成人不典型结核性脑膜炎21例临床分析
作者：郭继玲 闫建栋
单位：太原市结核病院内二病区 太原 030053
关键词：脑膜结核；不典型表现；体层摄影术，X线计算机；脑脊髓液；成年人
山西医科大学学报990133 摘要 目的 提高对不典型结脑的临床认识，及早诊治。方法 对 21 例成人不典型结脑病例临床分析。结果 21例不典型结脑经做腰穿化验脑脊液、做CT检查等确诊，行抗痨治疗 6月～1.5年，大部分病例恢复正常，个别留有后遗症，2 例死亡。结论 对有不典型表现的各型结核病人应早做脑脊液化验、CT检查等除外结脑。
中图号 R529.3
Adult's atypical tuberculosis meningitis (A report of 21 cases)
, 百拇医药
Guo Jiling, Yan Jiandong
(Taiyuan Tuberculosis Hospital,Tainyuan 030053)
Abstract Objective To improve clinical understanding of atypical tuberculosis meningitis and to find it out and cure it earlier.Methods Twenty-one patients with atypical tuberculosis meningitis were analyzed.Results The diagnosis was made with lumbar puncture,hydrocephalus test and CT scan.After six months to one and a half years'treatment,most of them recovered,one of the patients existed with sequela,and 2 died.Conclusion The patients who have atypical clinical syndromes should be done lumbar puncture,cerebrospinal fluid test and CT.
, 百拇医药
Key words tuberculosis,meningeal; atypical appearance; tomography,X-ray computed; cerebrospinal fluid; adult
本文 21 例结核性脑膜炎选自我院 1980～1995 年患各型肺结核及肺外结核的住院病例，均无典型的头痛、呕吐、脑膜刺激征等结脑症状体征，而表现各异，易引起误诊或延误诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料 男 13 例，女 8 例。男女之比13∶8。
1.2 各型肺结核及肺外结核并发结脑的情况 血行播散型肺结核 9 例；慢性纤维空洞型肺结核 4 例；浸润型肺结核 3 例；肺门淋巴结核 2 例；结核性胸膜炎 1 例；腰椎结核 2 例。
, 百拇医药 1.3 临床表现
1.3.1 本组病例在临床上没有典型的结脑症状，如头痛、恶心、呕吐等，体检无脑膜刺激征及锥体束征，而表现为不同程度的头晕、发热、间断性精神及神经症状，部分癫痫样表现，少数伴有尿潴留、肢体麻木、活动障碍、偏瘫。经腰穿化验脑脊液并行CT检查符合结脑诊断。
1.3.2 21例不典型结脑患者在抗痨治疗过程中，特别是用“HRcoZS”(雷米封、复合利福平、吡嗪酰胺、链霉素)方案中，出现头晕，大部分临床医生首先会考虑到是链霉素的毒副反应，停用观察并给以对症治疗，症状不能缓解，继而又出现体温升高在38℃以上，急查白细胞在正常范围内，又会考虑到是结核的中毒症状，更换治疗方案或是加强抗痨治疗，仍无效。本类病人有 9 例。另一类型的 6 例患者，在抗痨治疗过程中出现间断性精神及神经症状以及癫痫样表现，临床医生首先考虑是雷米封的毒副反应，加用维生素B1，维生素B6等治疗无效。再有 6 例病人，在抗痨治疗过程中，出现肢体麻木、活动障碍，有的甚至出现偏瘫、尿潴留，特别是 50 岁以上的老年高血压患者，大部分医生是考虑脑血管病变或其他原因。
, 百拇医药
1.3.3 针对以上各种特殊的临床表现用与其疾病相关的因素无法解释。最后采取做腰穿、脑脊液检查，CT检查，结果符合结脑的诊断，有的甚至到了晚期。
2 结果
2.1 21例成人不典型结脑脑脊液外观：16 例清，4 例微黄，1 例混浊。脑压情况(kPa)，12 例2～，3 例 3～，1 例>4。脑脊液化验结果见表1。
表1 脑脊液生化常规 例数
细胞数(×106/L)
糖(mmol/L)
蛋白(g/L)
氯化物(mmol/L)
, 百拇医药
14
30～80
1.0～2.3
0.5～1.0
80～100
5
80～200
0.5～1.0
0.1～3.0
50～80
2
200～500
0.1～0.2
, 百拇医药
5.0～8.5
20～50
2.2 治疗 采用强化抗痨方案，雷米封 0.9 g/d ，复方利福平0.45 g/d，吡嗪酰胺 1.5 g/d，链霉素 0.75 g/d，连用 3 月后将链霉素改为丙硫异烟胺 0.2 g/次，3 次/d，治疗 9 个月后，停复方利福平，余三药用至 1.5 年，用药期间注意保肝治疗，同时及早用 20～30 mg地塞米松，每周递减1/3左右至减完。根据脑压高低，适量用脱水剂，并加鞘内给药和放脑脊液，若脑压持续增高可行侧脑室引流。21 例患者中，12 例在 6 个月后脑脊液基本恢复正常，7 例1.5年脑脊液基本恢复正常，但有个别病例有后遗症存在，2 例死于脑疝合并呼吸衰竭。
3 讨论
本 21 例结核性脑膜炎不典型表现为头晕、发热、精神神经症状、癫痫样表现、肢体麻木、尿潴留等。出现这些表现原因有三：①由于细菌毒力和机体免疫力不同，临床表现各异；②抗痨药物的毒副作用改变了结脑的临床经过；③结核病并发症掩盖了早期结脑的表现。
, 百拇医药
从本文资料得知，不典型结脑发生于Ⅱ型肺结核较多，占总例数 45%，王宠林[1]在 1954 年已提出对急性粟粒型肺结核患者无论结脑症状是否存在，均应做脑脊液检查。李荣锦等[2]也提出过此论点。本组病例充分证实这一点。其余各类型结核，只要出现与本病难以解释的症状应首先排除结核性脑膜炎，以免延误诊断。
21 例患者头颅 CT 检查，其中 19 例有脑室扩大，其中 3 例合并结核瘤及脑梗塞，这说明早期CT检查，对结脑的助诊有很大帮助，尤其是对一些占位性病变更易早期发现。
参考文献
1 王宠林. 急性粟粒型肺结核 32 例报告. 中华结核呼吸杂志， 1954， (2)： 266
2 李荣锦. 结核性脑膜炎讲座. 中华结核呼吸杂志， 1953， (6)： 54
[1998-06-25收稿], 百拇医药
单位：太原市结核病院内二病区 太原 030053
关键词：脑膜结核；不典型表现；体层摄影术，X线计算机；脑脊髓液；成年人
山西医科大学学报990133 摘要 目的 提高对不典型结脑的临床认识，及早诊治。方法 对 21 例成人不典型结脑病例临床分析。结果 21例不典型结脑经做腰穿化验脑脊液、做CT检查等确诊，行抗痨治疗 6月～1.5年，大部分病例恢复正常，个别留有后遗症，2 例死亡。结论 对有不典型表现的各型结核病人应早做脑脊液化验、CT检查等除外结脑。
中图号 R529.3
Adult's atypical tuberculosis meningitis (A report of 21 cases)
, 百拇医药
Guo Jiling, Yan Jiandong
(Taiyuan Tuberculosis Hospital,Tainyuan 030053)
Abstract Objective To improve clinical understanding of atypical tuberculosis meningitis and to find it out and cure it earlier.Methods Twenty-one patients with atypical tuberculosis meningitis were analyzed.Results The diagnosis was made with lumbar puncture,hydrocephalus test and CT scan.After six months to one and a half years'treatment,most of them recovered,one of the patients existed with sequela,and 2 died.Conclusion The patients who have atypical clinical syndromes should be done lumbar puncture,cerebrospinal fluid test and CT.
, 百拇医药
Key words tuberculosis,meningeal; atypical appearance; tomography,X-ray computed; cerebrospinal fluid; adult
本文 21 例结核性脑膜炎选自我院 1980～1995 年患各型肺结核及肺外结核的住院病例，均无典型的头痛、呕吐、脑膜刺激征等结脑症状体征，而表现各异，易引起误诊或延误诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料 男 13 例，女 8 例。男女之比13∶8。
1.2 各型肺结核及肺外结核并发结脑的情况 血行播散型肺结核 9 例；慢性纤维空洞型肺结核 4 例；浸润型肺结核 3 例；肺门淋巴结核 2 例；结核性胸膜炎 1 例；腰椎结核 2 例。
, 百拇医药 1.3 临床表现
1.3.1 本组病例在临床上没有典型的结脑症状，如头痛、恶心、呕吐等，体检无脑膜刺激征及锥体束征，而表现为不同程度的头晕、发热、间断性精神及神经症状，部分癫痫样表现，少数伴有尿潴留、肢体麻木、活动障碍、偏瘫。经腰穿化验脑脊液并行CT检查符合结脑诊断。
1.3.2 21例不典型结脑患者在抗痨治疗过程中，特别是用“HRcoZS”(雷米封、复合利福平、吡嗪酰胺、链霉素)方案中，出现头晕，大部分临床医生首先会考虑到是链霉素的毒副反应，停用观察并给以对症治疗，症状不能缓解，继而又出现体温升高在38℃以上，急查白细胞在正常范围内，又会考虑到是结核的中毒症状，更换治疗方案或是加强抗痨治疗，仍无效。本类病人有 9 例。另一类型的 6 例患者，在抗痨治疗过程中出现间断性精神及神经症状以及癫痫样表现，临床医生首先考虑是雷米封的毒副反应，加用维生素B1，维生素B6等治疗无效。再有 6 例病人，在抗痨治疗过程中，出现肢体麻木、活动障碍，有的甚至出现偏瘫、尿潴留，特别是 50 岁以上的老年高血压患者，大部分医生是考虑脑血管病变或其他原因。
, 百拇医药
1.3.3 针对以上各种特殊的临床表现用与其疾病相关的因素无法解释。最后采取做腰穿、脑脊液检查，CT检查，结果符合结脑的诊断，有的甚至到了晚期。
2 结果
2.1 21例成人不典型结脑脑脊液外观：16 例清，4 例微黄，1 例混浊。脑压情况(kPa)，12 例2～，3 例 3～，1 例>4。脑脊液化验结果见表1。
表1 脑脊液生化常规 例数
细胞数(×106/L)
糖(mmol/L)
蛋白(g/L)
氯化物(mmol/L)
, 百拇医药
14
30～80
1.0～2.3
0.5～1.0
80～100
5
80～200
0.5～1.0
0.1～3.0
50～80
2
200～500
0.1～0.2
, 百拇医药
5.0～8.5
20～50
2.2 治疗 采用强化抗痨方案，雷米封 0.9 g/d ，复方利福平0.45 g/d，吡嗪酰胺 1.5 g/d，链霉素 0.75 g/d，连用 3 月后将链霉素改为丙硫异烟胺 0.2 g/次，3 次/d，治疗 9 个月后，停复方利福平，余三药用至 1.5 年，用药期间注意保肝治疗，同时及早用 20～30 mg地塞米松，每周递减1/3左右至减完。根据脑压高低，适量用脱水剂，并加鞘内给药和放脑脊液，若脑压持续增高可行侧脑室引流。21 例患者中，12 例在 6 个月后脑脊液基本恢复正常，7 例1.5年脑脊液基本恢复正常，但有个别病例有后遗症存在，2 例死于脑疝合并呼吸衰竭。
3 讨论
本 21 例结核性脑膜炎不典型表现为头晕、发热、精神神经症状、癫痫样表现、肢体麻木、尿潴留等。出现这些表现原因有三：①由于细菌毒力和机体免疫力不同，临床表现各异；②抗痨药物的毒副作用改变了结脑的临床经过；③结核病并发症掩盖了早期结脑的表现。
, 百拇医药
从本文资料得知，不典型结脑发生于Ⅱ型肺结核较多，占总例数 45%，王宠林[1]在 1954 年已提出对急性粟粒型肺结核患者无论结脑症状是否存在，均应做脑脊液检查。李荣锦等[2]也提出过此论点。本组病例充分证实这一点。其余各类型结核，只要出现与本病难以解释的症状应首先排除结核性脑膜炎，以免延误诊断。
21 例患者头颅 CT 检查，其中 19 例有脑室扩大，其中 3 例合并结核瘤及脑梗塞，这说明早期CT检查，对结脑的助诊有很大帮助，尤其是对一些占位性病变更易早期发现。
参考文献
1 王宠林. 急性粟粒型肺结核 32 例报告. 中华结核呼吸杂志， 1954， (2)： 266
2 李荣锦. 结核性脑膜炎讲座. 中华结核呼吸杂志， 1953， (6)： 54
[1998-06-25收稿], 百拇医药