction syndrome,SVCS)是由不同病因致上腔静脉部分或完全回流受阻的临床症候群。病情严重度取决于上腔静受阻程度、速度、范围及侧支循环的建立[1]。SVCS的早期临床表现可多种多样，常易造成漏诊或误诊。误漏诊率达52%[2]。目前，在成人中引起SVCS的病因以支气管肺癌最多见，良性病变仅3%[3]，张晓清[2]报道的21例SVCS中仅有1例为不明原因上腔静脉血栓形成合并SVCS。本例患者已排除了支气管肺癌及其它肿瘤转移，也无医源性病因(如：心内起搏器、深静脉高营养或化疗用的静脉导管、中心静脉或Snan-Ganz导管等)[4]。考虑为不明原因的上腔静脉血栓形成。为明确SVCS阻塞的部位，及其分支受累的程度和侧支循环情况，SVCS造影是一种安全有效的检查方法。在SVCS中几乎均有血栓形成，因此抗凝治疗在良性病变或医源性SVCS中可收到一定效果，还可适当使用纤溶剂，如尿激酶或链激酶[4]。单纯血栓栓塞性SVCS溶栓、抗凝治疗效果好、预后佳。
, 百拇医药
参考文献
1，邝贺龄，主编. 内科疾病鉴别诊断学. 第3版，北京：人民卫生出版社，1995. 169.
2，张晓清，袁玉如. 上腔静脉阻塞综合征21例分析. 华西医学，1998，13(4)：399～400.
3，Nieto AF,Doty DB,Superior veno cava obstruction. Curr Probl Cancer,1986，10(9)：441～481.
4，顾月清. 上腔静脉综合征. 国外医学呼吸系统分册，1990，10(4)：176～179.
(收稿日期：2000-04-04), http://www.100md.com
单位：524001 广东省湛江市，广东医学院附属医院耳鼻喉科
关键词：
实用医学杂志0010731 病历摘要
患者女，66岁。因颌面部、颈部肿胀6 d，加重伴呼吸困难1 d于1999年9月4日急诊收入院。患者于6 d前无明显诱因出现颌面部、颈部肿胀，无畏寒、发热，无咽痛、咳嗽，无牙痛、转颈困难。曾在私人诊所就诊，予口服消炎药(药名不详)及静脉滴注青霉素处理后，颌面部肿胀稍有减轻。近2 d未再用青霉素。1 d前颌面部、颈部肿胀较前明显加重，伴轻度疼痛，以致张口受限，吞咽障碍伴气促、呼吸不畅，尤以平卧时明显。2个月前有龈齿，牙槽脓肿病史，已治愈。否认有心血管系统疾病史。无糖尿病史。体检：T 36.2℃，P 82次/min，R 32次/min，BP 20.5/11 kPa。神志清，急性痛苦病容，颈前皮肤毛细血管扩张，甲状腺无肿大，心肺未见异常，肝、脾肋下未及，右锁骨上可触及一肿大淋巴结，大小约2 cm×2.5 cm质硬。专科情况：颌面部、颈部软组织肿胀、饱满，皮肤光亮无皮疹，压之弹性好，压痛(+)～(++)，咽部粘膜轻度充血，会厌、双侧室带、双声带粘膜、双披裂及前联合充血、水肿，喉室有较多白色粘稠分泌物，双侧梨状窝有少许积液。
, 百拇医药
辅助检查：血常规：WBC 82×109/L，N 0.81，L 0.18，Hb 109 g/L，Plt 194×109/L。ESR 65 mm/h。肝功能正常。腹部B超：肝、胆、脾、胰、肾声像图均未见异常。胸部CT：轻度肺气肿。心电图：心肌劳损。TT3 0.85 μ g/L，TT4 5.15 μ g/L，尿常规：上皮细胞0～3，WBC 0～1。
入院诊断：喉水肿原因待诊：(1)咽旁、口底蜂窝组织炎；(2)血管—神经性水肿。经用抗生素抗炎、激素消肿治疗1周，肿胀反复。科内展开病例讨论。
2 病例讨论
实习医生：报告病历摘要。
住院医生：本病例特点(1)老年女性，急性起病，以颌面部、颈部、右肩臂肿胀伴喉水肿为主要临床表现；(2)右锁骨上触及一质硬的淋巴结，约2 cm×2.5 cm，咽部粘膜轻度充血，会厌、双侧室带、声带粘膜、双披裂及声带前联合充血、水肿；(3)血沉快；(4)既往有龈齿、牙槽脓肿病史。据此应考虑到口底、咽旁蜂窝组织炎，致病菌通过疏松的组织引起颌面部、颈部肿胀，该诊断能较好地解释临床表现。但不支持点有：(1)血象不高；(2)无咽痛、发热等感染表现；(3)经抗生素加激素治疗肿胀反复。目前诊断尚难确定。
, 百拇医药
主治医生：该患者为老年女性患者，过去无高血压、冠心病及慢性肾炎病史。此次为急性起病，临床除有肩臂以上部位的肿胀外还合并有喉水肿，由于患者在入院前的用药史不详，在排除器质性病变引起的水肿后，应注意血管—神经性水肿。另血沉明显加快，要排除恶性肿瘤和非特异性病变。请内科会诊协助排除肺源性或心源性水肿。
副主任医师：在对该患者的诊断中，确实存在许多疑点，由急性口底蜂窝组织炎引起的肿胀，一般经有效的抗炎处理后肿胀很快消退。该患者肿胀主要分布于肩臂部以上，包括颌面部、颈部、喉部，根据肿胀的部位及特点，一般是由于局部循环受阻，静脉回流障碍所致，而静脉回流受阻可以由肿瘤压迫或血管内因素引起，因此要确诊，行右锁骨上肿物活检是必要的。
内科会诊意见：患者入院无发热、咳嗽，但有呼气困难，激素治疗病情反复。体查：双侧颜面部均有肿胀，胸前皮肤毛细血管扩张，双颈部肿胀，右锁骨上可触及一约2 cm×2.5 cm淋巴结，质硬，双肺呼吸音低，左腋下呼吸音粗，可闻及干罗音，未闻及湿性罗音，心率70次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹部(-)，双下肢无水肿。肺气肿合并肺部感染存在。建议行右锁骨上淋巴结活检，加强肺部抗感染治疗，活检后再行联系。
, 百拇医药
1999年9月10日在局麻下行右锁骨上肿物探查拟取活检。术中肿物为扩张之静脉，壁厚似有血栓形成，穿刺抽得静脉性暗黑血液，分层缝合切口，局部加压包扎，继续抗炎治疗。术后考虑为上腔静脉回流受阻或颈内静脉血栓阻塞。9月13日在介入室行双侧腋、锁骨下静脉造影，显示：(1)右侧腋静脉远端闭塞，伴侧支形成。(2)左侧锁骨下静脉远端闭塞，伴侧支形成。
3 后记
诊断明确后行溶栓、抗凝治疗，患者颌面部、颈部、双肩臂部肿胀明显消退。呼吸平顺，平卧睡眠正常。临床痊愈后出院。最后诊断：双侧锁骨下静脉血栓形成。
4 讨论
上腔静脉阻塞综合征(superior vena caval obsrtuction syndrome,SVCS)是由不同病因致上腔静脉部分或完全回流受阻的临床症候群。病情严重度取决于上腔静受阻程度、速度、范围及侧支循环的建立[1]。SVCS的早期临床表现可多种多样，常易造成漏诊或误诊。误漏诊率达52%[2]。目前，在成人中引起SVCS的病因以支气管肺癌最多见，良性病变仅3%[3]，张晓清[2]报道的21例SVCS中仅有1例为不明原因上腔静脉血栓形成合并SVCS。本例患者已排除了支气管肺癌及其它肿瘤转移，也无医源性病因(如：心内起搏器、深静脉高营养或化疗用的静脉导管、中心静脉或Snan-Ganz导管等)[4]。考虑为不明原因的上腔静脉血栓形成。为明确SVCS阻塞的部位，及其分支受累的程度和侧支循环情况，SVCS造影是一种安全有效的检查方法。在SVCS中几乎均有血栓形成，因此抗凝治疗在良性病变或医源性SVCS中可收到一定效果，还可适当使用纤溶剂，如尿激酶或链激酶[4]。单纯血栓栓塞性SVCS溶栓、抗凝治疗效果好、预后佳。
, 百拇医药
参考文献
1，邝贺龄，主编. 内科疾病鉴别诊断学. 第3版，北京：人民卫生出版社，1995. 169.
2，张晓清，袁玉如. 上腔静脉阻塞综合征21例分析. 华西医学，1998，13(4)：399～400.
3，Nieto AF,Doty DB,Superior veno cava obstruction. Curr Probl Cancer,1986，10(9)：441～481.
4，顾月清. 上腔静脉综合征. 国外医学呼吸系统分册，1990，10(4)：176～179.
(收稿日期：2000-04-04), http://www.100md.com