常年性变应性鼻炎手术疗法探讨
作者：周斌 陈向阳
单位：周斌(广东医学院附属医院耳鼻咽喉科，湛 江 524001)；陈向阳(广东医学院附属医院耳鼻咽喉科，湛 江 524001)
关键词：鼻炎，变应性，常年性；烧灼术；鼻腔
广东医学院学报000212 摘要 目的：探索常年性变应性鼻炎治疗的新方法。方法：选择各种非手术 疗法不佳的常年性变应性鼻炎患者36 例为手术组(6 例伴有支气管哮喘)，病程1. 5～20 a，局麻下行双侧蝶腭、筛前神经电灼加下鼻甲部分切除；另选31 例未行该手术者作为对照组。结果：手术近期(1月)显效率达 100 %(36/36)，随访1 a显效91.7%(33/36)，有效率8.3%(4/3 6)，随访2 a显效率88.9%(32/36)，有效率11.1%(4/3 6)，5 例伴哮喘者未见发作。与对照组比较差异有显著性(P<0.001)。 结论：蝶腭、筛前神经电灼加下鼻部分切 除的新方法为治疗常年性变应性鼻炎行之有效的方法之一。
, 百拇医药
【中图分类号】 R 765.21 【文献标识码】 A
文章编号：1005-4057 (2000) 02-0148-02
Study on the surgical therapy for pe rennial allergic rhinitis
Zhou Bin，Chen Xiangyang
(Department of Otolaryngology，The Af filiated Hospital of Guangdong Medic al College，Zhanjiang 524001)
Abstract Objective：To find a new -therapy for perennial allergic rhinitis.Methods：36 cases of perennial allergic rhinitis patients who ha d received nonsurgical treatment wit h poor response were selected.Dual n erve sphenopalatini and nerve ethmoi dalis anterior were fulgurated and p art of concha nasalis inferior was r emoved under local anaesthesia.Res ults：It was found in the follow-u p for one year that all cases cured in on e month，91.7% of cases has obvious r espouse，8.3% has response；In 2-year follow-up，88.9% of cases has obvious response，11.1% has response.There w as no more attacks in 5 cases with a sthma.No complication were found in the operation group.Conclusion：Fulgu ration of nerve sphenopalatini and e thmiodalis anterior plus partial rem oval of concha nasalis inferior is o ne of the effective method for treat ing perennial allergic rhinitis.
, 百拇医药
Key words：rhinitis，allergic；perenn ial；cautery；nasal cavity
翼管神经或筛前神经单独切断对常年性鼻炎有一定的疗效[1～2 ]。 近年来，有学者行以上二神经联合切断或电灼蝶腭神经结及下鼻甲取得了进一步的疗效 [3～4]。但常年性变应性鼻炎术后易复发。我们根据近年来国内外治疗常年性变 应性鼻炎的经验，设计了一新的治疗方法，即切除蝶腭、筛前神经及部分下鼻甲的 手术方案，并对36 例作了治疗观察，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1病例选择
本文病例为经各种药物、脱敏等疗法效果不佳的常年性变应性鼻炎患者(诊断按本 文参考文献[5]进行，即具有典型临床症状、体征和各种检查叠加为6～8 分者)。手术组36 例，其中男17 例，女19 例，平均年龄30.6 岁 (18～52 岁)，6 例伴支气管哮喘，5 例有鼻息肉，5 例合并鼻中隔 偏曲。对照组31 例，其中男13 例、女18 例，平均年龄33岁(17～ 68 岁)。两组病史均为1.5～20 a。
, 百拇医药
1.2 方法
手术组采用筛前、蝶腭神经电灼加下鼻甲部分切除。患者取半卧位，1%丁卡因( 含肾上腺素)棉片表麻鼻腔粘膜3 次。有鼻中隔偏曲者先行粘膜下矫正，患 鼻息肉者先行鼻息肉切除。长鼻镜撑开鼻腔，用圆头探针探查中鼻甲附着处后方蝶 腭孔，探针若深入孔0.5 cm 后，有固定感觉为定位准确。若位置尚不清可 行中鼻甲折向内侧，下鼻甲先行部分切除。用1%利多卡因(含1‰肾上腺素)注 射双侧蝶腭孔周围和鼻腔外侧壁前上部及鼻中隔对应部。双极电凝电灼蝶腭孔，( 不深入)及中鼻甲附着处后端上下0.5 cm 范围，电灼鼻腔外侧壁前部上中 1/3交界深达骨面和一侧鼻中隔对应面，其中6 人行鼻中隔双侧水平电灼上下相距 0.5 cm。灼除鼻丘粘膜达骨面。切除双侧下鼻甲游离缘约1/3并电灼创面。 术后双侧下鼻甲切缘敷贴含凝血酶明胶海绵各1片。对照组在1%丁卡因(含 肾上腺素)棉片收缩表麻鼻腔粘膜后，用15%硝酸银局部涂抹于双侧下鼻甲前端 和相对应的鼻中隔前部粘膜，范围约1 cm2，使粘膜发白，每周1 次，5 次为1 疗程。
, 百拇医药
1.3 疗效评定
治疗前后症状、体征记分及改善百分率均按本文参考文献[5]公式评定：≥5 1%为显效；50%～21%为有效；≤20%为无效。近期疗效在治疗结束后1 月评定，远期疗效在治疗结束后1 a 后评定。
1.4 统计学处理
采用秩和检验。
2 结果
2.1近期疗效结果见表1。
表1 手术组与对照组1月后近期疗效的比较 n(%) 分组
例数
显效
, 百拇医药 有效
无效
手术组
36
36(100.0)
0(0.0)
0(0.0)
对照组
31
17(54.8)
12(38.7)
2(6.5))
两组比较 Hc＝27.000，P<0.001
, 百拇医药
2.2 远期疗效 结果见表2。
表2 手术组与对照组1 a后远期疗效的比较 n(%) 分组
例数
显效
有效
无效
手术组
36
33(91.7)
3(8.3)
0(0.0 )
对照组
, 百拇医药
31
2(6.4)
22(71.7)
7(22 .6)
两组比较Hc＝46.432，P<0. 001
2.3 不良反应及并发症
由于使用双极电凝术中出血仅约5～20 mL，术后一般不出血。术后1～2 d 内因鼻粘膜反应性肿胀，暂时性鼻塞及嗅觉减退较为明显，2 d 后清除明 胶海棉，患者症状明显改善。术后1 月鼻腔有较多干痂，可给予石蜡油滴鼻及清 除。全部手术病人无鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、眼干、头痛、嗅觉减退等并发症。
3 讨论
3.1经鼻腔神经电灼手术定位
, http://www.100md.com
蝶腭神经经蝶腭孔穿出，主要司理鼻腔下部和后部。蝶腭孔位于中鼻甲后方者约9 5%，中鼻甲后上方者占5%左右[6]。探针探测若经蝶腭孔进入0.5 c m 以上有固定感觉时，表明探针经蝶腭孔进入翼管孔，这样定位是准确的。电 灼蝶腭孔及中鼻甲后端上下0.5 cm 左右，保证了蝶腭神经的切断。筛前神 经在眼眶内穿筛前孔经前组筛窦顶入颅前窝，穿筛板前部小孔入鼻腔，在鼻腔的前 上部分出的鼻内支，供给鼻腔前部的外侧壁和鼻中隔。电灼鼻腔外侧壁和鼻中隔前上部 至骨壁，可切断筛前神经其主要的末稍部。
3.2 不良反应及并发症
本文采用经鼻腔蝶腭神经电灼，故较经上颌窦进路创伤小、快速、简便、而不需切 口及凿开骨壁。由于电灼蝶腭神经而未深入蝶腭孔，术后反应轻，并保存了分布到 泪腺的副交感节后纤维，而不出现以往翼管神经切除出现眼干等并发症。切断筛前 神经主要末稍部，该法简单易行，头痛轻微，几乎没有出血。作者对30 例患者 行鼻腔双侧外侧壁和单侧鼻中隔前上部电灼，而鼻腔双侧出现相似效应，是否与反射 弧有关尚待进一步研究。6 例患者同时行鼻中隔双侧电灼，两侧上下相距0.5 cm，而未发现穿孔等并发症，表明只要处理适当，鼻中隔双侧是可以同时电灼 的。筛前神经的切除尚有经眼眶进路，但遗憾的是，面部留有疤痕；若经筛窦进入， 需切除前组筛窦，在贴近筛板处寻找筛前神经，手术范围复杂，视野不够清晰，易 误伤筛板，纸板与嗅神经等，并发症多。
, 百拇医药
3.3 手术治疗变应性鼻炎的疗效及机制
常年性变应性鼻炎为耳鼻咽喉科常见病、多发病顽症，治疗棘手。其发病机制为I gE 介导Ⅰ型变态反应。除抗原抗体反应外，鼻腔副交感神经及感觉神经活动性 增高为其重要因素。作者归纳目前国内外治疗常年性鼻炎的基础上，提出了蝶腭、 筛前神经联合电灼加下鼻甲部分切除治疗常年性变应性鼻炎的新设想，在临床上取 得了较好疗效。此法方便，快捷，并发症少。手术组1 月后近期疗效显著(与对 照组比P<0.001)，1 a后其远期疗效亦显著(与对照组比P<0.00 1)。手术组2 a显效率也可达88.9%(32/36)，有效率11.1% (4/36)。
蝶腭神经和筛前神经含有副交感成分，电灼切除副交感纤维可减少鼻粘膜的分泌和 可降低血管的通透性，还可减轻粘膜的水肿。术中同时切断了部分感觉神经可降低 感觉—副交感神经的反射，从而减轻了鼻痒和喷嚏发生，同时也可减少活性肽(V IP)和P 物质的释放。这些神经肽物质能引起血管扩张、渗透性增高、粘膜水 肿、腺体分泌增加、肥大细胞脱颗粒及组织胺的释放[7]。手术中切除部分下鼻 甲并电灼之，使下鼻甲内微神经节及副交感丛受到破坏，结果改善了通气和抑制了 腺体分泌。手术后随着鼻粘膜副交感纤维和乙酰胆碱分泌减少，血管通透性下降， 鼻粘膜部分纤维化，嗜酸性粒细胞及肥大细胞进入鼻粘膜数量减少，致使变应性鼻 炎症状明显减轻。有6 例伴有支气管哮喘患者，术后2 a 有5 例未见发作， 1 例明显减轻或偶尔发作。而一般药物只可以控制症状。手术后与鼻腔粘膜对抗 原的敏感度下降、鼻腔感觉、副交感神经活性降低、鼻腔堵塞解除、鼻-支气管反 射下降[8]是本文取得良好效果的重要原因。
, http://www.100md.com
作者简介：周斌，男，1950年5月出生，学士，副主任医师
参考文献
[1] 王忠植，杨继生，张小柏，等.经鼻翼管神经电灼术.中华耳鼻咽喉 科杂志，1987，22：12～13
[2] 董震，卜国弦，孙树岩.鼻内筛前神经电灼治疗血管运动性鼻炎.中华耳 鼻咽喉科杂志，1991，26：358～359
[3] 杨平常，范道生，张涛清，等.联合切断筛前、蝶腭神经对变应性鼻炎的 疗效及手术前、后鼻分泌物组胺含量和细胞图的影响.耳鼻咽喉——头颈外科杂志， 1994，1：84～87
[4] 邓耀成，谭成勋，张日茂.电灼蝶腭神经节后纤维和下鼻甲治疗常年性变 应性鼻炎.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：285
, 百拇医药
[5] 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻 炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，199 8，33：134～135
[6] 卜国铉，樊忠著.耳鼻咽喉神经外科学.长春：吉林科学技术出版社，1 992.150～151
[7] Baraninink JN，Kaliner MA.Neurope ptides and nasal secretion.J Allergy Clin Immunol，1990，86：620～622
[8] Slavin RG，Cannon RE，Friedman WH， et al.Sinusitis and bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol.1980，66：250～2 57
收稿日期：1999-09-16；修订日期：2000-03-13, http://www.100md.com
单位：周斌(广东医学院附属医院耳鼻咽喉科，湛 江 524001)；陈向阳(广东医学院附属医院耳鼻咽喉科，湛 江 524001)
关键词：鼻炎，变应性，常年性；烧灼术；鼻腔
广东医学院学报000212 摘要 目的：探索常年性变应性鼻炎治疗的新方法。方法：选择各种非手术 疗法不佳的常年性变应性鼻炎患者36 例为手术组(6 例伴有支气管哮喘)，病程1. 5～20 a，局麻下行双侧蝶腭、筛前神经电灼加下鼻甲部分切除；另选31 例未行该手术者作为对照组。结果：手术近期(1月)显效率达 100 %(36/36)，随访1 a显效91.7%(33/36)，有效率8.3%(4/3 6)，随访2 a显效率88.9%(32/36)，有效率11.1%(4/3 6)，5 例伴哮喘者未见发作。与对照组比较差异有显著性(P<0.001)。 结论：蝶腭、筛前神经电灼加下鼻部分切 除的新方法为治疗常年性变应性鼻炎行之有效的方法之一。
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【中图分类号】 R 765.21 【文献标识码】 A
文章编号：1005-4057 (2000) 02-0148-02
Study on the surgical therapy for pe rennial allergic rhinitis
Zhou Bin，Chen Xiangyang
(Department of Otolaryngology，The Af filiated Hospital of Guangdong Medic al College，Zhanjiang 524001)
Abstract Objective：To find a new -therapy for perennial allergic rhinitis.Methods：36 cases of perennial allergic rhinitis patients who ha d received nonsurgical treatment wit h poor response were selected.Dual n erve sphenopalatini and nerve ethmoi dalis anterior were fulgurated and p art of concha nasalis inferior was r emoved under local anaesthesia.Res ults：It was found in the follow-u p for one year that all cases cured in on e month，91.7% of cases has obvious r espouse，8.3% has response；In 2-year follow-up，88.9% of cases has obvious response，11.1% has response.There w as no more attacks in 5 cases with a sthma.No complication were found in the operation group.Conclusion：Fulgu ration of nerve sphenopalatini and e thmiodalis anterior plus partial rem oval of concha nasalis inferior is o ne of the effective method for treat ing perennial allergic rhinitis.
, 百拇医药
Key words：rhinitis，allergic；perenn ial；cautery；nasal cavity
翼管神经或筛前神经单独切断对常年性鼻炎有一定的疗效[1～2 ]。 近年来，有学者行以上二神经联合切断或电灼蝶腭神经结及下鼻甲取得了进一步的疗效 [3～4]。但常年性变应性鼻炎术后易复发。我们根据近年来国内外治疗常年性变 应性鼻炎的经验，设计了一新的治疗方法，即切除蝶腭、筛前神经及部分下鼻甲的 手术方案，并对36 例作了治疗观察，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1病例选择
本文病例为经各种药物、脱敏等疗法效果不佳的常年性变应性鼻炎患者(诊断按本 文参考文献[5]进行，即具有典型临床症状、体征和各种检查叠加为6～8 分者)。手术组36 例，其中男17 例，女19 例，平均年龄30.6 岁 (18～52 岁)，6 例伴支气管哮喘，5 例有鼻息肉，5 例合并鼻中隔 偏曲。对照组31 例，其中男13 例、女18 例，平均年龄33岁(17～ 68 岁)。两组病史均为1.5～20 a。
, 百拇医药
1.2 方法
手术组采用筛前、蝶腭神经电灼加下鼻甲部分切除。患者取半卧位，1%丁卡因( 含肾上腺素)棉片表麻鼻腔粘膜3 次。有鼻中隔偏曲者先行粘膜下矫正，患 鼻息肉者先行鼻息肉切除。长鼻镜撑开鼻腔，用圆头探针探查中鼻甲附着处后方蝶 腭孔，探针若深入孔0.5 cm 后，有固定感觉为定位准确。若位置尚不清可 行中鼻甲折向内侧，下鼻甲先行部分切除。用1%利多卡因(含1‰肾上腺素)注 射双侧蝶腭孔周围和鼻腔外侧壁前上部及鼻中隔对应部。双极电凝电灼蝶腭孔，( 不深入)及中鼻甲附着处后端上下0.5 cm 范围，电灼鼻腔外侧壁前部上中 1/3交界深达骨面和一侧鼻中隔对应面，其中6 人行鼻中隔双侧水平电灼上下相距 0.5 cm。灼除鼻丘粘膜达骨面。切除双侧下鼻甲游离缘约1/3并电灼创面。 术后双侧下鼻甲切缘敷贴含凝血酶明胶海绵各1片。对照组在1%丁卡因(含 肾上腺素)棉片收缩表麻鼻腔粘膜后，用15%硝酸银局部涂抹于双侧下鼻甲前端 和相对应的鼻中隔前部粘膜，范围约1 cm2，使粘膜发白，每周1 次，5 次为1 疗程。
, 百拇医药
1.3 疗效评定
治疗前后症状、体征记分及改善百分率均按本文参考文献[5]公式评定：≥5 1%为显效；50%～21%为有效；≤20%为无效。近期疗效在治疗结束后1 月评定，远期疗效在治疗结束后1 a 后评定。
1.4 统计学处理
采用秩和检验。
2 结果
2.1近期疗效结果见表1。
表1 手术组与对照组1月后近期疗效的比较 n(%) 分组
例数
显效
, 百拇医药 有效
无效
手术组
36
36(100.0)
0(0.0)
0(0.0)
对照组
31
17(54.8)
12(38.7)
2(6.5))
两组比较 Hc＝27.000，P<0.001
, 百拇医药
2.2 远期疗效 结果见表2。
表2 手术组与对照组1 a后远期疗效的比较 n(%) 分组
例数
显效
有效
无效
手术组
36
33(91.7)
3(8.3)
0(0.0 )
对照组
, 百拇医药
31
2(6.4)
22(71.7)
7(22 .6)
两组比较Hc＝46.432，P<0. 001
2.3 不良反应及并发症
由于使用双极电凝术中出血仅约5～20 mL，术后一般不出血。术后1～2 d 内因鼻粘膜反应性肿胀，暂时性鼻塞及嗅觉减退较为明显，2 d 后清除明 胶海棉，患者症状明显改善。术后1 月鼻腔有较多干痂，可给予石蜡油滴鼻及清 除。全部手术病人无鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、眼干、头痛、嗅觉减退等并发症。
3 讨论
3.1经鼻腔神经电灼手术定位
, http://www.100md.com
蝶腭神经经蝶腭孔穿出，主要司理鼻腔下部和后部。蝶腭孔位于中鼻甲后方者约9 5%，中鼻甲后上方者占5%左右[6]。探针探测若经蝶腭孔进入0.5 c m 以上有固定感觉时，表明探针经蝶腭孔进入翼管孔，这样定位是准确的。电 灼蝶腭孔及中鼻甲后端上下0.5 cm 左右，保证了蝶腭神经的切断。筛前神 经在眼眶内穿筛前孔经前组筛窦顶入颅前窝，穿筛板前部小孔入鼻腔，在鼻腔的前 上部分出的鼻内支，供给鼻腔前部的外侧壁和鼻中隔。电灼鼻腔外侧壁和鼻中隔前上部 至骨壁，可切断筛前神经其主要的末稍部。
3.2 不良反应及并发症
本文采用经鼻腔蝶腭神经电灼，故较经上颌窦进路创伤小、快速、简便、而不需切 口及凿开骨壁。由于电灼蝶腭神经而未深入蝶腭孔，术后反应轻，并保存了分布到 泪腺的副交感节后纤维，而不出现以往翼管神经切除出现眼干等并发症。切断筛前 神经主要末稍部，该法简单易行，头痛轻微，几乎没有出血。作者对30 例患者 行鼻腔双侧外侧壁和单侧鼻中隔前上部电灼，而鼻腔双侧出现相似效应，是否与反射 弧有关尚待进一步研究。6 例患者同时行鼻中隔双侧电灼，两侧上下相距0.5 cm，而未发现穿孔等并发症，表明只要处理适当，鼻中隔双侧是可以同时电灼 的。筛前神经的切除尚有经眼眶进路，但遗憾的是，面部留有疤痕；若经筛窦进入， 需切除前组筛窦，在贴近筛板处寻找筛前神经，手术范围复杂，视野不够清晰，易 误伤筛板，纸板与嗅神经等，并发症多。
, 百拇医药
3.3 手术治疗变应性鼻炎的疗效及机制
常年性变应性鼻炎为耳鼻咽喉科常见病、多发病顽症，治疗棘手。其发病机制为I gE 介导Ⅰ型变态反应。除抗原抗体反应外，鼻腔副交感神经及感觉神经活动性 增高为其重要因素。作者归纳目前国内外治疗常年性鼻炎的基础上，提出了蝶腭、 筛前神经联合电灼加下鼻甲部分切除治疗常年性变应性鼻炎的新设想，在临床上取 得了较好疗效。此法方便，快捷，并发症少。手术组1 月后近期疗效显著(与对 照组比P<0.001)，1 a后其远期疗效亦显著(与对照组比P<0.00 1)。手术组2 a显效率也可达88.9%(32/36)，有效率11.1% (4/36)。
蝶腭神经和筛前神经含有副交感成分，电灼切除副交感纤维可减少鼻粘膜的分泌和 可降低血管的通透性，还可减轻粘膜的水肿。术中同时切断了部分感觉神经可降低 感觉—副交感神经的反射，从而减轻了鼻痒和喷嚏发生，同时也可减少活性肽(V IP)和P 物质的释放。这些神经肽物质能引起血管扩张、渗透性增高、粘膜水 肿、腺体分泌增加、肥大细胞脱颗粒及组织胺的释放[7]。手术中切除部分下鼻 甲并电灼之，使下鼻甲内微神经节及副交感丛受到破坏，结果改善了通气和抑制了 腺体分泌。手术后随着鼻粘膜副交感纤维和乙酰胆碱分泌减少，血管通透性下降， 鼻粘膜部分纤维化，嗜酸性粒细胞及肥大细胞进入鼻粘膜数量减少，致使变应性鼻 炎症状明显减轻。有6 例伴有支气管哮喘患者，术后2 a 有5 例未见发作， 1 例明显减轻或偶尔发作。而一般药物只可以控制症状。手术后与鼻腔粘膜对抗 原的敏感度下降、鼻腔感觉、副交感神经活性降低、鼻腔堵塞解除、鼻-支气管反 射下降[8]是本文取得良好效果的重要原因。
, http://www.100md.com
作者简介：周斌，男，1950年5月出生，学士，副主任医师
参考文献
[1] 王忠植，杨继生，张小柏，等.经鼻翼管神经电灼术.中华耳鼻咽喉 科杂志，1987，22：12～13
[2] 董震，卜国弦，孙树岩.鼻内筛前神经电灼治疗血管运动性鼻炎.中华耳 鼻咽喉科杂志，1991，26：358～359
[3] 杨平常，范道生，张涛清，等.联合切断筛前、蝶腭神经对变应性鼻炎的 疗效及手术前、后鼻分泌物组胺含量和细胞图的影响.耳鼻咽喉——头颈外科杂志， 1994，1：84～87
[4] 邓耀成，谭成勋，张日茂.电灼蝶腭神经节后纤维和下鼻甲治疗常年性变 应性鼻炎.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：285
, 百拇医药
[5] 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻 炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，199 8，33：134～135
[6] 卜国铉，樊忠著.耳鼻咽喉神经外科学.长春：吉林科学技术出版社，1 992.150～151
[7] Baraninink JN，Kaliner MA.Neurope ptides and nasal secretion.J Allergy Clin Immunol，1990，86：620～622
[8] Slavin RG，Cannon RE，Friedman WH， et al.Sinusitis and bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol.1980，66：250～2 57
收稿日期：1999-09-16；修订日期：2000-03-13, http://www.100md.com