不同术后镇痛方法的镇痛效果及其对患者T细胞亚群的影响
作者：王振元 梁立双 史庆 宋文阁
单位：王振元(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；梁立双(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；史庆(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；宋文阁(山东省立医院)
关键词：
山东医药001512
手术后疼痛不仅给患者带来痛苦，而且使其内分泌、免疫系统产生一系列变化，不利于术后康复。为探讨良好的术后镇痛方法，我们对45例妇科手术患者采用不同方法进行术后镇痛，并对镇痛效果及患者的T细胞亚群进行了观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 妇科择期手术患者45例，年龄46.27±11.34岁，ASAⅠ～Ⅱ级。全部病例均无免疫疾病病史，近期未应用免疫抑制药物。将45例随机分为A、B、C三组，各15例。三组均采用连续硬膜外麻醉，麻醉药物为2%盐酸利多卡因(含1：20万肾上腺素)；术前用药为阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g(术前30分钟肌注)；术中辅助用药为氟芬合剂(切皮后用)。三组患者的年龄、体重、麻醉药用量、手术时间均无差异。
, 百拇医药
1.2 术后镇痛及观察方法 A组术后间断肌注哌替啶(75mg/次)。B组于术毕前10分钟自硬膜外注入吗啡2mg(用生理盐水稀释至10ml)，静息时视觉模拟评分(VAS)大于或等于3时肌注哌替啶(75mg/次)。C组于硬膜外穿刺成功后、注入局麻药(2%盐酸利多卡因)前，用韩氏穴位神经刺激仪(HANS)刺激作为超前镇痛措施，参数如下[1]：①取穴：于合谷、劳宫穴处置一对电极，另一对电极置于手术部位相应的脊神经处；②刺激方式：用疏密波(2/100Hz)；③刺激强度：10～15mA；④刺激时间：30分钟；术后镇痛用药同B组。三组均观察以下项目：①硬膜外注入吗啡术后镇痛的维持时间(自术终至静息时VAS大于或等于3)，术后12、24、36、48小时静息和活动时的VAS；②记录加用其它镇痛药的情况；③术前及术后第1、3、7日晨抽取空腹静脉血，用APAAP法测定外周血T细胞亚群的表达能力。统计分析：①VAS比较用方差分析；②哌替啶用量比较用行×列表法；③T细胞亚群测定值分别用方差分析和t检验作组内及组间比较。
, http://www.100md.com 2 结果
硬膜外注入吗啡术后镇痛的维持时间：B、C组分别为29.10±12.34和31.98±11.22小时，无显著性差异(P<0.05)。
VAS：见表1。
加用其它镇痛药的例数：A组15例(2次3例，3
表1 三组术后静息及运动时的VAS比较(x±s) 组别
例数
术后静息时的VAS
术后运动时的VAS
12h
24h
, http://www.100md.com
36h
48h
12h
24h
36h
48h
A组
B组
C组
15
15
15
3.41±0.56?
, 百拇医药
1.62±0.34
1.64±0.43
4.97±0.75?
2.87±0.41
2.43±0.44
5.23±0.86?
3.14±1.10
2.93±1.10
4.66±0.91?
2.24±0.75
2.01±0.73
, 百拇医药
8.02±1.10?
5.19±0.91Δ
4.53±0.83
8.74±0.93?
6.14±0.93Δ
4.98±1.13
8.78±0.87?
5.74±0.86Δ
5.26±0.81
7.46±0.82?
, http://www.100md.com
4.01±0.78Δ
3.34±0.96
注：与B、C两组比较，?P<0.01；与C组比较，ΔP<0.01
表2 外周血T细胞亚群的变化(x±s) 组别
例
数
CD3+细胞百分率
CD4+细胞百分率
CD8+细胞百分率
术前
术后1d
, 百拇医药
术后3d
术后7d
术前
术后1d
术后3d
术后7d
术前
术后1d
术后3d
术后7d
A组
15
67.52±
, 百拇医药
3.24
60.72±
3.35?
66.89±
4.47
67.13±
2.76
42.54±
3.47
38.87±
3.21?
41.88±
, 百拇医药
3.14
43.03±
3.11
25.41±
3.24
24.77±
2.97
24.93±
2.86
25.77±
3.13
B组
15
, 百拇医药
68.92±
4.13
62.21±
5.32??
58.75±
4.90??＃
62.66±
4.44?Δ
43.86±
3.32
39.00±
3.05??
, 百拇医药
36.55±
3.16??＃
39.56±
3.87?Δ
26.50±
3.28
24.07±
3.92
21.31±
2.59??＃
26.33±
3.31
, 百拇医药
C组
15
65.46±
6.45
58.00±
5.03?
57.33±
2.25?
64.56±
4.75
40.91±
4.03
, http://www.100md.com
36.48±
3.09?
34.10±
1.47?
39.58±
2.89
25.00±
3.16
23.29±
2.92
22.50±
1.76
, http://www.100md.com
24.45±
3.24
注：与本组术前值比较，?P<0.05，??P<0.01；与本组术后第一天比较，＃P<0.05；B、C两组间比较，ΔP<0.05；CD4+/CD8+组内及组间比较均无差异
次9例，3次以上3例)，B组13例(1次3例，2次7例，3次3例)，C组10例(1次8例，2次2例)，C组少于A、B两组(P<0.05)。
外周血T细胞亚群的变化：见表2。
3 讨论
既往国内外多采用肌注吗啡、哌替啶等镇痛药物来缓解术后疼痛，但存在镇痛时间短、耐药、成瘾等缺点。本文观察结果显示，术后硬膜外注入吗啡镇痛具有用药量少、镇痛时间长、镇痛效果好等优点。预先应用HANS能减轻术后运动时的疼痛程度，并可减少术后镇痛药的应用。故认为，预先应用HANS具有超前镇痛作用。超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止或减轻中枢致敏的发生，从而减轻伤害后疼痛的方法。HANS的超前镇痛作用，可能与其阻断或减少术中和术后伤害性刺激向中枢传入，并通过内源性阿片肽作用于阿片受体，从而减轻或防止中枢致敏的发生有关。
, http://www.100md.com
手术和麻醉可影响围术期机体免疫功能，硬膜外麻醉下行手术的患者术后细胞免疫功能有短暂、可逆的抑制，术后硬膜外吗啡镇痛加重淋巴细胞功能的抑制[2]。本研究亦发现类似结果。吗啡在产生镇痛作用的同时，对NK细胞活性及T、B淋巴细胞功能具有一定的抑制作用，其机理尚不清楚，可能通过下列途径：①通过淋巴细胞表面的阿片受体直接作用；②间接通过中枢神经系统中的阿片受体作用；③通过激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴释放免疫抑制性的糖皮质激素。
电针通过中枢不同递质系统(如交感、副交感、HPA轴及阿片肽感)对免疫系统具双重调节作用。电针能促进正常和创伤大鼠的细胞免疫功能，尤其是T淋巴细胞功能，此作用可被纳屈酮阻断，提示其免疫促进作用与阿片受体介导有关[3]。本研究发现，预先应用HANS能减轻硬膜外吗啡术后镇痛引起的T淋巴细胞免疫功能抑制，其机理可能与HANS刺激体内多种内源性阿片肽的释放、抑制交感神经及HPA轴兴奋有关。
总之，本研究表明，术后硬膜外注射吗啡镇痛效果好，但能加重术后T淋巴细胞免疫功能抑制，预先应用HANS不仅能进一步减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的用量，还能减轻吗啡术后镇痛引起的T淋巴细胞免疫功能抑制，有利于机体防御能力的恢复。
参考文献
1，韩济生.针刺麻醉向何处去.中国疼痛医学杂志，1996，2(1)：1.
2，秦必光.针刺复合小剂量硬膜外麻醉胃大部切除.中国疼痛医学杂志，1996，2(3)：135.
3，赵续民.纳屈酮对电针调节整体免疫反应的影响.针刺研究，1995，20(4)：39.
2000-05-11 收稿, 百拇医药
单位：王振元(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；梁立双(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；史庆(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；宋文阁(山东省立医院)
关键词：
山东医药001512
手术后疼痛不仅给患者带来痛苦，而且使其内分泌、免疫系统产生一系列变化，不利于术后康复。为探讨良好的术后镇痛方法，我们对45例妇科手术患者采用不同方法进行术后镇痛，并对镇痛效果及患者的T细胞亚群进行了观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 妇科择期手术患者45例，年龄46.27±11.34岁，ASAⅠ～Ⅱ级。全部病例均无免疫疾病病史，近期未应用免疫抑制药物。将45例随机分为A、B、C三组，各15例。三组均采用连续硬膜外麻醉，麻醉药物为2%盐酸利多卡因(含1：20万肾上腺素)；术前用药为阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g(术前30分钟肌注)；术中辅助用药为氟芬合剂(切皮后用)。三组患者的年龄、体重、麻醉药用量、手术时间均无差异。
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1.2 术后镇痛及观察方法 A组术后间断肌注哌替啶(75mg/次)。B组于术毕前10分钟自硬膜外注入吗啡2mg(用生理盐水稀释至10ml)，静息时视觉模拟评分(VAS)大于或等于3时肌注哌替啶(75mg/次)。C组于硬膜外穿刺成功后、注入局麻药(2%盐酸利多卡因)前，用韩氏穴位神经刺激仪(HANS)刺激作为超前镇痛措施，参数如下[1]：①取穴：于合谷、劳宫穴处置一对电极，另一对电极置于手术部位相应的脊神经处；②刺激方式：用疏密波(2/100Hz)；③刺激强度：10～15mA；④刺激时间：30分钟；术后镇痛用药同B组。三组均观察以下项目：①硬膜外注入吗啡术后镇痛的维持时间(自术终至静息时VAS大于或等于3)，术后12、24、36、48小时静息和活动时的VAS；②记录加用其它镇痛药的情况；③术前及术后第1、3、7日晨抽取空腹静脉血，用APAAP法测定外周血T细胞亚群的表达能力。统计分析：①VAS比较用方差分析；②哌替啶用量比较用行×列表法；③T细胞亚群测定值分别用方差分析和t检验作组内及组间比较。
, http://www.100md.com 2 结果
硬膜外注入吗啡术后镇痛的维持时间：B、C组分别为29.10±12.34和31.98±11.22小时，无显著性差异(P<0.05)。
VAS：见表1。
加用其它镇痛药的例数：A组15例(2次3例，3
表1 三组术后静息及运动时的VAS比较(x±s) 组别
例数
术后静息时的VAS
术后运动时的VAS
12h
24h
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36h
48h
12h
24h
36h
48h
A组
B组
C组
15
15
15
3.41±0.56?
, 百拇医药
1.62±0.34
1.64±0.43
4.97±0.75?
2.87±0.41
2.43±0.44
5.23±0.86?
3.14±1.10
2.93±1.10
4.66±0.91?
2.24±0.75
2.01±0.73
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8.02±1.10?
5.19±0.91Δ
4.53±0.83
8.74±0.93?
6.14±0.93Δ
4.98±1.13
8.78±0.87?
5.74±0.86Δ
5.26±0.81
7.46±0.82?
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4.01±0.78Δ
3.34±0.96
注：与B、C两组比较，?P<0.01；与C组比较，ΔP<0.01
表2 外周血T细胞亚群的变化(x±s) 组别
例
数
CD3+细胞百分率
CD4+细胞百分率
CD8+细胞百分率
术前
术后1d
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术后3d
术后7d
术前
术后1d
术后3d
术后7d
术前
术后1d
术后3d
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A组
15
67.52±
, 百拇医药
3.24
60.72±
3.35?
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4.47
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2.76
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3.14
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3.11
25.41±
3.24
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2.97
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B组
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68.92±
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58.75±
4.90??＃
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C组
15
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注：与本组术前值比较，?P<0.05，??P<0.01；与本组术后第一天比较，＃P<0.05；B、C两组间比较，ΔP<0.05；CD4+/CD8+组内及组间比较均无差异
次9例，3次以上3例)，B组13例(1次3例，2次7例，3次3例)，C组10例(1次8例，2次2例)，C组少于A、B两组(P<0.05)。
外周血T细胞亚群的变化：见表2。
3 讨论
既往国内外多采用肌注吗啡、哌替啶等镇痛药物来缓解术后疼痛，但存在镇痛时间短、耐药、成瘾等缺点。本文观察结果显示，术后硬膜外注入吗啡镇痛具有用药量少、镇痛时间长、镇痛效果好等优点。预先应用HANS能减轻术后运动时的疼痛程度，并可减少术后镇痛药的应用。故认为，预先应用HANS具有超前镇痛作用。超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止或减轻中枢致敏的发生，从而减轻伤害后疼痛的方法。HANS的超前镇痛作用，可能与其阻断或减少术中和术后伤害性刺激向中枢传入，并通过内源性阿片肽作用于阿片受体，从而减轻或防止中枢致敏的发生有关。
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手术和麻醉可影响围术期机体免疫功能，硬膜外麻醉下行手术的患者术后细胞免疫功能有短暂、可逆的抑制，术后硬膜外吗啡镇痛加重淋巴细胞功能的抑制[2]。本研究亦发现类似结果。吗啡在产生镇痛作用的同时，对NK细胞活性及T、B淋巴细胞功能具有一定的抑制作用，其机理尚不清楚，可能通过下列途径：①通过淋巴细胞表面的阿片受体直接作用；②间接通过中枢神经系统中的阿片受体作用；③通过激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴释放免疫抑制性的糖皮质激素。
电针通过中枢不同递质系统(如交感、副交感、HPA轴及阿片肽感)对免疫系统具双重调节作用。电针能促进正常和创伤大鼠的细胞免疫功能，尤其是T淋巴细胞功能，此作用可被纳屈酮阻断，提示其免疫促进作用与阿片受体介导有关[3]。本研究发现，预先应用HANS能减轻硬膜外吗啡术后镇痛引起的T淋巴细胞免疫功能抑制，其机理可能与HANS刺激体内多种内源性阿片肽的释放、抑制交感神经及HPA轴兴奋有关。
总之，本研究表明，术后硬膜外注射吗啡镇痛效果好，但能加重术后T淋巴细胞免疫功能抑制，预先应用HANS不仅能进一步减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的用量，还能减轻吗啡术后镇痛引起的T淋巴细胞免疫功能抑制，有利于机体防御能力的恢复。
参考文献
1，韩济生.针刺麻醉向何处去.中国疼痛医学杂志，1996，2(1)：1.
2，秦必光.针刺复合小剂量硬膜外麻醉胃大部切除.中国疼痛医学杂志，1996，2(3)：135.
3，赵续民.纳屈酮对电针调节整体免疫反应的影响.针刺研究，1995，20(4)：39.
2000-05-11 收稿, 百拇医药