外伤性迟发性颅内血肿32例分析
作者：张剑 杨新生 姚维成 刘燕滨 王少华
单位：张剑 刘燕滨 王少华(莒南县人民医院外二科(山东省莒南县276600))；杨新生 姚维成(青岛医学院附属医院神经外科)
关键词：血肿，硬膜外；创伤和损伤；治疗学
青岛医学院学报990231 中国图书馆分类法分类号 R651.1
1995年1月～1998年8月,我们行外伤开颅血肿清除术325例，其中发生迟发性颅内血肿32例，现将结果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例中，男21例，女11例；年龄3～65岁，平均43.5岁。致伤原因：车祸伤22例，摔伤6例，打击伤4例。着力点在枕部10例，顶枕部8例，颞顶部6例，额部4例，部位不详4例。
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1.2 临床表现
伤后有原发昏迷者26例。Glasgow昏迷评分：8分以下6例，9～12分8例，13～15分18例。瞳孔不等大4例，锥体束征阳性20例。发生迟发性血肿时间伤(术)后6h～10d，其中72h内28例。意识由清醒到嗜睡、昏迷者10例，由躁动不安到昏睡、昏迷者14例，由浅昏迷到深昏迷者4例，清醒伴剧烈头痛者2例，无明显变化者2例。10例术前发生脑疝。
1.3 CT检查
首次CT检查时间为伤后0.5～24.0h，平均1.1h.发现一侧额部脑挫裂伤并硬膜下血肿形成4例，双侧额部脑挫裂伤并一侧硬膜下血肿形成2例，均手术清除血肿；一侧额部单纯脑挫裂伤无血肿形成9例；双侧额部单纯脑挫裂伤无血肿形成3例；颞骨骨折4例；枕骨骨折4例；额颞骨骨折2例；无异常4例。经再次影像学检查诊断为迟发性颅内血肿。血肿形成距外伤后时间为8h～10d，平均67.1h.迟发性血肿位于：硬膜外16例，其中颞顶部6例，额颞部4例，颞枕部4例，颞叶2例；硬膜下12例，其中位于额颞部10例,顶枕部2例；脑内4例，均位于额叶内。
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1.4 治疗结果
32例均手术治疗，治愈20例，好转8例，植物生存1例，病死3例。
2 讨论
CT和MRI应用于临床，使外伤性迟发性颅内血肿很容易被发现，为及时手术治疗提供了重要的依据。但伤后一次CT或MRI检查并不能完全确诊，还要结合临床综合判断，必要时再次行CT或MRI复查。
对早期CT扫描正常及有轻度点状脑挫伤者不可忽视观察，尤其是伤后意识障碍者的动态观察更为重要。外伤性迟发性颅内血肿病人伤后早期临床表现常较首次CT检查所显示的脑损伤程度严重得多，可有频繁呕吐、嗜睡、烦躁、意识障碍逐渐加重等。如有下述情况应立即重复CT检查：①意识进行性恶化或一度好转后又恶化〔1,2〕；②出现新的神经系统症状体征，而不能用脑水肿解释者；③清除血肿后临床症状未见改善反而加重或再次出现脑受压表现；④首次CT检查示无法解释的颅内高压或颅内高压再度增高者；⑤出现局灶性癫痫〔1〕；⑥伴有颅骨骨折的重型颅脑损伤。我们认为，对头部外伤后短时间内即行CT检查而又有上述表现者，应严密观察病情变化，最好在8～12h内重复CT检查〔3〕，以早期发现迟发性血肿。
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迟发性颅内血肿预后差，病死率高，加强对本病的警惕性，正确掌握首次CT检查中具有临床意义的征象，及时行CT复查，清除颅内血肿，力争在脑疝发生前诊治，将会提高本病的疗效和改善预后。结合本组资料，我们认为：①从迟发性血肿形成时间来看，伤后48～72h为迟发性血肿形成的高峰期，故颅脑外伤病人伤后3d内行常规CT检查，并动态观察是早期发现迟发性血肿的关键〔3〕。着力部位出现骨折者更应警惕。②加强伤(术)后临床监护。对颅脑损伤病人，尤其伤(术)后出现原发昏迷，临床观察中出现颅内高压症状加重或昏迷进行性加重者，或逐渐出现局限性神经症状者〔2,4〕，除考虑脑水肿外，应想到迟发性血肿的可能。此时不应盲目加用脱水药物，以免颅内压降低而加重出血。③对于首次CT检查发现血肿并手术清除血肿病人，手术中减压不可过快过猛，术后注意体位及颅内压。术中减压明显，手术创腔较大者，术后早期应健侧卧位，以防脑组织过度塌陷引起出血；术后硬膜下引流者，引流不可过多过快，引流瓶与脑室保持一定高度。④尽早手术治疗，力争在脑疝形成前清除血肿，提高治愈率，减少并发症。
, http://www.100md.com
参考文献
1 吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术.上海科学技术出版社,1996.126
2 雷町.迟发性外伤性脑内血肿的早期影像学表现.华西医学，1996，11:324
3 易善楚节译.迟发性硬膜外血肿.国外医学神经病学神经外科学分册，1987，4:188
4 林茂安，张于传，王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志，1990，6:53
(1998-11-06收稿 1999-04-12修回), 百拇医药
单位：张剑 刘燕滨 王少华(莒南县人民医院外二科(山东省莒南县276600))；杨新生 姚维成(青岛医学院附属医院神经外科)
关键词：血肿，硬膜外；创伤和损伤；治疗学
青岛医学院学报990231 中国图书馆分类法分类号 R651.1
1995年1月～1998年8月,我们行外伤开颅血肿清除术325例，其中发生迟发性颅内血肿32例，现将结果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例中，男21例，女11例；年龄3～65岁，平均43.5岁。致伤原因：车祸伤22例，摔伤6例，打击伤4例。着力点在枕部10例，顶枕部8例，颞顶部6例，额部4例，部位不详4例。
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1.2 临床表现
伤后有原发昏迷者26例。Glasgow昏迷评分：8分以下6例，9～12分8例，13～15分18例。瞳孔不等大4例，锥体束征阳性20例。发生迟发性血肿时间伤(术)后6h～10d，其中72h内28例。意识由清醒到嗜睡、昏迷者10例，由躁动不安到昏睡、昏迷者14例，由浅昏迷到深昏迷者4例，清醒伴剧烈头痛者2例，无明显变化者2例。10例术前发生脑疝。
1.3 CT检查
首次CT检查时间为伤后0.5～24.0h，平均1.1h.发现一侧额部脑挫裂伤并硬膜下血肿形成4例，双侧额部脑挫裂伤并一侧硬膜下血肿形成2例，均手术清除血肿；一侧额部单纯脑挫裂伤无血肿形成9例；双侧额部单纯脑挫裂伤无血肿形成3例；颞骨骨折4例；枕骨骨折4例；额颞骨骨折2例；无异常4例。经再次影像学检查诊断为迟发性颅内血肿。血肿形成距外伤后时间为8h～10d，平均67.1h.迟发性血肿位于：硬膜外16例，其中颞顶部6例，额颞部4例，颞枕部4例，颞叶2例；硬膜下12例，其中位于额颞部10例,顶枕部2例；脑内4例，均位于额叶内。
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1.4 治疗结果
32例均手术治疗，治愈20例，好转8例，植物生存1例，病死3例。
2 讨论
CT和MRI应用于临床，使外伤性迟发性颅内血肿很容易被发现，为及时手术治疗提供了重要的依据。但伤后一次CT或MRI检查并不能完全确诊，还要结合临床综合判断，必要时再次行CT或MRI复查。
对早期CT扫描正常及有轻度点状脑挫伤者不可忽视观察，尤其是伤后意识障碍者的动态观察更为重要。外伤性迟发性颅内血肿病人伤后早期临床表现常较首次CT检查所显示的脑损伤程度严重得多，可有频繁呕吐、嗜睡、烦躁、意识障碍逐渐加重等。如有下述情况应立即重复CT检查：①意识进行性恶化或一度好转后又恶化〔1,2〕；②出现新的神经系统症状体征，而不能用脑水肿解释者；③清除血肿后临床症状未见改善反而加重或再次出现脑受压表现；④首次CT检查示无法解释的颅内高压或颅内高压再度增高者；⑤出现局灶性癫痫〔1〕；⑥伴有颅骨骨折的重型颅脑损伤。我们认为，对头部外伤后短时间内即行CT检查而又有上述表现者，应严密观察病情变化，最好在8～12h内重复CT检查〔3〕，以早期发现迟发性血肿。
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迟发性颅内血肿预后差，病死率高，加强对本病的警惕性，正确掌握首次CT检查中具有临床意义的征象，及时行CT复查，清除颅内血肿，力争在脑疝发生前诊治，将会提高本病的疗效和改善预后。结合本组资料，我们认为：①从迟发性血肿形成时间来看，伤后48～72h为迟发性血肿形成的高峰期，故颅脑外伤病人伤后3d内行常规CT检查，并动态观察是早期发现迟发性血肿的关键〔3〕。着力部位出现骨折者更应警惕。②加强伤(术)后临床监护。对颅脑损伤病人，尤其伤(术)后出现原发昏迷，临床观察中出现颅内高压症状加重或昏迷进行性加重者，或逐渐出现局限性神经症状者〔2,4〕，除考虑脑水肿外，应想到迟发性血肿的可能。此时不应盲目加用脱水药物，以免颅内压降低而加重出血。③对于首次CT检查发现血肿并手术清除血肿病人，手术中减压不可过快过猛，术后注意体位及颅内压。术中减压明显，手术创腔较大者，术后早期应健侧卧位，以防脑组织过度塌陷引起出血；术后硬膜下引流者，引流不可过多过快，引流瓶与脑室保持一定高度。④尽早手术治疗，力争在脑疝形成前清除血肿，提高治愈率，减少并发症。
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参考文献
1 吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术.上海科学技术出版社,1996.126
2 雷町.迟发性外伤性脑内血肿的早期影像学表现.华西医学，1996，11:324
3 易善楚节译.迟发性硬膜外血肿.国外医学神经病学神经外科学分册，1987，4:188
4 林茂安，张于传，王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志，1990，6:53
(1998-11-06收稿 1999-04-12修回), 百拇医药