碱性返流性胃炎防治体会
作者：姚在乾
单位：安徽省凤阳县第一人民医院普外科233100
关键词：胃大部切除；碱性返流性胃炎；Roux-y胃空肠吻合
淮海医药000232
【中国图书分类号】 R 656.6
胃大部切除术后，平均50%以上有胆汁和十二指肠液返流，而有典型临床症状者仅占有5%左右[1、2]，且以B-Ⅱ式胃肠吻合术者病人为多。笔者1986～1998年共手术治疗8例典型碱性返流性胃炎(ARG)和实施11例胃大部切除后胃空肠Roux-y式吻合防返流手术，手术半年后随访，8例患者全部冶愈，11例预防手术无返流性胃炎发生。现报道如下。
1 临床资料
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1.1 治疗组8例 男6例，女2例。年龄24～52岁。本组病人胃手术后，不同时间出现典型的ARG临床症状。表现为烧灼样痛、胆汁性呕吐、贫血、消瘦、大便匿血6例，钡餐检查均阴性。8例均经胃镜检查，诊为碱性返流性胃炎。手术治疗前：①加强静脉营养，纠正贫血。②使用胃动力药胃复安、吗丁啉及H2受体拮抗剂西米替丁。③消胆胺、硫糖铝的使用，减轻胆盐对胃粘膜屏障的破坏。本组8例均原为R-Ⅱ式胃肠吻合，治疗均改为Roux-y式胃空肠吻合。原吻合口输入袢近胃切断，胃端关闭，十二指肠端与原输出袢作端侧吻合，该吻合口距原胃空肠吻合口40～60 cm。手术治疗半年后胃镜复查，无返流性胃炎表现，临床症状消失，体重增加，劳力恢复。
1.2 预防组11例 男9例，女2例，十二指肠溃疡7例(其中穿孔4例，出血2例，梗阻1例)，胃小弯溃疡2例，胃窦癌2例。年龄22～68岁，平均年龄48岁。预防手术均为胃大部切除后，胃空肠Roux-y吻合，吻合后之桥袢长约40～60 cm，结肠后或结肠前。5例术后6个月随访，6例1年随访，均无“三联征”出现。经胃镜检查，均无胆汁返流性胃炎表现。
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2 讨论
2.1 发病机理 远端胃部分切除，常规切除胃窦及幽门，由于失去幽门括约肌的功能，不论是B-Ⅰ式，还是B-Ⅱ式胃肠道重建，均易造成胆汁、十二指肠液返流入残胃腔，尤以B-Ⅱ式为严重。B-Ⅱ式输入袢起始位置低，上拉成角，或输入袢过长等，胆汁、胰液、十二指肠液潴留于输入袢内，排空时造成一次大量经过残胃。胃部分切除术后，残留神经功能完全或不完全丧失，造成残胃排空迟缓。钡餐均阴性。胰胆十二指肠液含有胆盐，可使胃粘膜上皮溶解，细胞核，细胞脂膜破坏，增加了H+弥散的浓度。H+刺激肥大细胞，释放出组织胺类血管活性物质，致胃粘膜出现毛细血管扩张，胃粘膜充血、水肿或出血，粘膜表面炎症糜烂、溃疡等。胃的粘膜屏障破坏，进一步加重H+的逆向弥散。cowsin[2]实验认为，胰蛋白酶可能是产生RG的主要原因。
2.2 诊断 ①有胃大部切除手术史。②具有典型的ARG“三联征”，如上腹灼痛，进食后加剧，制酸药不能缓解，胆汁性呕吐和体重下降、贫血等。③纤维胃镜下见胃粘膜充血、水肿、红斑、糜烂、溃疡等，尚可见胆汁返流。
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2.3 治疗 胃大部切除术后，过去传统的B-Ⅰ、B-Ⅱ式胃肠道重建，约50%以上均存在胆汁返流，但是有典型“三联征”者约占4%～5%[1、3]。无症状者可不予治疗，具有典型症状者，可先行保守治疗。保守治疗既是一种治疗手段，又是手术治疗前的准备。包括免进刺激性的食物、烟酒等。笔者采用下列措施：①消胆胺的使用。其作用是与胆盐结合，理论上应是比较理想的药物，作者使用也收到短期效果，但长期服用可引起吸收不良，应补充各种维生素。②胃复安和吗丁啉。可加速胃的排空，以减少十二指肠液在胃内的停留。③组织胺、H1及H2受体拮抗剂。④硫糖铝胃粘膜保护剂。⑤静脉输注高营养剂，少量输鲜血等。缓解了大部分病人的症状，增加了营养，但效果不能持久，仅为轻症者治疗所用，重症者仍需手术治疗。保守治疗无效的重症者，考虑行手术治疗。手术治疗的原则是将含有胰胆汁十二指肠液引离残胃。作者治疗8例，原手术均为B-Ⅱ式吻合，可见B-Ⅱ式者ARG多见。均以Roux-y方式改建胃肠道。于输入袢近残胃处切断，胃端关闭，十二指肠端与原输出袢作端侧吻合，吻合后桥袢长约40～60 cm。该手术方式特点：①碱性十二指肠液改道引流，不再经过胃。②两个吻合口之间距离40～60 cm，即使空肠逆蠕动，也不会使十二指肠液逆流入胃内。③手术操作方便，原切口进腹，在横结肠下方操作，不骚动其它部位。④术后效果好，经胃镜复查，原胃炎表现消失。若原手术为B-Ⅰ式，则切断胃十二指肠吻合，关闭十二指肠残端，残胃与空肠全Roux-y吻合。
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2.4 预防 鉴于目前对返流性胃炎的认识加深，防返流的意识增强，笔者对11例胃大部切除者作防返流措施——胃空肠Roux-y吻合，防返流术式还有Henley、Tanner19等[3、4]。Roux-y与间置空肠、胃十二指肠吻合比，前者少一个吻合口，相对争取手术时间，且效果相当[3]。Roux-y与B-Ⅱ式相比，前者多一个吻合口，手术时间延长约30 min左右，但效果较好，无输入袢并发症，无返流性胃炎，Roux-y可有胃滞留发生[5]。笔者在作胃大部切除时，予以注意，并采取如下措施预防：①胃大部切除时，注意保留迷走神经干。②胃空肠吻合口尽可能大些，胃小弯不缝闭，全口与空肠端侧吻合。③胃管放进吻合口桥袢内约20 cm，以支撑，防桥袢扭曲，影响胃排空。④胃的切除应超过2/3～3/4。本组11例均在半年后随访，无胃滞留综合症发生，也无碱性返流性胃炎。曾有人认为，胆汁返流增加胃内细菌，可产生致癌物质，所以本术式还可有防残胃癌的作用。
有报道胃切除后并发吻合溃疡，特别是Roux-y方式吻合[6]，其发病原因可能有以下几点：①手术不充分。大多数吻合口溃疡病人存在溃疡病素质MAO大于40～50 MEq/h的患者中，胃切除时胃的切除不够2/3或3/4。②引流不充分。Roux-y吻合有胃滞留，可为一种原因。③吻合口附近碱性液缺如。Roux-y吻合口桥袢过长无碱性液，加之胃的切除不充分，胃酸过多，即可发生吻合口溃疡。笔者予以注意，凡是十二指肠溃疡病人，胃的切除一定要达到2/3～3/4以上，本组短时间随访未见有吻合口溃疡发生。
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参 考 文 献
1，杜如昱.碱性返流性胃炎.普外临床，1986，1(2)：115
2，戴 东.胃大部切除术后碱性返流性胃炎诊疗探讨.实用外科杂志，1998，18(8)：467
3，林擎天.胃大部切除后消化道重建问题.实用外科杂志，1984，4(1)：19
4，华积德.胃切除术后碱性返流性胃炎和食管炎12例诊治体会.实用外科杂志，1996，16(5):275
5，尹浩然.胃切除术后Roux-y滞留综合征.普外科杂志，1994，14(2)：68
6，王炳煌.Roux-y胃肠吻合术与Billroth术疗效比较.实用外科杂志，1997，17(10)：605
(收稿：1999-08-17), 百拇医药
单位：安徽省凤阳县第一人民医院普外科233100
关键词：胃大部切除；碱性返流性胃炎；Roux-y胃空肠吻合
淮海医药000232
【中国图书分类号】 R 656.6
胃大部切除术后，平均50%以上有胆汁和十二指肠液返流，而有典型临床症状者仅占有5%左右[1、2]，且以B-Ⅱ式胃肠吻合术者病人为多。笔者1986～1998年共手术治疗8例典型碱性返流性胃炎(ARG)和实施11例胃大部切除后胃空肠Roux-y式吻合防返流手术，手术半年后随访，8例患者全部冶愈，11例预防手术无返流性胃炎发生。现报道如下。
1 临床资料
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1.1 治疗组8例 男6例，女2例。年龄24～52岁。本组病人胃手术后，不同时间出现典型的ARG临床症状。表现为烧灼样痛、胆汁性呕吐、贫血、消瘦、大便匿血6例，钡餐检查均阴性。8例均经胃镜检查，诊为碱性返流性胃炎。手术治疗前：①加强静脉营养，纠正贫血。②使用胃动力药胃复安、吗丁啉及H2受体拮抗剂西米替丁。③消胆胺、硫糖铝的使用，减轻胆盐对胃粘膜屏障的破坏。本组8例均原为R-Ⅱ式胃肠吻合，治疗均改为Roux-y式胃空肠吻合。原吻合口输入袢近胃切断，胃端关闭，十二指肠端与原输出袢作端侧吻合，该吻合口距原胃空肠吻合口40～60 cm。手术治疗半年后胃镜复查，无返流性胃炎表现，临床症状消失，体重增加，劳力恢复。
1.2 预防组11例 男9例，女2例，十二指肠溃疡7例(其中穿孔4例，出血2例，梗阻1例)，胃小弯溃疡2例，胃窦癌2例。年龄22～68岁，平均年龄48岁。预防手术均为胃大部切除后，胃空肠Roux-y吻合，吻合后之桥袢长约40～60 cm，结肠后或结肠前。5例术后6个月随访，6例1年随访，均无“三联征”出现。经胃镜检查，均无胆汁返流性胃炎表现。
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2 讨论
2.1 发病机理 远端胃部分切除，常规切除胃窦及幽门，由于失去幽门括约肌的功能，不论是B-Ⅰ式，还是B-Ⅱ式胃肠道重建，均易造成胆汁、十二指肠液返流入残胃腔，尤以B-Ⅱ式为严重。B-Ⅱ式输入袢起始位置低，上拉成角，或输入袢过长等，胆汁、胰液、十二指肠液潴留于输入袢内，排空时造成一次大量经过残胃。胃部分切除术后，残留神经功能完全或不完全丧失，造成残胃排空迟缓。钡餐均阴性。胰胆十二指肠液含有胆盐，可使胃粘膜上皮溶解，细胞核，细胞脂膜破坏，增加了H+弥散的浓度。H+刺激肥大细胞，释放出组织胺类血管活性物质，致胃粘膜出现毛细血管扩张，胃粘膜充血、水肿或出血，粘膜表面炎症糜烂、溃疡等。胃的粘膜屏障破坏，进一步加重H+的逆向弥散。cowsin[2]实验认为，胰蛋白酶可能是产生RG的主要原因。
2.2 诊断 ①有胃大部切除手术史。②具有典型的ARG“三联征”，如上腹灼痛，进食后加剧，制酸药不能缓解，胆汁性呕吐和体重下降、贫血等。③纤维胃镜下见胃粘膜充血、水肿、红斑、糜烂、溃疡等，尚可见胆汁返流。
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2.3 治疗 胃大部切除术后，过去传统的B-Ⅰ、B-Ⅱ式胃肠道重建，约50%以上均存在胆汁返流，但是有典型“三联征”者约占4%～5%[1、3]。无症状者可不予治疗，具有典型症状者，可先行保守治疗。保守治疗既是一种治疗手段，又是手术治疗前的准备。包括免进刺激性的食物、烟酒等。笔者采用下列措施：①消胆胺的使用。其作用是与胆盐结合，理论上应是比较理想的药物，作者使用也收到短期效果，但长期服用可引起吸收不良，应补充各种维生素。②胃复安和吗丁啉。可加速胃的排空，以减少十二指肠液在胃内的停留。③组织胺、H1及H2受体拮抗剂。④硫糖铝胃粘膜保护剂。⑤静脉输注高营养剂，少量输鲜血等。缓解了大部分病人的症状，增加了营养，但效果不能持久，仅为轻症者治疗所用，重症者仍需手术治疗。保守治疗无效的重症者，考虑行手术治疗。手术治疗的原则是将含有胰胆汁十二指肠液引离残胃。作者治疗8例，原手术均为B-Ⅱ式吻合，可见B-Ⅱ式者ARG多见。均以Roux-y方式改建胃肠道。于输入袢近残胃处切断，胃端关闭，十二指肠端与原输出袢作端侧吻合，吻合后桥袢长约40～60 cm。该手术方式特点：①碱性十二指肠液改道引流，不再经过胃。②两个吻合口之间距离40～60 cm，即使空肠逆蠕动，也不会使十二指肠液逆流入胃内。③手术操作方便，原切口进腹，在横结肠下方操作，不骚动其它部位。④术后效果好，经胃镜复查，原胃炎表现消失。若原手术为B-Ⅰ式，则切断胃十二指肠吻合，关闭十二指肠残端，残胃与空肠全Roux-y吻合。
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2.4 预防 鉴于目前对返流性胃炎的认识加深，防返流的意识增强，笔者对11例胃大部切除者作防返流措施——胃空肠Roux-y吻合，防返流术式还有Henley、Tanner19等[3、4]。Roux-y与间置空肠、胃十二指肠吻合比，前者少一个吻合口，相对争取手术时间，且效果相当[3]。Roux-y与B-Ⅱ式相比，前者多一个吻合口，手术时间延长约30 min左右，但效果较好，无输入袢并发症，无返流性胃炎，Roux-y可有胃滞留发生[5]。笔者在作胃大部切除时，予以注意，并采取如下措施预防：①胃大部切除时，注意保留迷走神经干。②胃空肠吻合口尽可能大些，胃小弯不缝闭，全口与空肠端侧吻合。③胃管放进吻合口桥袢内约20 cm，以支撑，防桥袢扭曲，影响胃排空。④胃的切除应超过2/3～3/4。本组11例均在半年后随访，无胃滞留综合症发生，也无碱性返流性胃炎。曾有人认为，胆汁返流增加胃内细菌，可产生致癌物质，所以本术式还可有防残胃癌的作用。
有报道胃切除后并发吻合溃疡，特别是Roux-y方式吻合[6]，其发病原因可能有以下几点：①手术不充分。大多数吻合口溃疡病人存在溃疡病素质MAO大于40～50 MEq/h的患者中，胃切除时胃的切除不够2/3或3/4。②引流不充分。Roux-y吻合有胃滞留，可为一种原因。③吻合口附近碱性液缺如。Roux-y吻合口桥袢过长无碱性液，加之胃的切除不充分，胃酸过多，即可发生吻合口溃疡。笔者予以注意，凡是十二指肠溃疡病人，胃的切除一定要达到2/3～3/4以上，本组短时间随访未见有吻合口溃疡发生。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，杜如昱.碱性返流性胃炎.普外临床，1986，1(2)：115
2，戴 东.胃大部切除术后碱性返流性胃炎诊疗探讨.实用外科杂志，1998，18(8)：467
3，林擎天.胃大部切除后消化道重建问题.实用外科杂志，1984，4(1)：19
4，华积德.胃切除术后碱性返流性胃炎和食管炎12例诊治体会.实用外科杂志，1996，16(5):275
5，尹浩然.胃切除术后Roux-y滞留综合征.普外科杂志，1994，14(2)：68
6，王炳煌.Roux-y胃肠吻合术与Billroth术疗效比较.实用外科杂志，1997，17(10)：605
(收稿：1999-08-17), 百拇医药