87例婴幼儿先心病的围术期处理
作者：张鸿兰 渠川铮 吴继红 王云
单位：(宁夏医学院附属医院胸心外科，银川 750004)
关键词：婴幼儿；先心病；围术期
宁夏医学院学报000514 摘要：为总结婴幼儿先心病围术期的处理经验，分析了1995年1月～1999年10月87例3岁以下婴幼儿先心病临床资料。本组死亡6例(7.6%)；术后并发症18例(23.1%)。充分做好术前准备，增强对手术的承受力，术后实施符合婴幼儿的机械通气，对合并中-重度肺高压者采用适当过渡通气、呼气末正压通气、充分镇静等措施，对10kg以下患儿采用快速脱机法，合理调整血容量，常规应用正性肌力药物辅助心功能。采用适合婴幼儿先心病的围术期处理可减少术后并发症，提高手术成功率。
中图分类号：R654 文献标识码：B
, http://www.100md.com 1995年1月～1999年10月我们为87例3岁以下(含3岁)的先心病婴幼儿在体外循环下施行心脏直视手术。由于患儿年龄小各重要脏器发育不成熟，代偿能力低下，故在经受手术创伤及体外循环(CPB)后所表现的脏器功能紊乱尤为明显，因此其围术期的处理具有特殊性。现将本组病例的围术期处理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组87例，男46例，女41例。年龄4～36个月，平均33.5个月。体重5.5～17kg,平均12.1kg，其中≤10kg者26例。病种：室间隔缺损及合并畸形61例，房间隔缺损及合并畸形10例，法乐氏四联症12例，不全性房室通道2例，完全性房室通道及肺动脉狭窄各1例。并发中-重度肺动脉高压(pH)21例。心胸比率0.55～0.70，其中≥0.60 28例。全组患儿术前均有易感冒、肺炎病史，其中合并心衰者14例，部分患儿生长发育差，严重营养不良。
1.2 术前准备 均行常规术前检查，由超声心动图确诊，对8例重症患儿同时行心导管检查及心血管造影，以进一步明确诊断(如肺动脉压力、肺血管阻力、心内畸形及肺血管发育情况等)。本组中一重度pH21例，肺动脉与体动脉压力之比(Pp/ps)为0.45～0.90。彻底治疗呼吸道感染，控制心力衰竭，纠正低血钙及加强营养。紫绀型先心病及合并中-重度pH者常规吸氧，前者有缺氧发作时使用心得安，后者常规静滴GIK液1周并口服硫甲丙脯酸。
, 百拇医药
1.3 手术方法 全组均行一期矫治术，其合并畸形一并处理。本组14例行常规CPB心内直视术，CPB时间29～127min，平均73.57min,阻断升主动脉时间13～70min，平均39.78min；另73例手术在浅低温CPB不阻断升主动脉下进行，CPB时间12～113min，平均40.8min，比常规手术平均缩短CPB时间32.77min。
1.4 术后处理 呼吸管理 本组选用西门子900c或Dreger呼吸机辅助呼吸，用动脉血气分析，连续监测动脉血氧饱和度、床旁X线胸片及听诊肺部呼吸音进行监测、动态调整呼吸机各参数。呼吸机采用容量控制方式，潮气量10～15ml/kg。呼吸频率≤12个月为25～30次/min，12～36个月为20～25次/min，吸气与呼气比例为1∶1.5～2.0。吸入氧浓度：0.60～0.40。合并中-重度pH者及低氧血症者，常规使用呼气末正压通气(PEEP)，从0.39kPa开始，每隔1～2h增加0.2kPa，直至动脉血氧分压(PaO2)达到10.67kPa，为止，本组最大用至0.78kPa。患儿自主呼吸恢复后，转为同步间歇指令通气(SiMV)，并随自主呼吸恢复情况递减SIMV次数至5次/min，此时循环稳定，无其它严重并发症，复查血气分析正常则可脱离呼吸机。脱离呼吸机常规静脉注射地塞米松2～5mg，在使用呼吸机期间可间断使用小剂量镇静剂及肌松剂，保持患儿安静。患儿呼吸机辅助时间视年龄、病种及有无并发症而定，全组使用呼吸机时间2.5～123h，平均12.17h。循环管理：连续监测患儿血液动力学各参数，调整血容量，维持血压在10.0/6.67～13.3/9.33kPa，心率100～140次/min，尿量1～2ml/kg.h，严格记录出入量，体重≤10kg的患儿输液量更要精确，均用微量泵输液，出量必须包括化验用血量及管道冲洗液量。术后血红蛋白一般补至100～120g/L，血球比积在35%～45%，合并中-重度pH及病情危重者，手术当天应保持在轻度脱水状态，一般出量>入量。心功能较差者术后常规使用多巴胺和(或)多巴酚丁胺，常用量2～5μg/kg/min；合并中-重度pH者合并使用硝普钠，常用量0.5～3.0μg/kg.min，若心率≥150次/min可同时使用西地兰。其它方面：术后早期注意保暖，腹部避免受凉。轻症患儿脱离呼吸机后2～4h可喂母乳、糖水，肠蠕动恢复正常可进半流饮食，体弱及进食少的患儿或需要长时间带呼吸机者可鼻饲并同时给予部分静脉高营养。及时纠正低血钙及电解质失衡。常规预防性使用抗生素，对有感染者要根据药敏结果选用敏感的抗生素。
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2 结果
本组死亡6例，死亡率7.6%。死亡原因：1例经口插气管插4个月的患儿，因插管固定欠佳致其过深造成左肺完全萎陷，由于严重缺氧时间过长而致死。2例因严重低心排出量综合征、急性肾功能衰竭而死亡。3例因呼吸衰竭死亡。术后并发症18例(23.1%)，其中低心排出量综合征7例，肺不张3例，低氧血症4例，完全性房室传导阻滞2例，心包填塞及重度腹胀各1例，均痊愈或好转出院。
3 讨论
近些年来由于心脏外科各方面技术水平的提高，先心病向着婴幼儿及低体重方面发展，临床上常见的左向右分流的先心病中，部分病例合并pH，常因难以控制的呼吸道感染及心衰而于婴幼儿期夭折，因此积极尽早手术治疗是挽救患儿生命的有效手段，而恰当合理的围术期处理是提高手术成功率的关键之一。
3.1 充分的术前准备是手术成功的前提 完善术前各项检查，对病情进行准确地诊断可恰当地选择病例，并对手术方式及心脏切口进行合理地设计，以保证手术顺利地进行。彻底治疗术前并发症，改善心肺功能，提高患儿对手术的承受力，有效地减少术后并发症。
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3.2 术中加强心肺功能保护，彻底矫正心内畸形是术后顺利恢复的基础 手术切口尽量不选择在右心室，金旭宇[1]等报道，经过多普勒超声研究证实右心室切口可明显降低心脏收缩及舒张功能，且恢复缓慢。本组左向右分流先心病患儿只有4例切开右室流出道，余均行右心房或肺动脉切口。心内畸形矫正要满意，术中操作要准确、轻柔，避免粗暴地过度牵拉，特别是近传导束的部位，以免造成术后心肌严重水肿或发生心律失常。大量资料表明缩短CPB及阻断升主动脉时间是心肌保护的重要措施，本组73例手术在不阻断心肌供血、心脏跳动下进行，平均缩短CPB时间32.77min，大大减少了CPB对机体的扰动，避免了心肌再灌注损伤，明显地减少了危重患儿术后并发症。本组对重症病例使用膜氧合器，性能优良的微栓滤器及某些药物如甲基强的松龙、抑肽酶等均可减轻转机造成的炎性反应程度，是围术期肺保护的重要措施。
3.3 术后实施正确的机械通气，加强呼吸道护理，减少肺部并发症 由于婴幼儿耗氧量大，对各种情况导致的低氧血症十分敏感，并常由此引起其它重要脏器功能障碍，因此 正确地施行机械通气是保证充分供氧及良好通气的主要措施。根据动脉血气分析进行监测，调整呼吸机的参数。出现低氧血症时，若循环不平稳可在短时间内使用较高的氧浓度，若循环平稳应常规使用PEEP。由于术后低氧血症大多因肺间质水肿及/或肺不张引起，使用PEEP可增加功能残气量，使原来萎陷的肺泡复张。peep还可增加肺泡表面积，有利于肺血管外水分的消退，使肺顺应性增大，通气/血流比值重新得以调整改善低氧血症[2]。本组使用PEEP0.39～0.78kPa(4～8cmH2O)，可明显提高PaO2，促使肺泡复张，无明显副作用发生。与此同时提高胶体渗透压，适当利尿，有利于氧的弥散。当PaCOs>6.67kPa时，不要盲目地加大潮气量，应通过增加呼吸频率来改善通气，以避免气压伤的发生。合并中-重度pH者，要适当过度通气，使PaCO2保持在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)可有效降低肺动脉压力[3]。重症病例应适当延长呼吸机使用时间，待心肺功能稳定一段时间后，再逐步脱离呼吸机。脱机后若出现呼吸困难及严重缺氧，必须再次紧急插管行呼吸机辅助呼吸。10kg以下患儿可采用快速脱机法，患儿自主呼吸恢复后由容量控制方式转为SiMV，并每间隔3～5min减5次至每分钟5次后观察20min，复查血气分析正常即可迅速拔除气管插管。这样既可减轻插管时喉头的刺激，又可避免脱机过程太长导致呼吸肌疲劳，而失去拔管的最好时机。在使用呼吸机期间要定时吸痰，保持呼吸道通畅，防止痰痂形成。拔管前一定要充分吸痰，特别是10kg以下小婴儿及体弱而痰多的患儿，必要时使用小剂量的镇静剂及肌松剂。在脱机后要加强胸部体疗协助排痰，必要时将鼻导管下至气管内吸痰，动作要准确、迅速，防止缺氧时间过长导致严重后果。
, 百拇医药
3.4 合理调整血容量，适当使用正性肌力药物及血管扩张剂 术后容量基本补足后，输液速度要均匀，不要在短时间内输入大量液体，尤其是库血，否则会给患儿肺脏带来严重损害。本组1例因术后出血多血压维持不住，而输入大量库血后发生呼吸衰竭。在术后早期因欠容发生低血压时，我们采用间断冲击法快速输血，每次30～50ml，间隔5min可重复，直至血压回升至正常。合并中-重度pH者要控制晶体入量，以输胶体液为主并适当利尿，尽快消除肺间质水肿，改善通气换气功能。本组紫绀型及合并中-重度pH者，术后常规使用多巴胺和(或)多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，减轻心脏负荷。心功能差，心率≥150次/min者，同时使用西地兰具有良好效果。剂量每次用饱和量的1/3～1/4，2～4h可重复。心功能极差的患儿在24h内给予饱和量即洋地黄化。合并中-重度pH者术后常规使用硝普钠，可有效降低肺动脉压力及全肺阻力，病情平稳后口服硫甲丙脯酸，不要过早减少硝普钠的用量或停药。本组18例无1例发生肺高压危象，均痊愈出院。
参考文献：
[1] 金旭宇，张善通，林其珊，等.应用多普勒超声探讨小儿先心病手术前后心脏收缩舒张功能[J].中国超声医学杂志，1990，6(增刊)：43
[2] 傅惟定，丁文祥，苏肇伉.心内直视术后血管外肺水变化的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志，1990，6(1)：11
[3] 徐卓明，苏肇伉，陈 玲，等.防止婴幼儿心室间隔缺损修补术后肺动脉高压危象的研究(摘要)[J].中国循环杂志，1998，13(1)：40
收稿日期：1999-12-01, 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院胸心外科，银川 750004)
关键词：婴幼儿；先心病；围术期
宁夏医学院学报000514 摘要：为总结婴幼儿先心病围术期的处理经验，分析了1995年1月～1999年10月87例3岁以下婴幼儿先心病临床资料。本组死亡6例(7.6%)；术后并发症18例(23.1%)。充分做好术前准备，增强对手术的承受力，术后实施符合婴幼儿的机械通气，对合并中-重度肺高压者采用适当过渡通气、呼气末正压通气、充分镇静等措施，对10kg以下患儿采用快速脱机法，合理调整血容量，常规应用正性肌力药物辅助心功能。采用适合婴幼儿先心病的围术期处理可减少术后并发症，提高手术成功率。
中图分类号：R654 文献标识码：B
, http://www.100md.com 1995年1月～1999年10月我们为87例3岁以下(含3岁)的先心病婴幼儿在体外循环下施行心脏直视手术。由于患儿年龄小各重要脏器发育不成熟，代偿能力低下，故在经受手术创伤及体外循环(CPB)后所表现的脏器功能紊乱尤为明显，因此其围术期的处理具有特殊性。现将本组病例的围术期处理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组87例，男46例，女41例。年龄4～36个月，平均33.5个月。体重5.5～17kg,平均12.1kg，其中≤10kg者26例。病种：室间隔缺损及合并畸形61例，房间隔缺损及合并畸形10例，法乐氏四联症12例，不全性房室通道2例，完全性房室通道及肺动脉狭窄各1例。并发中-重度肺动脉高压(pH)21例。心胸比率0.55～0.70，其中≥0.60 28例。全组患儿术前均有易感冒、肺炎病史，其中合并心衰者14例，部分患儿生长发育差，严重营养不良。
1.2 术前准备 均行常规术前检查，由超声心动图确诊，对8例重症患儿同时行心导管检查及心血管造影，以进一步明确诊断(如肺动脉压力、肺血管阻力、心内畸形及肺血管发育情况等)。本组中一重度pH21例，肺动脉与体动脉压力之比(Pp/ps)为0.45～0.90。彻底治疗呼吸道感染，控制心力衰竭，纠正低血钙及加强营养。紫绀型先心病及合并中-重度pH者常规吸氧，前者有缺氧发作时使用心得安，后者常规静滴GIK液1周并口服硫甲丙脯酸。
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1.3 手术方法 全组均行一期矫治术，其合并畸形一并处理。本组14例行常规CPB心内直视术，CPB时间29～127min，平均73.57min,阻断升主动脉时间13～70min，平均39.78min；另73例手术在浅低温CPB不阻断升主动脉下进行，CPB时间12～113min，平均40.8min，比常规手术平均缩短CPB时间32.77min。
1.4 术后处理 呼吸管理 本组选用西门子900c或Dreger呼吸机辅助呼吸，用动脉血气分析，连续监测动脉血氧饱和度、床旁X线胸片及听诊肺部呼吸音进行监测、动态调整呼吸机各参数。呼吸机采用容量控制方式，潮气量10～15ml/kg。呼吸频率≤12个月为25～30次/min，12～36个月为20～25次/min，吸气与呼气比例为1∶1.5～2.0。吸入氧浓度：0.60～0.40。合并中-重度pH者及低氧血症者，常规使用呼气末正压通气(PEEP)，从0.39kPa开始，每隔1～2h增加0.2kPa，直至动脉血氧分压(PaO2)达到10.67kPa，为止，本组最大用至0.78kPa。患儿自主呼吸恢复后，转为同步间歇指令通气(SiMV)，并随自主呼吸恢复情况递减SIMV次数至5次/min，此时循环稳定，无其它严重并发症，复查血气分析正常则可脱离呼吸机。脱离呼吸机常规静脉注射地塞米松2～5mg，在使用呼吸机期间可间断使用小剂量镇静剂及肌松剂，保持患儿安静。患儿呼吸机辅助时间视年龄、病种及有无并发症而定，全组使用呼吸机时间2.5～123h，平均12.17h。循环管理：连续监测患儿血液动力学各参数，调整血容量，维持血压在10.0/6.67～13.3/9.33kPa，心率100～140次/min，尿量1～2ml/kg.h，严格记录出入量，体重≤10kg的患儿输液量更要精确，均用微量泵输液，出量必须包括化验用血量及管道冲洗液量。术后血红蛋白一般补至100～120g/L，血球比积在35%～45%，合并中-重度pH及病情危重者，手术当天应保持在轻度脱水状态，一般出量>入量。心功能较差者术后常规使用多巴胺和(或)多巴酚丁胺，常用量2～5μg/kg/min；合并中-重度pH者合并使用硝普钠，常用量0.5～3.0μg/kg.min，若心率≥150次/min可同时使用西地兰。其它方面：术后早期注意保暖，腹部避免受凉。轻症患儿脱离呼吸机后2～4h可喂母乳、糖水，肠蠕动恢复正常可进半流饮食，体弱及进食少的患儿或需要长时间带呼吸机者可鼻饲并同时给予部分静脉高营养。及时纠正低血钙及电解质失衡。常规预防性使用抗生素，对有感染者要根据药敏结果选用敏感的抗生素。
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2 结果
本组死亡6例，死亡率7.6%。死亡原因：1例经口插气管插4个月的患儿，因插管固定欠佳致其过深造成左肺完全萎陷，由于严重缺氧时间过长而致死。2例因严重低心排出量综合征、急性肾功能衰竭而死亡。3例因呼吸衰竭死亡。术后并发症18例(23.1%)，其中低心排出量综合征7例，肺不张3例，低氧血症4例，完全性房室传导阻滞2例，心包填塞及重度腹胀各1例，均痊愈或好转出院。
3 讨论
近些年来由于心脏外科各方面技术水平的提高，先心病向着婴幼儿及低体重方面发展，临床上常见的左向右分流的先心病中，部分病例合并pH，常因难以控制的呼吸道感染及心衰而于婴幼儿期夭折，因此积极尽早手术治疗是挽救患儿生命的有效手段，而恰当合理的围术期处理是提高手术成功率的关键之一。
3.1 充分的术前准备是手术成功的前提 完善术前各项检查，对病情进行准确地诊断可恰当地选择病例，并对手术方式及心脏切口进行合理地设计，以保证手术顺利地进行。彻底治疗术前并发症，改善心肺功能，提高患儿对手术的承受力，有效地减少术后并发症。
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3.2 术中加强心肺功能保护，彻底矫正心内畸形是术后顺利恢复的基础 手术切口尽量不选择在右心室，金旭宇[1]等报道，经过多普勒超声研究证实右心室切口可明显降低心脏收缩及舒张功能，且恢复缓慢。本组左向右分流先心病患儿只有4例切开右室流出道，余均行右心房或肺动脉切口。心内畸形矫正要满意，术中操作要准确、轻柔，避免粗暴地过度牵拉，特别是近传导束的部位，以免造成术后心肌严重水肿或发生心律失常。大量资料表明缩短CPB及阻断升主动脉时间是心肌保护的重要措施，本组73例手术在不阻断心肌供血、心脏跳动下进行，平均缩短CPB时间32.77min，大大减少了CPB对机体的扰动，避免了心肌再灌注损伤，明显地减少了危重患儿术后并发症。本组对重症病例使用膜氧合器，性能优良的微栓滤器及某些药物如甲基强的松龙、抑肽酶等均可减轻转机造成的炎性反应程度，是围术期肺保护的重要措施。
3.3 术后实施正确的机械通气，加强呼吸道护理，减少肺部并发症 由于婴幼儿耗氧量大，对各种情况导致的低氧血症十分敏感，并常由此引起其它重要脏器功能障碍，因此 正确地施行机械通气是保证充分供氧及良好通气的主要措施。根据动脉血气分析进行监测，调整呼吸机的参数。出现低氧血症时，若循环不平稳可在短时间内使用较高的氧浓度，若循环平稳应常规使用PEEP。由于术后低氧血症大多因肺间质水肿及/或肺不张引起，使用PEEP可增加功能残气量，使原来萎陷的肺泡复张。peep还可增加肺泡表面积，有利于肺血管外水分的消退，使肺顺应性增大，通气/血流比值重新得以调整改善低氧血症[2]。本组使用PEEP0.39～0.78kPa(4～8cmH2O)，可明显提高PaO2，促使肺泡复张，无明显副作用发生。与此同时提高胶体渗透压，适当利尿，有利于氧的弥散。当PaCOs>6.67kPa时，不要盲目地加大潮气量，应通过增加呼吸频率来改善通气，以避免气压伤的发生。合并中-重度pH者，要适当过度通气，使PaCO2保持在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)可有效降低肺动脉压力[3]。重症病例应适当延长呼吸机使用时间，待心肺功能稳定一段时间后，再逐步脱离呼吸机。脱机后若出现呼吸困难及严重缺氧，必须再次紧急插管行呼吸机辅助呼吸。10kg以下患儿可采用快速脱机法，患儿自主呼吸恢复后由容量控制方式转为SiMV，并每间隔3～5min减5次至每分钟5次后观察20min，复查血气分析正常即可迅速拔除气管插管。这样既可减轻插管时喉头的刺激，又可避免脱机过程太长导致呼吸肌疲劳，而失去拔管的最好时机。在使用呼吸机期间要定时吸痰，保持呼吸道通畅，防止痰痂形成。拔管前一定要充分吸痰，特别是10kg以下小婴儿及体弱而痰多的患儿，必要时使用小剂量的镇静剂及肌松剂。在脱机后要加强胸部体疗协助排痰，必要时将鼻导管下至气管内吸痰，动作要准确、迅速，防止缺氧时间过长导致严重后果。
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3.4 合理调整血容量，适当使用正性肌力药物及血管扩张剂 术后容量基本补足后，输液速度要均匀，不要在短时间内输入大量液体，尤其是库血，否则会给患儿肺脏带来严重损害。本组1例因术后出血多血压维持不住，而输入大量库血后发生呼吸衰竭。在术后早期因欠容发生低血压时，我们采用间断冲击法快速输血，每次30～50ml，间隔5min可重复，直至血压回升至正常。合并中-重度pH者要控制晶体入量，以输胶体液为主并适当利尿，尽快消除肺间质水肿，改善通气换气功能。本组紫绀型及合并中-重度pH者，术后常规使用多巴胺和(或)多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，减轻心脏负荷。心功能差，心率≥150次/min者，同时使用西地兰具有良好效果。剂量每次用饱和量的1/3～1/4，2～4h可重复。心功能极差的患儿在24h内给予饱和量即洋地黄化。合并中-重度pH者术后常规使用硝普钠，可有效降低肺动脉压力及全肺阻力，病情平稳后口服硫甲丙脯酸，不要过早减少硝普钠的用量或停药。本组18例无1例发生肺高压危象，均痊愈出院。
参考文献：
[1] 金旭宇，张善通，林其珊，等.应用多普勒超声探讨小儿先心病手术前后心脏收缩舒张功能[J].中国超声医学杂志，1990，6(增刊)：43
[2] 傅惟定，丁文祥，苏肇伉.心内直视术后血管外肺水变化的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志，1990，6(1)：11
[3] 徐卓明，苏肇伉，陈 玲，等.防止婴幼儿心室间隔缺损修补术后肺动脉高压危象的研究(摘要)[J].中国循环杂志，1998，13(1)：40
收稿日期：1999-12-01, 百拇医药