部分左室切除抢救终末心肌病
作者：詹樾
单位：湖南医科大学第二附属医院 湖南 长沙 410011
关键词：心脏外科手术；心室；心肌疾病
中国医师杂志000205 [中图分类号] R654.2；R541 [文献标识码] C [文章编号] 1008-1372(2000) 02-0074-02
1 名称
部分左室切除[1，2](Partial left ventriculectomy)或称为“减少左室外 科”[3](Left ventricular reduction surgery)。
2 发展过程
, http://www.100md.com 减少左室体积希望改善剩余左室的功能，实际上在80年代即有切除左室壁瘤，减少左 室体积治疗心衰，从病理及临床都曾证实其疗效。其机理系根据Laplace法则，减少左室体 积，达到改善室壁张力及心肌效应的目的。部分左室切除与切除左室壁瘤不同，前者是将活 的，但扩张的左室心肌切除，而不是切除室壁瘤时尚保存瘤边缘的纤维化组织。切除部分左 室扩张的病变心肌，理论上认为可使心衰迅速好转。根据巴西Batista1995年早期400例 用本法治疗心肌病的报告，有一些问题如指征、方法及效果等尚未很好解决。后来Batista 与纽约Buffalo医院于1997年9月发表了他们共同总结120例用本法治疗终末期心脏病的经验 [1]，一些问题得到澄清。同年11月克利夫南医学中心McCarthy等总结自1996 年6月至1997 年4月53例作左室部分切除的病人[2]。美国胸外科医师学会于1997年初为此方法召 开了一专题会议，发表了一篇对该方法正式评估的文章[3]。1998年2月Depre [4]等介绍了一例作过本手术的心脏组织形态学变化，对本法有了进一步认识。
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3 手术指征与结果
3.1 Batista在巴西早期作此手术的指征较宽，因为巴西是第三世界，经济及社会因素影 响严重心衰病人，常得不到较好的医疗处理，许多病人应该但不能做心脏移植，因而接受了 本手术。Buffalo医院的120例按病因分类：⑴缺血性心肌病37.4%；⑵特异性心肌病25.5% ；⑶瓣膜心肌病22.0%；⑷Chagas病(中、南美州的一种锥虫病)8.8%；⑸病毒性心肌病8. 8%。120例单纯作部分左室切除(PLV)者40例，PLV加瓣膜手术者51例，PLV加冠脉分流者10例 ，PLV加自体移植者7例(加作Maz手术)，PLV及其他手术12例。总的30天死亡率为22%。手术 并发症：心衰18%，出血7%，心律紊乱5%，肾衰4%，呼衰4%，感染4%，其他5%。术前心功能 均为纽约心脏协会(NYHA)Ⅳ级。30%病人在术前要支持血流动力学。所有病人EF<20%，术后 57%心功能达NYHAⅠ级，33%达Ⅱ级，10%仍为Ⅲ～Ⅳ级。总的早期(包括巴西的病例，自1995 年6月～1997年4月)生存率：33%生存10月～22月；中期(1996年5月～1997年4月)，随诊至术 后13月，生存率66.3%；近期10例(1997年4月以后)术后随诊至少10月生存率为89.47%。克 利夫南的经验：早期手术指征多为特异性心肌病符合心脏移植的病例，后来尚包括少数不适 合作心脏移植的病人及其他原因的心肌病(家族性及瓣膜性)。
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3.2 手术对象的条件：⑴至少最近一次超声心动图检查结果，显示左室舒末期直径≥7cm ；⑵无论病人的左室或右室射血分数降至何水平， 无论肺动脉高压、二尖瓣或三尖瓣返流或冠状动脉病 累及的程度如何，都不是本手术的反指征；⑶在病因及左室大小符合作本手术的病人中，如 未作本手术，最常见的原因是病人情况“太好”，不符合作心脏移植；⑷所有作本手术的病 人必须经该院心衰/心脏移植组(包括心脏内科、心外科，护士及社会工作者)认可。50/53(9 4%)心脏移植对象中包括：22例(44%)属美国器官供应网(UNOS)确定为Ⅰ级。21(42%)术前要 用加强心缩药，其中2例还在用主动脉内气囊泵(IABP)，1例正在用Heart Mate左心室辅助装 置(LVAD)，已有88天，但发生了装置感染。另外28例心脏移植属UNOSⅡ级。术前心功能60% 为NYHAⅣ级，余为Ⅲ级。此22例UNOSⅠ级者，因病情逐渐加重变坏，如不接受部分左室切除 术，则要用LVAD过渡到心脏移植。51例手术，死亡1人(1.9%)，另有4例晚期死亡(1例在用L VAD后，1例接受心脏移植后，2例术后死亡与心脏病有关)。按统计学处理生存超过11月者占 手术总数的87%。本手术后，72%病例不需要再考虑心脏移植。此组病人出院后，67%心功能 达到NYHAⅠ～Ⅱ级。根据术后超声心动图检查资料：作本手术后左室直径明显减小(由8.3c m至5.8cm)，二尖瓣返流降低(2.8+降至0)，射血分数增加(15.7%增至32.7%)，心脏 指 数也明显增加(2.2～2.4)L/分/m2。McCarthy所报告病例手术结果优于Batista及纽约 Buffalo医院所报告的结果，可能与病例选择、手术方法及术后处理提高有关。
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4 手术方法
Batista所介绍的手术方法：常规体外循环，有三尖瓣返流者，用Devega法作三尖瓣成形术 。头低位，除2例有AR外，均未阻断主动脉。维持平均动脉灌注压65mmHg。从左心尖作切口 ，延向心基底。检查左心内结构，测前、后两乳头肌间距离。手术早期设法保存乳头肌。在 二尖瓣前、后叶中点作8字对合缝合(4-Oprolene)使二尖瓣口成为双孔。后期大多数病人用 生物瓣替换二尖瓣。闭合左室切口，用1-0的Vicry线作单层缝合后又再次缝合止血。Buffal o尚用牛心包片加固左室切口。停止体外循环前，用硝普钠降低后负荷。一些病人曾输注mil rinone(米力农，扩张外周血管阻力较强，加强心肌收缩力较弱，主要为抑制硝酸二酯酶同 功酶Ⅲ，使心肌内cAMP增高，从而使心肌收缩及血管扩张达到降肺血管阻力的目的)。大多 数病人做本手术后都能停止体外循环，不需用IABP。术后应特别注意调控血压，争取早期拔 气管内导管。因术后心包腔相对大，胸腔引流管放置时间应较长。
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克利夫南医学中心的手术方法[2]：在Batista法基础上作了改良。一般体外循环， 采用前向及逆灌停搏液保护心肌。经房间沟切口入左房，用Cosgrove瓣环成形法处理二尖瓣 。在左前降支冠脉旁2cm，及左心近心端3cm处作切口，沿前乳头肌的基部侧向延长切口。切 口在心尖位于乳头肌及距二尖瓣环2cm之中点，此切口将切断左旋支冠脉的一大分支。此心 尖切口继续沿二尖瓣后乳头肌基部延长，与上述切口相接，因此在两乳头肌间可以切除一大 的楔形左室肌肉。心室切除的目的是想恢复左室舒末期直径接近正常水平。可用一简单公式 预先估算切除后的LVEDD。凡左室肌切除3.14cm左室舒末直径将减少1cm，如病人左室舒末 直径为8cm及在两乳头肌之间为6cm时，在两乳头肌之间作部分左室切除后，新的左室舒末直 径应为6cm。如左室舒末直径很大，而两乳头肌之间距离小，此时需切除较多左室肌肉及乳 头肌，使左室舒末直径接近正常。在这组病人中，27例(51%)根据超声心动图测值及观察剩 下的心室，切除了一个或全部乳头肌后，可以较多一点切除左室前侧或后壁肌肉。切除乳头 肌后剩余部分可用多个带垫3-Oprolene线将其移植于心室壁上。再造左室时应将乳头肌靠近 或如前法缝于室壁。理论上说乳头肌经此处理后腱索将延长，瓣叶可能脱垂，产生二尖瓣关 闭不全，因此Batista在二尖瓣前、后瓣叶的中点，作8字缝合，使瓣口变小以控制二尖瓣返 流(MR)。MeCa thy建议用Cosgrove法[5]纠正MR。McCarthy关闭心室切口，采用三层缝合，最后尚 用牛心包片或垫片加固，减轻切口缝线的张力。本组有4例同时作冠脉分流术，30例(57%)作 了DeVega三尖瓣成形术。1人作AVR，2人经左房切口作MVR。术后需作LVAD者，其操作与一般 用法同。
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5 小结
心肌病发展到终末期，如不设法抢救有人认为100%难逃死亡。心脏移植是当前处理终 末心肌病公认的有价值的措施。根据1997年DC.McGiffin的报告及1996年第13次国际心脏移 植学会的登记资料介绍，因等待供心不及而死亡者约为20%，心脏移植后第一年死亡率为20% ，以后每年死亡为5%。手术30天死亡率有人报告为(0～1.9)%[6]，但1996年柏林 胸 心外科医院[7]介绍其10年891例心脏移植的经验，手术30天死亡率，根据年龄不同 ，移植前病情及是否使用机械支持而异，约为14%～22%。1997年底费城Diseasa[8 ]曾总结全世界异种心脏移植的研究情况，虽然他最后认为通过生物学研究及基因工程的 发展，可能不到5年动物实验可获成功，但要安全地用于人可能要10～20年。此外心脏移植 的费用甚为昂贵，有好的医疗保险制度的富国现在也感负担过重，第三世界要用数十万美元 支付 一例心脏移植病人，很不容易。因此部分左室切除处理终末心肌病，原则上说，应认为是一 可采用的方法，不过该技术应用于此种病人尚不多(估计全世界迄今约800例)，指征与技术 还不能说已规范化，最长生存病例，据巴西报告4年多，一般均不足3年，因而还有待不断总 结，不断提高，不断发展。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Batista RJV,Verde J,Nery P,et al.Partial left ventriculectomy to treat end-stage heart disease.Ann Thorac Surg 1997；64：637～638
2，MeCarthy PM,Starling RC,Wong J,et al.Early results with partial left v entriculectomy.J Thorac Cardiovasc Surg 1997；114：755～765
3，Replogic RL,Kaiser GC,Cohn LH,et al.Left ventricular reduction surgery .Ann Thorac Surg 1997；63：909～910
, http://www.100md.com
4，Depre C,Havaux X,Dion R,et al.Morphologic alterations of myocardiumund er conditons of left ventricular assistance.J Thorac Cardiovasc Surg 1998； 115：478～479
5，CosgroveⅢ DM,Arcidi JM,Rodriguezl,et al.Initial experience with the C osgrove-Edwards annuloplasty sysetem.Ann Thorac Surg 1995；60：499～504
6，Fullerton DA,Campbell DN,Jones ST,et al.Heart transplantation in child ren and young adult:Early and intermediate-term result.Ann Thorac Surg 1 996；59：804～812
7，Pasic M,Loebe M,Hummel M,et al.Heart transplantation:A single-center e xperience.Ann Thorac Surg 1996；62：1685～1690
8，Disesa VJ.Cardiac Xenotransplantation.Ann Thorac Surg 1997；64：1 858～1865
[收稿日期：1998-06-15], 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院 湖南 长沙 410011
关键词：心脏外科手术；心室；心肌疾病
中国医师杂志000205 [中图分类号] R654.2；R541 [文献标识码] C [文章编号] 1008-1372(2000) 02-0074-02
1 名称
部分左室切除[1，2](Partial left ventriculectomy)或称为“减少左室外 科”[3](Left ventricular reduction surgery)。
2 发展过程
, http://www.100md.com 减少左室体积希望改善剩余左室的功能，实际上在80年代即有切除左室壁瘤，减少左 室体积治疗心衰，从病理及临床都曾证实其疗效。其机理系根据Laplace法则，减少左室体 积，达到改善室壁张力及心肌效应的目的。部分左室切除与切除左室壁瘤不同，前者是将活 的，但扩张的左室心肌切除，而不是切除室壁瘤时尚保存瘤边缘的纤维化组织。切除部分左 室扩张的病变心肌，理论上认为可使心衰迅速好转。根据巴西Batista1995年早期400例 用本法治疗心肌病的报告，有一些问题如指征、方法及效果等尚未很好解决。后来Batista 与纽约Buffalo医院于1997年9月发表了他们共同总结120例用本法治疗终末期心脏病的经验 [1]，一些问题得到澄清。同年11月克利夫南医学中心McCarthy等总结自1996 年6月至1997 年4月53例作左室部分切除的病人[2]。美国胸外科医师学会于1997年初为此方法召 开了一专题会议，发表了一篇对该方法正式评估的文章[3]。1998年2月Depre [4]等介绍了一例作过本手术的心脏组织形态学变化，对本法有了进一步认识。
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3 手术指征与结果
3.1 Batista在巴西早期作此手术的指征较宽，因为巴西是第三世界，经济及社会因素影 响严重心衰病人，常得不到较好的医疗处理，许多病人应该但不能做心脏移植，因而接受了 本手术。Buffalo医院的120例按病因分类：⑴缺血性心肌病37.4%；⑵特异性心肌病25.5% ；⑶瓣膜心肌病22.0%；⑷Chagas病(中、南美州的一种锥虫病)8.8%；⑸病毒性心肌病8. 8%。120例单纯作部分左室切除(PLV)者40例，PLV加瓣膜手术者51例，PLV加冠脉分流者10例 ，PLV加自体移植者7例(加作Maz手术)，PLV及其他手术12例。总的30天死亡率为22%。手术 并发症：心衰18%，出血7%，心律紊乱5%，肾衰4%，呼衰4%，感染4%，其他5%。术前心功能 均为纽约心脏协会(NYHA)Ⅳ级。30%病人在术前要支持血流动力学。所有病人EF<20%，术后 57%心功能达NYHAⅠ级，33%达Ⅱ级，10%仍为Ⅲ～Ⅳ级。总的早期(包括巴西的病例，自1995 年6月～1997年4月)生存率：33%生存10月～22月；中期(1996年5月～1997年4月)，随诊至术 后13月，生存率66.3%；近期10例(1997年4月以后)术后随诊至少10月生存率为89.47%。克 利夫南的经验：早期手术指征多为特异性心肌病符合心脏移植的病例，后来尚包括少数不适 合作心脏移植的病人及其他原因的心肌病(家族性及瓣膜性)。
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3.2 手术对象的条件：⑴至少最近一次超声心动图检查结果，显示左室舒末期直径≥7cm ；⑵无论病人的左室或右室射血分数降至何水平， 无论肺动脉高压、二尖瓣或三尖瓣返流或冠状动脉病 累及的程度如何，都不是本手术的反指征；⑶在病因及左室大小符合作本手术的病人中，如 未作本手术，最常见的原因是病人情况“太好”，不符合作心脏移植；⑷所有作本手术的病 人必须经该院心衰/心脏移植组(包括心脏内科、心外科，护士及社会工作者)认可。50/53(9 4%)心脏移植对象中包括：22例(44%)属美国器官供应网(UNOS)确定为Ⅰ级。21(42%)术前要 用加强心缩药，其中2例还在用主动脉内气囊泵(IABP)，1例正在用Heart Mate左心室辅助装 置(LVAD)，已有88天，但发生了装置感染。另外28例心脏移植属UNOSⅡ级。术前心功能60% 为NYHAⅣ级，余为Ⅲ级。此22例UNOSⅠ级者，因病情逐渐加重变坏，如不接受部分左室切除 术，则要用LVAD过渡到心脏移植。51例手术，死亡1人(1.9%)，另有4例晚期死亡(1例在用L VAD后，1例接受心脏移植后，2例术后死亡与心脏病有关)。按统计学处理生存超过11月者占 手术总数的87%。本手术后，72%病例不需要再考虑心脏移植。此组病人出院后，67%心功能 达到NYHAⅠ～Ⅱ级。根据术后超声心动图检查资料：作本手术后左室直径明显减小(由8.3c m至5.8cm)，二尖瓣返流降低(2.8+降至0)，射血分数增加(15.7%增至32.7%)，心脏 指 数也明显增加(2.2～2.4)L/分/m2。McCarthy所报告病例手术结果优于Batista及纽约 Buffalo医院所报告的结果，可能与病例选择、手术方法及术后处理提高有关。
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4 手术方法
Batista所介绍的手术方法：常规体外循环，有三尖瓣返流者，用Devega法作三尖瓣成形术 。头低位，除2例有AR外，均未阻断主动脉。维持平均动脉灌注压65mmHg。从左心尖作切口 ，延向心基底。检查左心内结构，测前、后两乳头肌间距离。手术早期设法保存乳头肌。在 二尖瓣前、后叶中点作8字对合缝合(4-Oprolene)使二尖瓣口成为双孔。后期大多数病人用 生物瓣替换二尖瓣。闭合左室切口，用1-0的Vicry线作单层缝合后又再次缝合止血。Buffal o尚用牛心包片加固左室切口。停止体外循环前，用硝普钠降低后负荷。一些病人曾输注mil rinone(米力农，扩张外周血管阻力较强，加强心肌收缩力较弱，主要为抑制硝酸二酯酶同 功酶Ⅲ，使心肌内cAMP增高，从而使心肌收缩及血管扩张达到降肺血管阻力的目的)。大多 数病人做本手术后都能停止体外循环，不需用IABP。术后应特别注意调控血压，争取早期拔 气管内导管。因术后心包腔相对大，胸腔引流管放置时间应较长。
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克利夫南医学中心的手术方法[2]：在Batista法基础上作了改良。一般体外循环， 采用前向及逆灌停搏液保护心肌。经房间沟切口入左房，用Cosgrove瓣环成形法处理二尖瓣 。在左前降支冠脉旁2cm，及左心近心端3cm处作切口，沿前乳头肌的基部侧向延长切口。切 口在心尖位于乳头肌及距二尖瓣环2cm之中点，此切口将切断左旋支冠脉的一大分支。此心 尖切口继续沿二尖瓣后乳头肌基部延长，与上述切口相接，因此在两乳头肌间可以切除一大 的楔形左室肌肉。心室切除的目的是想恢复左室舒末期直径接近正常水平。可用一简单公式 预先估算切除后的LVEDD。凡左室肌切除3.14cm左室舒末直径将减少1cm，如病人左室舒末 直径为8cm及在两乳头肌之间为6cm时，在两乳头肌之间作部分左室切除后，新的左室舒末直 径应为6cm。如左室舒末直径很大，而两乳头肌之间距离小，此时需切除较多左室肌肉及乳 头肌，使左室舒末直径接近正常。在这组病人中，27例(51%)根据超声心动图测值及观察剩 下的心室，切除了一个或全部乳头肌后，可以较多一点切除左室前侧或后壁肌肉。切除乳头 肌后剩余部分可用多个带垫3-Oprolene线将其移植于心室壁上。再造左室时应将乳头肌靠近 或如前法缝于室壁。理论上说乳头肌经此处理后腱索将延长，瓣叶可能脱垂，产生二尖瓣关 闭不全，因此Batista在二尖瓣前、后瓣叶的中点，作8字缝合，使瓣口变小以控制二尖瓣返 流(MR)。MeCa thy建议用Cosgrove法[5]纠正MR。McCarthy关闭心室切口，采用三层缝合，最后尚 用牛心包片或垫片加固，减轻切口缝线的张力。本组有4例同时作冠脉分流术，30例(57%)作 了DeVega三尖瓣成形术。1人作AVR，2人经左房切口作MVR。术后需作LVAD者，其操作与一般 用法同。
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5 小结
心肌病发展到终末期，如不设法抢救有人认为100%难逃死亡。心脏移植是当前处理终 末心肌病公认的有价值的措施。根据1997年DC.McGiffin的报告及1996年第13次国际心脏移 植学会的登记资料介绍，因等待供心不及而死亡者约为20%，心脏移植后第一年死亡率为20% ，以后每年死亡为5%。手术30天死亡率有人报告为(0～1.9)%[6]，但1996年柏林 胸 心外科医院[7]介绍其10年891例心脏移植的经验，手术30天死亡率，根据年龄不同 ，移植前病情及是否使用机械支持而异，约为14%～22%。1997年底费城Diseasa[8 ]曾总结全世界异种心脏移植的研究情况，虽然他最后认为通过生物学研究及基因工程的 发展，可能不到5年动物实验可获成功，但要安全地用于人可能要10～20年。此外心脏移植 的费用甚为昂贵，有好的医疗保险制度的富国现在也感负担过重，第三世界要用数十万美元 支付 一例心脏移植病人，很不容易。因此部分左室切除处理终末心肌病，原则上说，应认为是一 可采用的方法，不过该技术应用于此种病人尚不多(估计全世界迄今约800例)，指征与技术 还不能说已规范化，最长生存病例，据巴西报告4年多，一般均不足3年，因而还有待不断总 结，不断提高，不断发展。
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参考文献
1，Batista RJV,Verde J,Nery P,et al.Partial left ventriculectomy to treat end-stage heart disease.Ann Thorac Surg 1997；64：637～638
2，MeCarthy PM,Starling RC,Wong J,et al.Early results with partial left v entriculectomy.J Thorac Cardiovasc Surg 1997；114：755～765
3，Replogic RL,Kaiser GC,Cohn LH,et al.Left ventricular reduction surgery .Ann Thorac Surg 1997；63：909～910
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4，Depre C,Havaux X,Dion R,et al.Morphologic alterations of myocardiumund er conditons of left ventricular assistance.J Thorac Cardiovasc Surg 1998； 115：478～479
5，CosgroveⅢ DM,Arcidi JM,Rodriguezl,et al.Initial experience with the C osgrove-Edwards annuloplasty sysetem.Ann Thorac Surg 1995；60：499～504
6，Fullerton DA,Campbell DN,Jones ST,et al.Heart transplantation in child ren and young adult:Early and intermediate-term result.Ann Thorac Surg 1 996；59：804～812
7，Pasic M,Loebe M,Hummel M,et al.Heart transplantation:A single-center e xperience.Ann Thorac Surg 1996；62：1685～1690
8，Disesa VJ.Cardiac Xenotransplantation.Ann Thorac Surg 1997；64：1 858～1865
[收稿日期：1998-06-15], 百拇医药