超声预测腹腔镜胆囊切除手术难度的临床研究
作者:江国英 吴明双 张毅 林杰成
单位:福建省莆田市医院普外科 351100
关键词:腹腔镜,胆囊切除术;B超;病例选择
肝胆胰外科杂志000117 摘 要:目的:探讨超声预测腹腔镜胆囊切除(LC)手术难度分级标准。方法:根据病人胆囊大 小、形态、胆囊壁厚薄,胆周有无粘连及胆总管情况,将LC手术难度分为三级。结果:Ⅰ级为适应证组,Ⅱ级为相对适应证组,Ⅲ级为禁忌证组,与手术对照,B超分组符合率96.5%。结论:B超可为手术难度及病例选择提供较为全面的依据,对降低LC手术中转率及并发症发生率具有重要的临床价值。
分类号:R657.4 文献标识码:A
文章编号:1007-1954(2000) 01-0030-02
, http://www.100md.com
Clinical study of difficulty classification by B-mode ultrsound before l aparosco pic cholecystectomy
JIANG Guo-ying,WU Ming-shuang,ZHANG Yi
(De partment of general surgery,Putian city hospital,Fujian,351100)
Abstract:Objective:To investigate the difficulty classification (DC) of laparo sc opic cholecystectomy (LC) by B-mode ultrasound.Methods:The DC of LC may be class ificated as 3 degrees and the patients were divided into 3 groups according to the ultrasonic manifestations of the gall bladder before LC,including size,morpho logy,wall thickness,surrounding adhesion and state of common bile duct.Results:T he first degree of DC was suitable for LC,the second was relatively suitable for LC,the third was not suitable for LC.Comparing with the surgical findings,the co incidence tate of B-mode ultrasonography was 96.5%.Conclusion:Preoperatative B-mode ultrasonography of gallbladder may provide clinicial basis for patient sel ection and has significant clinical value to decrease the conversion and complic ation rate of LC.
, 百拇医药
Key word:laparosc opic cholecystectomy;B-mode ultrasound;patient selection▲
腹腔镜胆囊切除术(LC)已在外科临床广泛应用,但仍有一定的并发症[1]。本 文报道B 超探测胆囊及其周围结构,旨在探讨如何在术前应用超声预测LC手术难度,便于术者根据自 己的实际操作水平,选择相应手术难度的病例作为LC适应证,以期降低LC中转手术率及并发 症发生率。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组86例均为我院住院病人,其中男29例,女57例,年龄20~72 岁,平均46. 5岁。全部病例术前均经B超诊断,个别病例经胆道造影、CT检查。胆囊结石52例,胆囊结石 并息肉10例,胆囊息肉15例,慢性胆囊炎9例。其中6例既往有腹部手术史,5例合并肝硬化 。
, http://www.100md.com
1.2 仪器 采用西德 Siemens 400型 B超显像仪,探头频率3.5MHz,西德Bexter 腹腔镜及其配套设备。
1.3 方法 空腹检查,观察并记录胆囊大小、形态,胆囊壁厚度,Calot三角,胆 总管,胆结石等五项指标,将LC手术难度分为三级。
2 结果
综合以上五项指标,将LC手术难度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,分别代表LC适 应证组,相对适应证组和禁忌证组,见表1。LC手术难度采取Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ倒顺 序方法来确定,即只要患者有1、2、3 、4、5任何一项出现Ⅲ级手术难度指标,便列为禁忌证组,余类推。B超术前分组选择与手 术对照见表2。
表1 B超选择分组 手术
难度
胆囊大小
, 百拇医药
胆囊壁
Calot三角
胆总管
胆管
结石
Ⅰ级
体积正常
壁厚<0.4cm,慢性:光滑
或基本光滑;急性:毛糙
回声清晰
<0.6cm
无
Ⅱ级
, http://www.100md.com
体积增大或缩小
壁厚0.4~0.6cm,慢性:粗糙,肝胆界面反射强 ;急性:水肿呈“双边”
回声增强有不
均质条索样光带反射
0.6 ~
0.8cm
无
Ⅲ级
体积明显缩小变形
壁厚>0.6cm,慢性:肝胆界面如锯
齿样改变 ,胆周强回 声光带移
, http://www.100md.com
行包裹;急性:囊壁呈多线状反射,轮廊线模糊,胆周积液
回声杂乱,有不规则强光带
>0.8cm
有
表2 B超分组选择方法与LC结果对照(例) 分组
例
手术结果
LC成功
符合率
(%)
符合
不符合
, http://www.100md.com
适应证组
60
59
1
59
98.3
相对适应证组
21
19
2
19
90.5
禁忌证组
, 百拇医药 5
5
0
1
100.0
3 讨论
3.1 LC术前超声预测手术难度的意义 本组术前B超预测手术难度符合率96.5%(83/86)。B超确定为适应证组60例,术中解剖分离 均较顺利,相对适应证组21例,手术难度有所增大,但90.5%的病人仍能顺利完成LC,禁忌 证组5例,手术进行非常困难,80%需中转手术。LC成功与否,适应证的选择是关键,然而 ,LC手术的适应证和禁忌证又是相对的,因人因技术而异,要根据术前对手术难度的估计和 术者技术熟练程度情况来决定[1]。按本组分类法,经手术证实,符合病人基本情 况,能较好地预测手术难度,为LC适应证的选择起到一定的指导作用。
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3.2 calot三角超声探测的意义 calot三角由肝下缘,胆囊管及肝总管组成,其间有胆囊动脉通过。由于LC操作中,对calo t。本组calot三角内回声清晰者63例,手术探查三角内均无粘连;有不均质条索样光带反射 者22例,术中可见20例有轻到中度纤维化粘连或多量脂肪堆积;回声杂乱且有不规则强回声 带者3例,术中显见三角内致密粘连,牵拉胆囊无解剖间隙,容易发生胆管损伤、腹腔出血 等严重并发症。因此 ,我们认为术前B超应重点探测calot三角,可为手术难度及病例选择提供可靠依据,并有助 于减少中转手术率及并发症发生率。
3.3 超声探测胆囊及其周围结构的临床应用价值 LC实践中,胆囊结石大小,数量不构成手术禁忌,但胆囊颈部结石嵌顿常造成calot三角解 剖困难,不利上钛夹。胆囊结石并继发性胆总管结石的发生率大约为7%~12%,而胆总 管结 石B超的正确诊断率仅有60%左右,对疑有胆管结石或B超显示胆总管直径>0.6cm者,应行 静 脉胆道造影,术中胆道造影或逆行性胰胆管造影,以确定胆管结石有无,结石数目、大小 [2]。对合并胆管结石者,目前不少单位正积极探索腹腔镜与内窥镜合作,EST后再 行L C[2,3]以及LC术中胆总管探查取石术[4],但国内大多数单位尚不具备此技 术条 件,且受胆管内结石大小与数量等因素的限制,我们将它列为LC禁忌证组。分析本组7例中 转手术原因,3例因开始阶段手术组配合不协调,损伤胆囊动脉分支被迫中转手术,4例因胆 周粘连中转。我们与手术对照观察到,胆周严重粘连是造成中转手术的重要因素,粘连的主 要声像改变是:胆囊体积明显缩小变形,胆囊壁增厚至0.6cm以上,或厚薄不均,肝胆界面 粗糙呈锯齿样改变,calot三角回声杂乱且不规则强回声光带,胆周有强回声光带移行包裹 。我们在手术开展初期阶段中转手术率较高,与手术技巧,熟练程度及没有区别难度选择手 术适应证有关。■
, http://www.100md.com
作者简介:江国英(1965-),男,福建莆田人,主治医师。
参考文献:
[1]徐泽.应重视腹腔镜手术并发症防治[J].腹部外科杂志,1999.12(1):1-2 .
[2]陈训如,Peter Mack,罗丁等.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明:云南科技出版社,1995.61-65.
[3]江国英,陈广泽,王智勇等.腹腔镜与剖腹胆囊切除术的对比分析[J].西南国防医药,1999.9(1):26-27
[4]胡三元.电视腹腔镜胆管切开取石T型管引流术的临床应用及评价[J].腹部外科杂志,1995,8(1):20-21.
收稿日期:1999-05-24, 百拇医药
单位:福建省莆田市医院普外科 351100
关键词:腹腔镜,胆囊切除术;B超;病例选择
肝胆胰外科杂志000117 摘 要:目的:探讨超声预测腹腔镜胆囊切除(LC)手术难度分级标准。方法:根据病人胆囊大 小、形态、胆囊壁厚薄,胆周有无粘连及胆总管情况,将LC手术难度分为三级。结果:Ⅰ级为适应证组,Ⅱ级为相对适应证组,Ⅲ级为禁忌证组,与手术对照,B超分组符合率96.5%。结论:B超可为手术难度及病例选择提供较为全面的依据,对降低LC手术中转率及并发症发生率具有重要的临床价值。
分类号:R657.4 文献标识码:A
文章编号:1007-1954(2000) 01-0030-02
, http://www.100md.com
Clinical study of difficulty classification by B-mode ultrsound before l aparosco pic cholecystectomy
JIANG Guo-ying,WU Ming-shuang,ZHANG Yi
(De partment of general surgery,Putian city hospital,Fujian,351100)
Abstract:Objective:To investigate the difficulty classification (DC) of laparo sc opic cholecystectomy (LC) by B-mode ultrasound.Methods:The DC of LC may be class ificated as 3 degrees and the patients were divided into 3 groups according to the ultrasonic manifestations of the gall bladder before LC,including size,morpho logy,wall thickness,surrounding adhesion and state of common bile duct.Results:T he first degree of DC was suitable for LC,the second was relatively suitable for LC,the third was not suitable for LC.Comparing with the surgical findings,the co incidence tate of B-mode ultrasonography was 96.5%.Conclusion:Preoperatative B-mode ultrasonography of gallbladder may provide clinicial basis for patient sel ection and has significant clinical value to decrease the conversion and complic ation rate of LC.
, 百拇医药
Key word:laparosc opic cholecystectomy;B-mode ultrasound;patient selection▲
腹腔镜胆囊切除术(LC)已在外科临床广泛应用,但仍有一定的并发症[1]。本 文报道B 超探测胆囊及其周围结构,旨在探讨如何在术前应用超声预测LC手术难度,便于术者根据自 己的实际操作水平,选择相应手术难度的病例作为LC适应证,以期降低LC中转手术率及并发 症发生率。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组86例均为我院住院病人,其中男29例,女57例,年龄20~72 岁,平均46. 5岁。全部病例术前均经B超诊断,个别病例经胆道造影、CT检查。胆囊结石52例,胆囊结石 并息肉10例,胆囊息肉15例,慢性胆囊炎9例。其中6例既往有腹部手术史,5例合并肝硬化 。
, http://www.100md.com
1.2 仪器 采用西德 Siemens 400型 B超显像仪,探头频率3.5MHz,西德Bexter 腹腔镜及其配套设备。
1.3 方法 空腹检查,观察并记录胆囊大小、形态,胆囊壁厚度,Calot三角,胆 总管,胆结石等五项指标,将LC手术难度分为三级。
2 结果
综合以上五项指标,将LC手术难度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,分别代表LC适 应证组,相对适应证组和禁忌证组,见表1。LC手术难度采取Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ倒顺 序方法来确定,即只要患者有1、2、3 、4、5任何一项出现Ⅲ级手术难度指标,便列为禁忌证组,余类推。B超术前分组选择与手 术对照见表2。
表1 B超选择分组 手术
难度
胆囊大小
, 百拇医药
胆囊壁
Calot三角
胆总管
胆管
结石
Ⅰ级
体积正常
壁厚<0.4cm,慢性:光滑
或基本光滑;急性:毛糙
回声清晰
<0.6cm
无
Ⅱ级
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体积增大或缩小
壁厚0.4~0.6cm,慢性:粗糙,肝胆界面反射强 ;急性:水肿呈“双边”
回声增强有不
均质条索样光带反射
0.6 ~
0.8cm
无
Ⅲ级
体积明显缩小变形
壁厚>0.6cm,慢性:肝胆界面如锯
齿样改变 ,胆周强回 声光带移
, http://www.100md.com
行包裹;急性:囊壁呈多线状反射,轮廊线模糊,胆周积液
回声杂乱,有不规则强光带
>0.8cm
有
表2 B超分组选择方法与LC结果对照(例) 分组
例
手术结果
LC成功
符合率
(%)
符合
不符合
, http://www.100md.com
适应证组
60
59
1
59
98.3
相对适应证组
21
19
2
19
90.5
禁忌证组
, 百拇医药 5
5
0
1
100.0
3 讨论
3.1 LC术前超声预测手术难度的意义 本组术前B超预测手术难度符合率96.5%(83/86)。B超确定为适应证组60例,术中解剖分离 均较顺利,相对适应证组21例,手术难度有所增大,但90.5%的病人仍能顺利完成LC,禁忌 证组5例,手术进行非常困难,80%需中转手术。LC成功与否,适应证的选择是关键,然而 ,LC手术的适应证和禁忌证又是相对的,因人因技术而异,要根据术前对手术难度的估计和 术者技术熟练程度情况来决定[1]。按本组分类法,经手术证实,符合病人基本情 况,能较好地预测手术难度,为LC适应证的选择起到一定的指导作用。
, http://www.100md.com
3.2 calot三角超声探测的意义 calot三角由肝下缘,胆囊管及肝总管组成,其间有胆囊动脉通过。由于LC操作中,对calo t。本组calot三角内回声清晰者63例,手术探查三角内均无粘连;有不均质条索样光带反射 者22例,术中可见20例有轻到中度纤维化粘连或多量脂肪堆积;回声杂乱且有不规则强回声 带者3例,术中显见三角内致密粘连,牵拉胆囊无解剖间隙,容易发生胆管损伤、腹腔出血 等严重并发症。因此 ,我们认为术前B超应重点探测calot三角,可为手术难度及病例选择提供可靠依据,并有助 于减少中转手术率及并发症发生率。
3.3 超声探测胆囊及其周围结构的临床应用价值 LC实践中,胆囊结石大小,数量不构成手术禁忌,但胆囊颈部结石嵌顿常造成calot三角解 剖困难,不利上钛夹。胆囊结石并继发性胆总管结石的发生率大约为7%~12%,而胆总 管结 石B超的正确诊断率仅有60%左右,对疑有胆管结石或B超显示胆总管直径>0.6cm者,应行 静 脉胆道造影,术中胆道造影或逆行性胰胆管造影,以确定胆管结石有无,结石数目、大小 [2]。对合并胆管结石者,目前不少单位正积极探索腹腔镜与内窥镜合作,EST后再 行L C[2,3]以及LC术中胆总管探查取石术[4],但国内大多数单位尚不具备此技 术条 件,且受胆管内结石大小与数量等因素的限制,我们将它列为LC禁忌证组。分析本组7例中 转手术原因,3例因开始阶段手术组配合不协调,损伤胆囊动脉分支被迫中转手术,4例因胆 周粘连中转。我们与手术对照观察到,胆周严重粘连是造成中转手术的重要因素,粘连的主 要声像改变是:胆囊体积明显缩小变形,胆囊壁增厚至0.6cm以上,或厚薄不均,肝胆界面 粗糙呈锯齿样改变,calot三角回声杂乱且不规则强回声光带,胆周有强回声光带移行包裹 。我们在手术开展初期阶段中转手术率较高,与手术技巧,熟练程度及没有区别难度选择手 术适应证有关。■
, http://www.100md.com
作者简介:江国英(1965-),男,福建莆田人,主治医师。
参考文献:
[1]徐泽.应重视腹腔镜手术并发症防治[J].腹部外科杂志,1999.12(1):1-2 .
[2]陈训如,Peter Mack,罗丁等.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明:云南科技出版社,1995.61-65.
[3]江国英,陈广泽,王智勇等.腹腔镜与剖腹胆囊切除术的对比分析[J].西南国防医药,1999.9(1):26-27
[4]胡三元.电视腹腔镜胆管切开取石T型管引流术的临床应用及评价[J].腹部外科杂志,1995,8(1):20-21.
收稿日期:1999-05-24, 百拇医药