常温心脏不停跳心内直视手术中的处理
作者：金小寅 辛定一 徐富仁 蒋锡初 游庆军 王嘉伟
单位：无锡市第四人民医院胸心外科 无锡214062
关键词：体外循环；心脏不停跳；术中处理；血液流变学
中国血液流变学杂志000405 摘 要 不停跳心内直视手术过程简单，避免心肌灌注损伤，术后恢复快，尤其适用于单纯房间隔缺损或单纯室间隔缺损病人。本研究共作不停跳心内直视手术32例，获得较好疗效。对空气栓塞、术中心脏停跳、手术方法的改变、回血增加以及术中进行血液流变学指标观察等问题的处理作了探讨。
中图分类号 R654.1 文献标识码 A
MANAGEMENT IN WARM HEART SURGERY
Jin Xiaoyin
, 百拇医药
(Wuxi No.4 hospital,Wuxi 214062)
Abstract Aim:To sum up experiences of 32 patients with warm heart surgery.Method and result:32cases of warm heart surgeriye were performed in our hospital from May 1997 program. myocardial protested was from perfusing damage,and patients recovered sooner.The author also discussed how to avoid air embloism,how to manage the increase of returning blood,and change surgery methods promptly.
Key words Cardiopulmonary Bypass Warm heart surgery Managent in surgery Hemorheology
, 百拇医药
我院自1997年3月至2000年10月，共选择性地对32例先天性心脏病在常温体外循环下行心内址视手术。就术中出现的一些问题及处理作初步探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组32例，占同期心内直视手术的15%，年龄3.5～45岁，女16例，男16例，平均体重28.5kg。病种：先天性心脏病室间隔缺损20例(其中3例合并小房间隔缺损、1例合并动脉管未闭)，房间隔缺损10例，肺动脉狭窄1例，双腔右心室1例。
1.2 手术方法 常温下体外循环转流，切开右房手术修补20例，右室切口12例，不阻断升主动脉根部，全组腔静脉阻断时间平均为14.5分，体外循环平均转流时间为27分，除2例在术中心跳停止外，其余均维持窦性心率、转流中平均温度控制在31～32℃，手术结束时达36℃，术中常规应用抑肽酶制剂及ACT测定。
2 结 果
, http://www.100md.com
全组手术病人术后无1例发生空气栓塞，有2例在术中发生心跳停止，给予迅速主动脉根部温血灌注后复跳，2例发生室上性心动过速，无其他合并症，平均术后住院10天，均痊愈出院。1例大室缺修补者在术后留有Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，经UCG检查为右室流出道轻度狭窄，无残余分流。
3 讨 论
常温心脏不停跳体外循环心内直视手术，由于其在整个术中不阻断主动脉，不降温，使心脏始终和全身器官一样，得到来自心肺机，通过正常冠状动脉的血液供应。使心肌不断得到氧和营养物质供应，因此术中一直维持窦性心律。维持正常心脏循环而不载负荷的心脏空跳，心肌环境几乎接近正常生理状态。这种情况比任何停跳心脏，对心肌保护具有更大优越性[1]。但术中对以下问题的处理不当，则造成很高的死亡率或留下很遗憾的并发症。
手术方法掌握不当很容易发生气栓[2]。所以需掌握手术适应症，单纯继发孔ASD直径2cm以下，膜部或膜周部VSD缺损直径小于0.8cm。若术中见有心内畸形复杂，估计手术时间长、显露困难或合并主动脉瓣关闭不全，则改为传统手术方法。手术中保持一定高度的灌注压，平均动脉压维持在6.7kPa～8.1kPa。术中保持头低位，主动脉 根部置排气装置，必要时接负压。修复时避免肺膨胀。由于我们在术中采取了上述措施，在心脏不停跳心内直视手术时未发生气栓。
, 百拇医药
术中由于过度、过多的牵拉，手术野欠佳，心跳较快，心脏内操作困难，时间长，使主动脉内供血不足，从而影响到冠状动脉灌注。我们在术中将Foley导尿管从右心房通过缺损插入左心腔，充水后，暂时阻断缺损分流，带垫褥式缝合修补缺损，拔除Koley管，缝线打结，避免了术野欠佳的情况。术中不能使体温控制在31～35℃，灌注压不能维持在6.7kPa～8.1kPa，特别是血温低于30℃，这样很容易使心脏停跳，造成心肌的损伤。故在较为复杂的病例，我们主张预先要插好主动脉根部灌注管，保持血温，强调术中的熟练配合，尽可能地准确完成心内操作，缩短手术时间。如一旦出现停博，则迅速给予温血灌注，使心脏复跳。
由于先天性心脏病的复杂性和多样性，以及手术前彩超检查的漏诊，使术前诊断与术中的实际情况常存在误差，故术中常需改变手术方法。我们曾遇到一例嵴上型VSD。经肺动脉切口，牵开肺动脉瓣，将Foley导尿管插入VSD中，注水轻提。由于心跳较快，压力较高，鲜血从导尿管周围不断喷出，使手术操作极为困难，我们果断改变手术方法，改为传统手术，避免了心肌的进一步损伤。另一例术前诊断为成人型VSD，术前作心外探查，发现肺动脉分叉处能触及明显震颤。用力轻压，则震颤明显减弱，判断为VSD合并PDA。我们在心包内沿肺动脉向上游离出PDA，给予结扎导管，然后开始不停跳体外循环下行VSD修补术，避免了术野不清，体外时间的延长，减少了心肌损伤，故在手术中需要扎实的基本功，准确的判断，避免手术风险和手术后并发症的发生。
, 百拇医药
由于不作主动脉 阻断，冠状动脉得到连续不断的灌注，通过冠状窦，使心内回血增多，造成术野不清。为此，术中需常规放置左心引流或冠状窦引流管，同时吸收回血，但已造成血液成份破坏，术后短时间可出现血红蛋白尿，需强调术中的熟练配合，准确完成心内操作，缩短手术时间。
体外循环心内直视手术期患者血液流变特性可发生一系列显著变化，从不同角度反映了体外循环术或各种不同疾患对机体的特定影响。因此在手术中进行血液流变指标观察，提供更多的信息，依此对于手术期处理加以改进，以保证手术成功。这是今后手术中应考虑的。[3]
心脏不停跳心内直视手术无需降温、复温，可缩短手术时间、避免心肌现灌注损伤、降低术后心律失常发生率，此类手术方法值得广泛使用。
参 考 文 献
1，韦世锋.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科杂志，1997，4(4)
2，阎润宝，等.体外循环心脏不停跳心内直视手术气栓2例.中华胸心血管外科杂志，1999，15(4)
3，王天佑.血液流变学.第2版：新疆科技卫生出版社，1992.199～201
(2000年10月12日收稿), 百拇医药
单位：无锡市第四人民医院胸心外科 无锡214062
关键词：体外循环；心脏不停跳；术中处理；血液流变学
中国血液流变学杂志000405 摘 要 不停跳心内直视手术过程简单，避免心肌灌注损伤，术后恢复快，尤其适用于单纯房间隔缺损或单纯室间隔缺损病人。本研究共作不停跳心内直视手术32例，获得较好疗效。对空气栓塞、术中心脏停跳、手术方法的改变、回血增加以及术中进行血液流变学指标观察等问题的处理作了探讨。
中图分类号 R654.1 文献标识码 A
MANAGEMENT IN WARM HEART SURGERY
Jin Xiaoyin
, 百拇医药
(Wuxi No.4 hospital,Wuxi 214062)
Abstract Aim:To sum up experiences of 32 patients with warm heart surgery.Method and result:32cases of warm heart surgeriye were performed in our hospital from May 1997 program. myocardial protested was from perfusing damage,and patients recovered sooner.The author also discussed how to avoid air embloism,how to manage the increase of returning blood,and change surgery methods promptly.
Key words Cardiopulmonary Bypass Warm heart surgery Managent in surgery Hemorheology
, 百拇医药
我院自1997年3月至2000年10月，共选择性地对32例先天性心脏病在常温体外循环下行心内址视手术。就术中出现的一些问题及处理作初步探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组32例，占同期心内直视手术的15%，年龄3.5～45岁，女16例，男16例，平均体重28.5kg。病种：先天性心脏病室间隔缺损20例(其中3例合并小房间隔缺损、1例合并动脉管未闭)，房间隔缺损10例，肺动脉狭窄1例，双腔右心室1例。
1.2 手术方法 常温下体外循环转流，切开右房手术修补20例，右室切口12例，不阻断升主动脉根部，全组腔静脉阻断时间平均为14.5分，体外循环平均转流时间为27分，除2例在术中心跳停止外，其余均维持窦性心率、转流中平均温度控制在31～32℃，手术结束时达36℃，术中常规应用抑肽酶制剂及ACT测定。
2 结 果
, http://www.100md.com
全组手术病人术后无1例发生空气栓塞，有2例在术中发生心跳停止，给予迅速主动脉根部温血灌注后复跳，2例发生室上性心动过速，无其他合并症，平均术后住院10天，均痊愈出院。1例大室缺修补者在术后留有Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，经UCG检查为右室流出道轻度狭窄，无残余分流。
3 讨 论
常温心脏不停跳体外循环心内直视手术，由于其在整个术中不阻断主动脉，不降温，使心脏始终和全身器官一样，得到来自心肺机，通过正常冠状动脉的血液供应。使心肌不断得到氧和营养物质供应，因此术中一直维持窦性心律。维持正常心脏循环而不载负荷的心脏空跳，心肌环境几乎接近正常生理状态。这种情况比任何停跳心脏，对心肌保护具有更大优越性[1]。但术中对以下问题的处理不当，则造成很高的死亡率或留下很遗憾的并发症。
手术方法掌握不当很容易发生气栓[2]。所以需掌握手术适应症，单纯继发孔ASD直径2cm以下，膜部或膜周部VSD缺损直径小于0.8cm。若术中见有心内畸形复杂，估计手术时间长、显露困难或合并主动脉瓣关闭不全，则改为传统手术方法。手术中保持一定高度的灌注压，平均动脉压维持在6.7kPa～8.1kPa。术中保持头低位，主动脉 根部置排气装置，必要时接负压。修复时避免肺膨胀。由于我们在术中采取了上述措施，在心脏不停跳心内直视手术时未发生气栓。
, 百拇医药
术中由于过度、过多的牵拉，手术野欠佳，心跳较快，心脏内操作困难，时间长，使主动脉内供血不足，从而影响到冠状动脉灌注。我们在术中将Foley导尿管从右心房通过缺损插入左心腔，充水后，暂时阻断缺损分流，带垫褥式缝合修补缺损，拔除Koley管，缝线打结，避免了术野欠佳的情况。术中不能使体温控制在31～35℃，灌注压不能维持在6.7kPa～8.1kPa，特别是血温低于30℃，这样很容易使心脏停跳，造成心肌的损伤。故在较为复杂的病例，我们主张预先要插好主动脉根部灌注管，保持血温，强调术中的熟练配合，尽可能地准确完成心内操作，缩短手术时间。如一旦出现停博，则迅速给予温血灌注，使心脏复跳。
由于先天性心脏病的复杂性和多样性，以及手术前彩超检查的漏诊，使术前诊断与术中的实际情况常存在误差，故术中常需改变手术方法。我们曾遇到一例嵴上型VSD。经肺动脉切口，牵开肺动脉瓣，将Foley导尿管插入VSD中，注水轻提。由于心跳较快，压力较高，鲜血从导尿管周围不断喷出，使手术操作极为困难，我们果断改变手术方法，改为传统手术，避免了心肌的进一步损伤。另一例术前诊断为成人型VSD，术前作心外探查，发现肺动脉分叉处能触及明显震颤。用力轻压，则震颤明显减弱，判断为VSD合并PDA。我们在心包内沿肺动脉向上游离出PDA，给予结扎导管，然后开始不停跳体外循环下行VSD修补术，避免了术野不清，体外时间的延长，减少了心肌损伤，故在手术中需要扎实的基本功，准确的判断，避免手术风险和手术后并发症的发生。
, 百拇医药
由于不作主动脉 阻断，冠状动脉得到连续不断的灌注，通过冠状窦，使心内回血增多，造成术野不清。为此，术中需常规放置左心引流或冠状窦引流管，同时吸收回血，但已造成血液成份破坏，术后短时间可出现血红蛋白尿，需强调术中的熟练配合，准确完成心内操作，缩短手术时间。
体外循环心内直视手术期患者血液流变特性可发生一系列显著变化，从不同角度反映了体外循环术或各种不同疾患对机体的特定影响。因此在手术中进行血液流变指标观察，提供更多的信息，依此对于手术期处理加以改进，以保证手术成功。这是今后手术中应考虑的。[3]
心脏不停跳心内直视手术无需降温、复温，可缩短手术时间、避免心肌现灌注损伤、降低术后心律失常发生率，此类手术方法值得广泛使用。
参 考 文 献
1，韦世锋.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科杂志，1997，4(4)
2，阎润宝，等.体外循环心脏不停跳心内直视手术气栓2例.中华胸心血管外科杂志，1999，15(4)
3，王天佑.血液流变学.第2版：新疆科技卫生出版社，1992.199～201
(2000年10月12日收稿), 百拇医药