放射解剖学因素对体外冲击波碎石后肾下盏结石排空的影响
作者：刘新福 陈春延 庞家瑜
单位：广西玉林市第二人民医院泌尿外科 玉林 537000
关键词：ESWL；肾结石；肾下盏
广西医科大学学报000131
摘要 目的：为了确定肾盂肾下盏交角(PC角)、肾下盏漏斗直径及 肾下盏解剖类型在预测体外冲击波碎石(ESWL)后肾下盏结石排空的价值。方法：将207例肾下盏结石经ESWL治疗的患者分成两组，ESWL后6个 月结石完全排空组141例，有残石组66例，在IVP片上测量PC角、肾下盏漏斗直径及确定肾下 盏解剖类型。结果：PC角<90°为67.12%，>90°为12.69%；肾下盏漏斗直径<4 mm为93.48%，>4 mm为14.29%；复杂型肾下盏为67.21%，单纯型为17.12%。结论：测量这3个解剖因素可以预测ESWL后肾下盏结石的排空率， 也有利于确定肾下盏结石的治疗计划。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R454.3
ANATOMICAL FACTORS OF THE LOWER CALYX FOR CLEARANCE OF LOWER CALYCE AL STONES AFTER ESWL
Liu Xinfu,Chen Chunyan,Pang Jiayu
(Department of Urology,the Second Hosp ital of Yulin City,Guangxi 537000 China)
Abstract Objective:To determine the influence of pelvicalycea l angle,size of the lower calyx infundibulun and lower-pole calyceal anatomy in predicting the clearance of framents after extracorporeal shock wave lithotrips y (ESWL) for lower calyceal stone.Methods:The study comprised α retrospective analysis of 207 p atients,divided into two groups of 141 who were considered to be completely clea r of fragments for 6 months after ESWL and 66 who had residual stones.The pelvic alyceal angle,dia m eter of the lower calyx infundibulum and lower-pole calyceal pattern were deter mined from intravenous urograms.Results:There were residual stones in 67.12% of the patients with a pelvicalyceal angle <90°,in 12.69% of those with an angle >90°,in 93. 48% of patients with an infundibular diameter <4 mm,in 14.29% of those with a d iameter >4 mm,in 67.21% with a complex calyceal pattern and 17.12% with simpl e calyceal pattern.Conclusions:These three anatomical factors play a key role in predicting the clearance of stone and they should be assessed during intravenous urography to facilitate the planning of treatment for lower calyceal stones.
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Key words ESWL;renal calculus;lower calyx
体外冲击波碎石(ESWL)治疗肾下盏结石的结石排空率问题，目前颇多争议[1] 。在诸多影响排空率的因素中，肾下盏的解剖因素如肾盂肾下盏交角(PC角)、肾下盏漏斗直 径及肾下盏的解剖类型似乎更为重要[2，3]。为此，我们选择一组其它因素相近的 肾下盏结石患者进行上述因素测量，并探讨这些因素对结石排空的影响。现将结果报告如下 。
1 材料与方法
1.1 病例选择：病例选择标准：①单个肾下盏结石，直径0.5～2.5cm；②肾功能良好，IVP显影清晰；③有肾解剖生理异常、肾盂以下梗阻及阴性结石者除外。1994年1月至1997年12月在我院接受ESWL的结石患者共3 159例次，符合上述标准有207例，男125例，女82例，年龄14～72岁，平均41岁。以ESWL后6个月复查B超及KUB为准，将207例分成两组，结石完全排空者为A组，共144例，有残石者为B组，共66例。
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1.2 治疗方法：所有病人均在我科用JT-Ⅱ型或HB-Ⅴ型X线定位碎石机治疗，工作电压为8～12kV，冲击次数1 500～2 000次，有26例需再次冲击，以保证结石的充分粉碎。ESWL后1～3d、3个月和6个月复查B超及KUB。以后每隔3～6个月定期复查1次。
1.3 测量方法：复习病人的KUB及IVP以确定结石的大小及肾功能。在IVP片上测量PC角、肾下盏漏斗直径及肾下盏解剖类型。PC角由经过下组肾盏漏斗方向及肾盂方向的两条延长线相交组成。肾下盏类型：小肾盏开口于单一的大肾盏，该大肾盏随后进入肾盂则为单纯型肾下盏；若许多小肾盏相互融合加入大肾盏或直接开口于肾盂，或有另外的小肾盏开口于肾盂均为复杂型肾下盏[3]。
2 结 果
207例肾下盏结石ESWL后6个月结石排空率为68.21%，结石直径为0.5～2.5cm，平均为1.35cm。PC角46～143°，>90°者134例(67.73%)，<90°者73例(35.27%)；肾下盏漏斗直径为2～13mm，>4mm161例(77.78%)，<4mm46例(22.22%)；单纯型肾下盏146例(70.53%)，复杂型肾下盏61例(29.47%)。两组详细的测量结果见表1，表2。
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表1 两组肾下盏解剖因素的测量结果及残石率 例(%)
结石排空组
(n=114)
残石组
(n=66)
残石率
(%)
结石平均大小(l/cm)
1.4
1.3
PC角
均值
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112°
75°
>90°
117(82.98)
17(25.76)
12.69
<90°
24(17.02)
49(74.24)
67.12
肾下盏漏斗直径(l/mm)
均值
, 百拇医药
7.8
3.7
>4
138(97.87)
23(34.85)
14.29
<4
3(2.13)
43(65.15)
93.48
肾下盏解剖类型
单纯型
121(85.82)
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25(37.88)
17.12
复杂型
20(14.18)
41(62.12)
67.21
表2 残石组肾下盏解剖因素的分布 肾下盏漏斗直径
(l/mm)
单纯型
复杂型
>4 mm
<4 mm
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>4 mm
<4 m m
PC角
>90°
0
6
5
6
<90°
7
12
11
19
, http://www.100md.com 从表中可以看出，PC角>90°、肾下盏漏斗直径>4 mm、单纯型肾下盏所占的比例A组明 显高于B组，经u检验有极显著性差异(P<0.01)。PC角<90°、肾下盏漏斗直径<4 m m及复杂型肾下盏三者均存在的19例全部有残石，三者单独存在于患者的残石率分别是67.1 2%、93.48%和6 7%，亦明显高于PC角>90°、肾下盏漏斗直径>4 mm及单纯型肾下盏患者(P<0.01)。3 讨 论
尽管ESWL已成为治疗尿路结石的主要方法，然而 ，在首选ESWL作为肾下盏结石的治疗 及治疗后的结石排空率问题方面颇多异议[1]。影响排空率的因素很多，包括肾解 剖异常、生理异常、肾盂以下尿路梗阻、结石负荷及结石粉碎程度等。Sampaio FJB等 [2]将研究影响下盏结石排空的因素延伸到肾下盏的局部解剖因素。Sabnis RB等[ 3]随后报道，肾下盏结石ESWL后6个月的结石排空率为69.17%。结石排空率明显受下盏 的 放射解剖因素影响，PC角<90°、肾下盏漏斗直径<4 mm及复杂型肾下盏是排石的不利因素， 三因素均存在的患者全部有残石，有PC角<90°、肾下盏漏斗直径<4 mm及复杂型肾下盏的患 者残石率分别是64%、70%和78%。我们的测量结果显示，ESWL后6个月的肾下盏结石的排空率 是68.12%，有PC角<90°、肾下盏漏斗直径<4 mm及复杂型肾下盏的患者残石率依次是67.1 2%、93.48%及67.21%，三个不利因素均存在的患者100%有残石，与Sabnis RB等的报 道结果相似。因此，我们赞同他们的观点，认为通过评估肾下盏的放射解剖学因素，可以预 测肾下盏结石ESWL后的排空率，并可据此作出肾下盏结石的治疗计划[3]。
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我们认为，肾下盏的解剖因素对排石的影响，无不与排石的力学原理相关。由于肾下盏 在站立位时的位置关系，结石碎片的重力构成了排石的主要阻力。假定这个阻力不变，根据 力学原理(F=Gsin θ)，促使结石排出的动力与肾下盏和水平线的交角θ成正相关。当P C角>90°时，θ角变小，一个较小的排石动力即足以克服结石碎片的重力而使结石 容易排出。反之，PC角<90°时，θ角则增大，排石所需的动力增大，结石显然较难排出。 另一方面，根据流体力学原理(R=8 ηl/πr4)，排石阻力与肾下盏漏斗直径成负相关 ，肾下盏漏斗直径越小，排石受到的阻力越大，结石排空也越困难。另一个流体力学的现象 是旋涡的存在增大物体运动的阻力。复杂型肾下盏由于多个肾小盏相互融合，或有另外的小 肾盏直接开口于肾盂，这些小肾盏在排尿时产生旋涡是显而易见的。所以，结石碎片在复杂 型肾下盏排出比在单纯型肾下盏排出时受到的阻力更大，排石亦更困难。
已有很多泌尿外科学家在为增加肾下盏结石ESWL后的结石排空率作出了不少尝试并获得 成功，例如体位引流排石法[4]、输尿管插管肾盂肾盏冲洗排石法[5]。在 这方面，我们也积累了一些经验，我们认为，体位引流排石法使排石阻力(重力)变为排石动 力，是切实可行的增加结石排空的措施。对于PC角>90°者，采用健侧卧位即可达到引流排 石的目的，而PC角<90°者，则采用倒立位。由于肾集尿系统有一定的伸展性，而我们在测 量时也发现，在输尿管压迫15 min后的摄片与解除压迫后的摄片上测量肾下盏漏斗直径，前 者比后者约增大0.5～1.5 mm。因此认为可通过改变肾下盏漏斗直径的大小来调节排石阻力 。 临床实践初步表明，在行ESWL后，嘱病人清晨起床时憋尿倒立或健侧卧位10～20 min，或同 时再加患肾区轻柔叩击，可提高肾下盏结石的排空率。对此，我们正在继续探讨。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，方建明，夏宏辉，王一峰.体外冲击波碎石治疗肾下极结石的疗效观察.临床泌 尿外科杂志，1998，13(2)：156-158.
2，Sampaio FJB，Arago AHM.Limitations of extracorporeal shock wave litho tripsy for lower calyceal stone:anatomic insight.J Endourol,1994,8:241-247.
3，Sabnis RB,Naik K,Patel SH,et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower calyceal stones:can clearance be predicted?Brit J Urol,1997,80:853-8 57.
, 百拇医药
4，Brownlee N,Foster M,Griffith DP,et al.Controlled inversion therapy:an adjunct to the elimination of gravity dependent fragments following extracorpor eal shock wave lithotripsy.J Uro,1990,143:1 096-1 098.
5，Nicely RE,Maggio MI,Kuhn EJ.The use of cystoscopically placed cobra c atheter for directed irrigation of lower pole calyceal stones during extracorpor eal shock wave lithotripsy.J Urol,1992,148:1 036-1 039.
收稿日期：1999-09-07, 百拇医药
单位：广西玉林市第二人民医院泌尿外科 玉林 537000
关键词：ESWL；肾结石；肾下盏
广西医科大学学报000131
摘要 目的：为了确定肾盂肾下盏交角(PC角)、肾下盏漏斗直径及 肾下盏解剖类型在预测体外冲击波碎石(ESWL)后肾下盏结石排空的价值。方法：将207例肾下盏结石经ESWL治疗的患者分成两组，ESWL后6个 月结石完全排空组141例，有残石组66例，在IVP片上测量PC角、肾下盏漏斗直径及确定肾下 盏解剖类型。结果：PC角<90°为67.12%，>90°为12.69%；肾下盏漏斗直径<4 mm为93.48%，>4 mm为14.29%；复杂型肾下盏为67.21%，单纯型为17.12%。结论：测量这3个解剖因素可以预测ESWL后肾下盏结石的排空率， 也有利于确定肾下盏结石的治疗计划。
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中国图书资料分类法分类号 R454.3
ANATOMICAL FACTORS OF THE LOWER CALYX FOR CLEARANCE OF LOWER CALYCE AL STONES AFTER ESWL
Liu Xinfu,Chen Chunyan,Pang Jiayu
(Department of Urology,the Second Hosp ital of Yulin City,Guangxi 537000 China)
Abstract Objective:To determine the influence of pelvicalycea l angle,size of the lower calyx infundibulun and lower-pole calyceal anatomy in predicting the clearance of framents after extracorporeal shock wave lithotrips y (ESWL) for lower calyceal stone.Methods:The study comprised α retrospective analysis of 207 p atients,divided into two groups of 141 who were considered to be completely clea r of fragments for 6 months after ESWL and 66 who had residual stones.The pelvic alyceal angle,dia m eter of the lower calyx infundibulum and lower-pole calyceal pattern were deter mined from intravenous urograms.Results:There were residual stones in 67.12% of the patients with a pelvicalyceal angle <90°,in 12.69% of those with an angle >90°,in 93. 48% of patients with an infundibular diameter <4 mm,in 14.29% of those with a d iameter >4 mm,in 67.21% with a complex calyceal pattern and 17.12% with simpl e calyceal pattern.Conclusions:These three anatomical factors play a key role in predicting the clearance of stone and they should be assessed during intravenous urography to facilitate the planning of treatment for lower calyceal stones.
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Key words ESWL;renal calculus;lower calyx
体外冲击波碎石(ESWL)治疗肾下盏结石的结石排空率问题，目前颇多争议[1] 。在诸多影响排空率的因素中，肾下盏的解剖因素如肾盂肾下盏交角(PC角)、肾下盏漏斗直 径及肾下盏的解剖类型似乎更为重要[2，3]。为此，我们选择一组其它因素相近的 肾下盏结石患者进行上述因素测量，并探讨这些因素对结石排空的影响。现将结果报告如下 。
1 材料与方法
1.1 病例选择：病例选择标准：①单个肾下盏结石，直径0.5～2.5cm；②肾功能良好，IVP显影清晰；③有肾解剖生理异常、肾盂以下梗阻及阴性结石者除外。1994年1月至1997年12月在我院接受ESWL的结石患者共3 159例次，符合上述标准有207例，男125例，女82例，年龄14～72岁，平均41岁。以ESWL后6个月复查B超及KUB为准，将207例分成两组，结石完全排空者为A组，共144例，有残石者为B组，共66例。
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1.2 治疗方法：所有病人均在我科用JT-Ⅱ型或HB-Ⅴ型X线定位碎石机治疗，工作电压为8～12kV，冲击次数1 500～2 000次，有26例需再次冲击，以保证结石的充分粉碎。ESWL后1～3d、3个月和6个月复查B超及KUB。以后每隔3～6个月定期复查1次。
1.3 测量方法：复习病人的KUB及IVP以确定结石的大小及肾功能。在IVP片上测量PC角、肾下盏漏斗直径及肾下盏解剖类型。PC角由经过下组肾盏漏斗方向及肾盂方向的两条延长线相交组成。肾下盏类型：小肾盏开口于单一的大肾盏，该大肾盏随后进入肾盂则为单纯型肾下盏；若许多小肾盏相互融合加入大肾盏或直接开口于肾盂，或有另外的小肾盏开口于肾盂均为复杂型肾下盏[3]。
2 结 果
207例肾下盏结石ESWL后6个月结石排空率为68.21%，结石直径为0.5～2.5cm，平均为1.35cm。PC角46～143°，>90°者134例(67.73%)，<90°者73例(35.27%)；肾下盏漏斗直径为2～13mm，>4mm161例(77.78%)，<4mm46例(22.22%)；单纯型肾下盏146例(70.53%)，复杂型肾下盏61例(29.47%)。两组详细的测量结果见表1，表2。
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表1 两组肾下盏解剖因素的测量结果及残石率 例(%)
结石排空组
(n=114)
残石组
(n=66)
残石率
(%)
结石平均大小(l/cm)
1.4
1.3
PC角
均值
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112°
75°
>90°
117(82.98)
17(25.76)
12.69
<90°
24(17.02)
49(74.24)
67.12
肾下盏漏斗直径(l/mm)
均值
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7.8
3.7
>4
138(97.87)
23(34.85)
14.29
<4
3(2.13)
43(65.15)
93.48
肾下盏解剖类型
单纯型
121(85.82)
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25(37.88)
17.12
复杂型
20(14.18)
41(62.12)
67.21
表2 残石组肾下盏解剖因素的分布 肾下盏漏斗直径
(l/mm)
单纯型
复杂型
>4 mm
<4 mm
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>4 mm
<4 m m
PC角
>90°
0
6
5
6
<90°
7
12
11
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尽管ESWL已成为治疗尿路结石的主要方法，然而 ，在首选ESWL作为肾下盏结石的治疗 及治疗后的结石排空率问题方面颇多异议[1]。影响排空率的因素很多，包括肾解 剖异常、生理异常、肾盂以下尿路梗阻、结石负荷及结石粉碎程度等。Sampaio FJB等 [2]将研究影响下盏结石排空的因素延伸到肾下盏的局部解剖因素。Sabnis RB等[ 3]随后报道，肾下盏结石ESWL后6个月的结石排空率为69.17%。结石排空率明显受下盏 的 放射解剖因素影响，PC角<90°、肾下盏漏斗直径<4 mm及复杂型肾下盏是排石的不利因素， 三因素均存在的患者全部有残石，有PC角<90°、肾下盏漏斗直径<4 mm及复杂型肾下盏的患 者残石率分别是64%、70%和78%。我们的测量结果显示，ESWL后6个月的肾下盏结石的排空率 是68.12%，有PC角<90°、肾下盏漏斗直径<4 mm及复杂型肾下盏的患者残石率依次是67.1 2%、93.48%及67.21%，三个不利因素均存在的患者100%有残石，与Sabnis RB等的报 道结果相似。因此，我们赞同他们的观点，认为通过评估肾下盏的放射解剖学因素，可以预 测肾下盏结石ESWL后的排空率，并可据此作出肾下盏结石的治疗计划[3]。
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我们认为，肾下盏的解剖因素对排石的影响，无不与排石的力学原理相关。由于肾下盏 在站立位时的位置关系，结石碎片的重力构成了排石的主要阻力。假定这个阻力不变，根据 力学原理(F=Gsin θ)，促使结石排出的动力与肾下盏和水平线的交角θ成正相关。当P C角>90°时，θ角变小，一个较小的排石动力即足以克服结石碎片的重力而使结石 容易排出。反之，PC角<90°时，θ角则增大，排石所需的动力增大，结石显然较难排出。 另一方面，根据流体力学原理(R=8 ηl/πr4)，排石阻力与肾下盏漏斗直径成负相关 ，肾下盏漏斗直径越小，排石受到的阻力越大，结石排空也越困难。另一个流体力学的现象 是旋涡的存在增大物体运动的阻力。复杂型肾下盏由于多个肾小盏相互融合，或有另外的小 肾盏直接开口于肾盂，这些小肾盏在排尿时产生旋涡是显而易见的。所以，结石碎片在复杂 型肾下盏排出比在单纯型肾下盏排出时受到的阻力更大，排石亦更困难。
已有很多泌尿外科学家在为增加肾下盏结石ESWL后的结石排空率作出了不少尝试并获得 成功，例如体位引流排石法[4]、输尿管插管肾盂肾盏冲洗排石法[5]。在 这方面，我们也积累了一些经验，我们认为，体位引流排石法使排石阻力(重力)变为排石动 力，是切实可行的增加结石排空的措施。对于PC角>90°者，采用健侧卧位即可达到引流排 石的目的，而PC角<90°者，则采用倒立位。由于肾集尿系统有一定的伸展性，而我们在测 量时也发现，在输尿管压迫15 min后的摄片与解除压迫后的摄片上测量肾下盏漏斗直径，前 者比后者约增大0.5～1.5 mm。因此认为可通过改变肾下盏漏斗直径的大小来调节排石阻力 。 临床实践初步表明，在行ESWL后，嘱病人清晨起床时憋尿倒立或健侧卧位10～20 min，或同 时再加患肾区轻柔叩击，可提高肾下盏结石的排空率。对此，我们正在继续探讨。
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参 考 文 献
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2，Sampaio FJB，Arago AHM.Limitations of extracorporeal shock wave litho tripsy for lower calyceal stone:anatomic insight.J Endourol,1994,8:241-247.
3，Sabnis RB,Naik K,Patel SH,et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower calyceal stones:can clearance be predicted?Brit J Urol,1997,80:853-8 57.
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4，Brownlee N,Foster M,Griffith DP,et al.Controlled inversion therapy:an adjunct to the elimination of gravity dependent fragments following extracorpor eal shock wave lithotripsy.J Uro,1990,143:1 096-1 098.
5，Nicely RE,Maggio MI,Kuhn EJ.The use of cystoscopically placed cobra c atheter for directed irrigation of lower pole calyceal stones during extracorpor eal shock wave lithotripsy.J Urol,1992,148:1 036-1 039.
收稿日期：1999-09-07, 百拇医药