纤维支气管镜直视下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄
作者：夏熙郑 齐景宪 刘荣西
单位：河南医科大学第二附属医院呼吸内科 郑州 450003
关键词：纤维支气管镜；支架；气管肿瘤
中国内镜杂志000212 目的：观察纤维支气管镜(纤支镜)直视下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄的可行性和疗效。方法：选取12例气管肿瘤引起的气管狭窄患者，在纤支镜直视下放置镍钛合金支架，12例中有3例先用自制的气囊扩张器将狭窄段扩张，4例使用微波治疗使管腔较为通畅后放置支架，5例直接放置。结果：12例患者在支架放置后呼吸困难均立即缓解。支架放置后第3、7天复查纤支镜见支架无移位，管腔通畅。有1例术后15d因消化道出血死亡，其余11例1月后再次复查纤支镜，支架位置无变化，管腔通畅。结论：使用镍钛记忆合金支架治疗肿瘤引起的气管狭窄可以即刻缓解气管狭窄的程度和改善患者的生活质量，纤支镜直视下放置气管支架简单、易行、可靠。
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分类号 R734.1
气管狭窄是临床危重症，处理比较棘手，我科在纤支镜直视下放置镍钛记忆合金支架治疗癌肿引起的气管狭窄12例，取得满意效果。现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本文12例中，男8例，女4例，最小年龄36岁，最大年龄62岁；主要症状：12例均有极度吸气性呼吸困难和刺激性咳嗽，6例有窒息感，4例咯血，1例声嘶，咳黄痰和发热。12例均经纤支镜活检病理证实为鳞癌6例，腺癌5例，类癌1例；病变部位：气管上段3例，中段5例，下段4例。狭窄段长度2.5～4.5cm，狭窄段管腔宽度0.3～0.5cm。术前狭窄段处理：3例使用自制气囊扩张器将狭窄段扩张2次后放置支架；4例使用微波治疗，功率88W，时间10s，反复多次致管腔较为通畅；5例直接放置。
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1.2 材料
纤支镜为Olympus BF-P20型，配国产电视监视系统；购置常州市佳城医用支架研究所和深圳康迪科技发展公司生产的支架，支架型号：6.0cm×1.8cm 3个，4.0cm×1.8cm 5个，6.0cm×2.0cm和5.0cm×2.0cm各2个。支架供应商均提供支架置入器。
1.3 方法
术前肌注阿托品0.5mg、安定10mg，局部用1%地卡因喷雾麻醉和环甲膜穿刺给2%利多卡因2ml，按常规方法经鼻孔进入纤支镜；到达病变部位时，将引导钢丝经活检孔插入，并越过狭窄段，退出纤支镜保留引导钢丝，使患者头部后仰，在纤支镜直视下将装有镍钛记忆合金支架的置入器，经引导钢丝从鼻孔插入气管；拔出导丝，观察置入器位置是否合适，确定后即可由助手释放支架，术者从纤支镜观察支架释放情况，当释放到1/3时，支架上方的纤支镜应再次观察支架有无移位，确定无变化时，则完全释放；迅速退出置入器，纤支镜观察支架释放后膨胀情况，如位置有变化，可用活检钳夹住支架网丝，调整位置，记忆支架遇热后膨胀，大约2～3min内完全复形，将狭窄段撑开与气管壁贴合。此时，退出纤支镜，完成操作。12例均在无创血压和血氧饱和度监护下进行，3例血压轻度升高，含化心痛定10mg好转，不影响施术；术前、术中血氧饱和度无明显变化。
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2 结果
12例在支架放置后呼吸困难均立即缓解，3例病变部位有轻度渗血，局部注入立止血1支，渗血停止。放置支架后第3、7天复查纤支镜见支架无移位，管腔通畅，但有1例支架下端网格上有脓性分泌物(原有感染控制欠佳)。7例继续化疗，4例支持治疗和免疫治疗，1例术后15d因消化道出血死亡。其余11例1月后再次复查纤支镜，支架位置无变化，管腔通畅。
典型病例：例1 女性，57岁，干部，胸闷、吸气性呼吸困难伴咳嗽、咯血6个月，加重1周，于1997年8月21日入院。入院时纤支镜检查见：气管上段外侧壁距声门4.0cm，有一2.0cm×2.5cm大小新生物，质地松脆，表面不平，基底位于右后侧，致管腔狭窄，呈半圆形裂隙约0.3cm，镜身不能通过。取活检病理诊断为：气管腺癌。住院中患者多次突发症状加重，吸气性呼吸困难、濒死感、烦躁。经每周1次共6次微波治疗后，镜检见狭窄段长4.5cm。故将6.0cm×1.8cm的支架放置与气管上段，支架上段距声门1.0cm，下端距隆突2.0cm，操作约10min，过程顺利。患者呼吸困难缓解，继续化疗。
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例2 男性，62岁，农民，因声音嘶哑4个半月、吸气性呼吸困难、咳嗽半月，于1997年9月27日收住我科。镜检见气管中段新生物，致管腔呈扁平状狭窄，长约3.5cm，取活检病理诊断为：气管鳞癌。入院后病情每天约3次发作性加重，喘闷、窒息感，每次约20min。自制气囊扩张器2次扩张狭窄段之后，将一5.0cm×2.0cm镍钛记忆合金支架置入气管，胸闷即刻缓解，生活质量提高，继续支持和免疫治疗。
3 讨论
使用气管支架治疗癌肿引起的气管狭窄，可以即刻缓解气管狭窄的程度和改善患者的生活质量，因此，对于不能耐受外科手术或放射治疗的气管肿瘤患者，使用气管支架是最常见的适应证之一[1]。近年来，在气管支架的材料和置入方法方面人们不断探索，有长足进展。1989年国外已经有人成功地将镍钛合金支架用于临床，治疗气道狭窄病人[2]，国内近年来陆续也有报道。综合文献报道[2，3，4]，支架置入方法有以下几种：通过气管切开放置；X线监视下经导丝导入支架推送器后放置支架；纤支镜定位后在X线监视下放置支架；使用自制的双层空心塑料导管推送器与纤支镜的一体装置放置支架。以上方法均获得成功，但各有优缺点。本文则采用纤支镜直视下放置气管支架，取得满意效果。体会如下：释放支架是在纤支镜直视下，位置更加准确，施术时间缩短，病人耐受良好；支架释放后不必退镜，可即刻观察支架膨胀情况，如果位置不合适可以适当调整；设备简单、机动灵活，只要有纤支镜即可施术，可以在病房或基层医院紧急放置支架。注意事项：镍钛合金支架固然弹性良好，但对本实体肿瘤或外压造成的狭窄，膨胀力量有限，施术前应对狭窄段治疗或扩张。本文采用微波治疗2例管腔内生长的肿瘤，瘤体缩小，管腔扩大后放置支架；另2例管腔扁平状狭窄，使用自制的气囊扩张器，扩张2次后放置支架，效果均较满意；某些厂家生产的国产镍钛记忆合金支架，在置入前浸在0～10℃的冰水中，使其变软，易于装入置入器，但可造成释放后复形延迟，故操作时应先释放1/3，前端遇热充分膨胀和位置无变化时再完全释放；如果不在冰水中浸泡就可以装入置入器时，不必经受这一过程，以免造成复形延迟，进而导致释放后支架位置变化和操作时间延长；国产支架费用低廉，但存在质量不稳定情况，术前应仔细检查支架的弹性和复形状况，选择弹性和复形良好的使用；使用镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄是一种安全有效的姑息性治疗方法，但不能代替对原发病的治疗，对原发病的治疗仍应持积极态度。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，愈林洋，张进川主编.当代呼吸疗法.北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1994；312～316
2，Simonds AK,Irvcing JD,Clarke SW.Use of expandalble metal stents in the treatment of bronchial Obstructioon.Thorasx,1989;44:680～681
3，Wallace MJ,Charnsangavej C.Cgawa K,et al.Tracheobronchial tree;expandtable metallic stents used in experimental and clinical applicationa.work in progress.Radiology,1986;158:309～312
4，冯起校，李七郎，谭戈峰，等.经内镜置放镍记忆支架治疗气道狭窄.中华结核和呼吸杂志，1997；20：242～243
(1999-09-24收稿), 百拇医药
单位：河南医科大学第二附属医院呼吸内科 郑州 450003
关键词：纤维支气管镜；支架；气管肿瘤
中国内镜杂志000212 目的：观察纤维支气管镜(纤支镜)直视下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄的可行性和疗效。方法：选取12例气管肿瘤引起的气管狭窄患者，在纤支镜直视下放置镍钛合金支架，12例中有3例先用自制的气囊扩张器将狭窄段扩张，4例使用微波治疗使管腔较为通畅后放置支架，5例直接放置。结果：12例患者在支架放置后呼吸困难均立即缓解。支架放置后第3、7天复查纤支镜见支架无移位，管腔通畅。有1例术后15d因消化道出血死亡，其余11例1月后再次复查纤支镜，支架位置无变化，管腔通畅。结论：使用镍钛记忆合金支架治疗肿瘤引起的气管狭窄可以即刻缓解气管狭窄的程度和改善患者的生活质量，纤支镜直视下放置气管支架简单、易行、可靠。
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分类号 R734.1
气管狭窄是临床危重症，处理比较棘手，我科在纤支镜直视下放置镍钛记忆合金支架治疗癌肿引起的气管狭窄12例，取得满意效果。现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本文12例中，男8例，女4例，最小年龄36岁，最大年龄62岁；主要症状：12例均有极度吸气性呼吸困难和刺激性咳嗽，6例有窒息感，4例咯血，1例声嘶，咳黄痰和发热。12例均经纤支镜活检病理证实为鳞癌6例，腺癌5例，类癌1例；病变部位：气管上段3例，中段5例，下段4例。狭窄段长度2.5～4.5cm，狭窄段管腔宽度0.3～0.5cm。术前狭窄段处理：3例使用自制气囊扩张器将狭窄段扩张2次后放置支架；4例使用微波治疗，功率88W，时间10s，反复多次致管腔较为通畅；5例直接放置。
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1.2 材料
纤支镜为Olympus BF-P20型，配国产电视监视系统；购置常州市佳城医用支架研究所和深圳康迪科技发展公司生产的支架，支架型号：6.0cm×1.8cm 3个，4.0cm×1.8cm 5个，6.0cm×2.0cm和5.0cm×2.0cm各2个。支架供应商均提供支架置入器。
1.3 方法
术前肌注阿托品0.5mg、安定10mg，局部用1%地卡因喷雾麻醉和环甲膜穿刺给2%利多卡因2ml，按常规方法经鼻孔进入纤支镜；到达病变部位时，将引导钢丝经活检孔插入，并越过狭窄段，退出纤支镜保留引导钢丝，使患者头部后仰，在纤支镜直视下将装有镍钛记忆合金支架的置入器，经引导钢丝从鼻孔插入气管；拔出导丝，观察置入器位置是否合适，确定后即可由助手释放支架，术者从纤支镜观察支架释放情况，当释放到1/3时，支架上方的纤支镜应再次观察支架有无移位，确定无变化时，则完全释放；迅速退出置入器，纤支镜观察支架释放后膨胀情况，如位置有变化，可用活检钳夹住支架网丝，调整位置，记忆支架遇热后膨胀，大约2～3min内完全复形，将狭窄段撑开与气管壁贴合。此时，退出纤支镜，完成操作。12例均在无创血压和血氧饱和度监护下进行，3例血压轻度升高，含化心痛定10mg好转，不影响施术；术前、术中血氧饱和度无明显变化。
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2 结果
12例在支架放置后呼吸困难均立即缓解，3例病变部位有轻度渗血，局部注入立止血1支，渗血停止。放置支架后第3、7天复查纤支镜见支架无移位，管腔通畅，但有1例支架下端网格上有脓性分泌物(原有感染控制欠佳)。7例继续化疗，4例支持治疗和免疫治疗，1例术后15d因消化道出血死亡。其余11例1月后再次复查纤支镜，支架位置无变化，管腔通畅。
典型病例：例1 女性，57岁，干部，胸闷、吸气性呼吸困难伴咳嗽、咯血6个月，加重1周，于1997年8月21日入院。入院时纤支镜检查见：气管上段外侧壁距声门4.0cm，有一2.0cm×2.5cm大小新生物，质地松脆，表面不平，基底位于右后侧，致管腔狭窄，呈半圆形裂隙约0.3cm，镜身不能通过。取活检病理诊断为：气管腺癌。住院中患者多次突发症状加重，吸气性呼吸困难、濒死感、烦躁。经每周1次共6次微波治疗后，镜检见狭窄段长4.5cm。故将6.0cm×1.8cm的支架放置与气管上段，支架上段距声门1.0cm，下端距隆突2.0cm，操作约10min，过程顺利。患者呼吸困难缓解，继续化疗。
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例2 男性，62岁，农民，因声音嘶哑4个半月、吸气性呼吸困难、咳嗽半月，于1997年9月27日收住我科。镜检见气管中段新生物，致管腔呈扁平状狭窄，长约3.5cm，取活检病理诊断为：气管鳞癌。入院后病情每天约3次发作性加重，喘闷、窒息感，每次约20min。自制气囊扩张器2次扩张狭窄段之后，将一5.0cm×2.0cm镍钛记忆合金支架置入气管，胸闷即刻缓解，生活质量提高，继续支持和免疫治疗。
3 讨论
使用气管支架治疗癌肿引起的气管狭窄，可以即刻缓解气管狭窄的程度和改善患者的生活质量，因此，对于不能耐受外科手术或放射治疗的气管肿瘤患者，使用气管支架是最常见的适应证之一[1]。近年来，在气管支架的材料和置入方法方面人们不断探索，有长足进展。1989年国外已经有人成功地将镍钛合金支架用于临床，治疗气道狭窄病人[2]，国内近年来陆续也有报道。综合文献报道[2，3，4]，支架置入方法有以下几种：通过气管切开放置；X线监视下经导丝导入支架推送器后放置支架；纤支镜定位后在X线监视下放置支架；使用自制的双层空心塑料导管推送器与纤支镜的一体装置放置支架。以上方法均获得成功，但各有优缺点。本文则采用纤支镜直视下放置气管支架，取得满意效果。体会如下：释放支架是在纤支镜直视下，位置更加准确，施术时间缩短，病人耐受良好；支架释放后不必退镜，可即刻观察支架膨胀情况，如果位置不合适可以适当调整；设备简单、机动灵活，只要有纤支镜即可施术，可以在病房或基层医院紧急放置支架。注意事项：镍钛合金支架固然弹性良好，但对本实体肿瘤或外压造成的狭窄，膨胀力量有限，施术前应对狭窄段治疗或扩张。本文采用微波治疗2例管腔内生长的肿瘤，瘤体缩小，管腔扩大后放置支架；另2例管腔扁平状狭窄，使用自制的气囊扩张器，扩张2次后放置支架，效果均较满意；某些厂家生产的国产镍钛记忆合金支架，在置入前浸在0～10℃的冰水中，使其变软，易于装入置入器，但可造成释放后复形延迟，故操作时应先释放1/3，前端遇热充分膨胀和位置无变化时再完全释放；如果不在冰水中浸泡就可以装入置入器时，不必经受这一过程，以免造成复形延迟，进而导致释放后支架位置变化和操作时间延长；国产支架费用低廉，但存在质量不稳定情况，术前应仔细检查支架的弹性和复形状况，选择弹性和复形良好的使用；使用镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄是一种安全有效的姑息性治疗方法，但不能代替对原发病的治疗，对原发病的治疗仍应持积极态度。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，愈林洋，张进川主编.当代呼吸疗法.北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1994；312～316
2，Simonds AK,Irvcing JD,Clarke SW.Use of expandalble metal stents in the treatment of bronchial Obstructioon.Thorasx,1989;44:680～681
3，Wallace MJ,Charnsangavej C.Cgawa K,et al.Tracheobronchial tree;expandtable metallic stents used in experimental and clinical applicationa.work in progress.Radiology,1986;158:309～312
4，冯起校，李七郎，谭戈峰，等.经内镜置放镍记忆支架治疗气道狭窄.中华结核和呼吸杂志，1997；20：242～243
(1999-09-24收稿), 百拇医药