168例双侧唇裂一期修复的远期效果评价
作者：刘霜印 刘杨 任云壮 肖斌 付新国
单位：刘霜印 刘杨 任云壮 肖斌 付新国(河南驻马店解放军159医院口腔科 463008)
关键词：
口腔颌面外科杂志000123 分类号：R 782.2 文献标识码：B
文章编号：1005-4979(2000)01-0067-03
LATE RESULT OF 168 CASE BILATERAL CLEFT LIP REPAIR
双侧唇裂、特别是双侧完全型唇裂、修复术后常存在着鼻畸形、上唇紧张、人中沟和人中嵴缺乏、唇弓和唇红形态不正常等诸多问题[2]。为探讨双侧唇裂修复不良的原因，观察加长法和原长法修复的远期效果，我们对修复后5年以上的168例双侧唇裂患者进行测量评价。
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1 材料和方法
1.1 病例选择
选择1974～1993年间修复的双侧完全型唇裂90例、混合型43例、不完全型35例，男性108例，女性60例。修复时年龄为3个月至16岁，其中93例为7个月至2岁内、42例为3至6个月。随访时间为术后5～23年。评价时均无正畸、正颌和二次唇裂修复史。
1.2 评价方法
按照杨彦昌1980年[3]和刘霜印1994年[4]介绍的正常人面部形态和唇、鼻标志间距比值的测量方法对患者作如下检查：(1) 测量上唇两侧和上、下唇红缘宽度的对称性；(2) 测量上唇高度；(3) 测量唇弓的形态和上、下唇红的厚度；(4) 测量上唇皮肤疤痕的宽度；(5) 观察人中沟和人中嵴的形态；(6) 检查患者用力闭口和做咬合开唇动作时上唇的变化；(7) 测量鼻尖位置、鼻翼鼻尖角和鼻唇角；(8) 测量鼻孔的最大宽度和高度；(9) 测定鼻小柱的高度和宽度；(10) 检查鼻底和鼻翼基部的形态。
, 百拇医药
1.3 评价标准和记录法
依本地区正常人唇、鼻标志间距的比值和形态为标准[5]将评价结果分为唇修复不良、鼻修复不良、唇、鼻均修复不良和良好四种类型。唇修复不良又分为6个指标，用L1～6分别表示：L1示上唇两侧不对称，两侧唇峰口角距、唇峰鼻翼基点距和鼻翼基点口角距相差1.5mm以上；L2示上、下唇红缘宽度的比值不在1.12±0.09之间或表现为上唇紧张、无人中沟和人中嵴；L3示上唇高度不在0.24X±1.5mm的范围内(0.24为常数，X为面中1/3高度)[6]；L4示上唇皮肤疤痕明显或唇弓形态不正常，即上唇皮肤疤痕宽度超过1.5mm、人中点和两唇峰点构成的皮肤侧唇弓角大于160°和小于120°；L5示上、下唇红的厚度不均称；L6示上唇的功能或动态不正常，即用力闭合时、上唇两侧出现异常隆起或不能在咬合状态下做开唇露齿动作。鼻修复不良用N1-4表示：N1示鼻尖低平或鼻翼塌陷、鼻翼鼻尖角或鼻唇角不在正常范围内；N2示鼻小柱高和鼻孔最大径的比值<0.5;N3示两侧鼻孔不等大；N4示鼻底凹陷或“V”形裂隙。唇、鼻均修复不良用L1～6 N1～4的组合式表示。接近正常人标准者用L0N0表示。
, 百拇医药
2 评价结果与分析
168例双侧唇裂评价结果见表1。由表中可见双侧唇裂一期修复的效果。原长法优于加长法，χ2检验表明两法修复三种类型唇裂的效果均有显著性差异、P<0.01和P<0.05。加长法唇修复不良的主要表现为L2、L6和L4。原长法唇修复不良的主要表现为L3和L5，但两法唇修复不良的发生率有显著性差异、P<0.01和0.05，详细结果见表2。鼻修复不良的特点：加长法表现为N2和N4出现率高、即鼻孔宽大、鼻小柱短，原长法N1和N3出现率高；即鼻尖低平、鼻小柱短。但二法修复后鼻畸形的发生率无显著性差异，P>0.05，详见表3。鼻畸形的发生与原有的畸形程度有关，即完全型高于混合型，混合型高于不完全型。
表1 168例双侧唇裂加长和原长法评价结果 类型
, 百拇医药
加长法评价倒数与结果
原长法评价例数与结果
两法良好率比较
例数
L1-6
N1-4
L1-6N1-4
L0N0
良好率(%)
例数
L1-6
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N1-4
L1-6N1-4
L0N0
良好率(%)
χ2
P
完全型
38
12
11
12
3
, http://www.100md.com
7.89
52
3
18
9
22
42.31
12.96
<0.01
混合型
14
5
3
, 百拇医药 3
3
21.43
29
4
6
3
16
55.17
4.36
<0.05
不全型
12
6
, http://www.100md.com
1
1
4
33.33
23
4
1
2
16
69.57
4.23
<0.05
合计
64
, http://www.100md.com
23
15
16
10
15.63
104
11
25
14
54
51.92
22.13
<0.01
, 百拇医药
表2 加长与原长法唇修复不良的比较 类型
加长法(例)
原长法(例)
两法畸形率比较
修复数
唇畸形数
畸形率(%)
修复数
唇畸形数
畸形率(%)
χ2
P
, 百拇医药
完全型
38
24
63.16
52
12
23.08
14.69
<0.01
混合型
14
8
57.14
, 百拇医药
29
7
24.14
4.52
<0.05
不全型
12
8
66.67
23
6
26.09
5.41
, http://www.100md.com
<0.05
合计
674
40
62.50
104
25
24.04
24.71
<0.01
表3 加长与原长法鼻修复不良的比较 类型
加长法(例)
原长法(例)
, 百拇医药
两法畸形率比较
修复数
鼻畸形数
畸形率(%)
修复数
鼻畸形数
畸形率(%)
χ2
P
完全型
38
23
60.53
, 百拇医药
52
27
51.92
0.66
>0.05
混合型
14
6
42.86
29
9
31.03
0.58
, 百拇医药
>0.05
不全型
12
2
16.67
23
3
13.04
0.84
>0.05
合计
64
31
, 百拇医药
48.44
104
39
37.50
1.95
>0.05
3 讨论
3.1 双侧唇裂修复不良的原因分析
3.1.1 畸形本身较严重、一期修复达不到唇、鼻畸形完全矫正的目的：双侧唇裂、特别是双侧完全型和混合型唇裂几乎所有病人均存在鼻小柱短、鼻翼塌陷、前颌骨突出或凹下、上唇组织缺损和移位等[7]。目前常用的手术方法无论是加长法还是原长法都是利用上唇原有的组织设计成几何图形来修复上唇、均不能增加上唇组织量和恢复人中的形态，加上手术疤痕对唇、鼻发育的影响，多数病人一期修复后不能获得唇、鼻畸形完全矫正[2]。
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3.1.2 手术方法对修复效果的影响：根据大量病例的评价和多年来的修复经验认为双侧唇裂的修复，虽然手术方法不是决定修复效果的唯一重要因素，但针对唇裂类型和个体差异选择合理的修复方法是手术成功的重要条件。我们评价中发现双侧混合型唇裂一期用加长和原长法修复后、许多病人存在着上唇两侧不对称、唇峰口角距和鼻翼基点口角距不相等，而一期手术采用分次修复、即先用Millard法修复完全裂开侧，6个月后再用Tennison法修复不全裂开侧的效果较好。评价中还发现加长法修复双侧完全型唇裂，绝大多数病例术后表现为上唇下部紧张、中份平坦、无人中沟、人中嵴结构和不能在咬合状态下做开唇露齿动作，成年后表现为下唇向前突和上颌骨发育不足。而原长法修复者上唇表现为近鼻底处紧张、唇红缘处松驰、上唇的运动和上、下唇的协调性较好，后期对上颌骨发育的影响亦较小。
3.1.3 手术失误和手术技巧对修复效果的影响：评价中发现有不少病例上唇两侧和上、下唇红缘的对称性均较好，但唇红厚度不匀称、厚薄不一、呈藕节状凹陷，个别病例皮肤对位线上唇红遗留、唇红缘错位等。这些情况明显为手术粗疏或术中判断失误造成。由此认为双侧唇裂的修复应由有经验的医师施术，做到切口设计严谨合理、选用峰利的刀剪、尽量减轻创伤、少切除或不切除组织，对唇红的切口应和皮肤切口一样在切开前做好设计画线，缝合皮肤时尽量用5～7个零缝合线。对唇红缘不易辨认者可在手术显微镜下进行缝合，术后7d连续用创可帖减张并每日更换和清洁伤口，如此，双侧唇裂的修复才有可能获得较满意的效果。
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3.1.4 手术年龄对修复效果的影响：手术年龄对修复效果的影响有较多争议。国外多主张于出生后3～4个月施术，其理由是早期手术伤口无明显疤痕[9]。我国教科书中多主张出生后6～12个月施术，理由是手术年龄太小唇红缘的结构不明显、易造成判断失误[10]。从我们评价中所见的情况看，患儿越小，对手术创伤的反应、术后疤痕和鼻畸形越轻，反之上述情况就越重。因此认为只要患儿发育和营养条件许可、在确保麻醉安全的情况下在3～6个月内施术最为适宜。
3.1.5 患儿体质差、术后护理不当、伤口感染和磕裂伤口等亦可影响手术的效果：本组病例术后4～15d磕裂伤口者5例，均为2～3岁患儿，尽管于磕裂后当即行缝合，但后期疤痕较明显。
3.2 对手术方法选择的看法
根据评价结果和我们的临床经验认为双侧唇裂的一期修复应根据唇裂类型和前唇的发育情况选择手术方法。对年龄较大、前唇发育短小者选用加长法，其余均选用原长法，并根据每个病例的畸形特点，选择合适的术式。对双侧完全型唇裂，前唇发育较好者选用前唇分叉瓣或Millard法。对前唇组织短小者选用Glover活。双侧混合型唇裂两侧上唇发育差别较大者选用分次修复法。所有的病例均不做犁骨后退术，通过前庭沟松驰切口均能做到在较小张力下缝合。
, 百拇医药
本文校对：胡丽华
作者简介：刘霜印(1952-)，男，副主任医师。
参考文献：
[1] Nakajima T. comprehensive treatment of bilateral cleft lip by multidisciplinary team approach. Br J Plast Surg, 1991,44:486.
[2] 王光和.唇腭裂的序列治疗[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1995.63.
[3] 杨彦昌，徐青,华淑梅,等.正常成人面部各器官形态及其间距的测量研究[J].中华口腔科杂志，1980，15:129.
[4] 刘霜印、刘艳杰、赵翠梅，等.正常人唇鼻标志间距比值的测量研究[J].口腔医学纵横，1994，10(2)：87.
, 百拇医药
[5] 刘霜印，肖垂洪，刘艳杰，等.双侧唇裂修复术后效果评价的探讨[J].口腔医学纵横，1994，10(3):151.
[6] 张朋翰，刘锡青,陈龙文，等.上唇高度常数的探讨[J].中华口腔医学杂志，1987，22(5)：271.
[7] Markus AF. Facial balance in cleft lip and palate Ⅱ. cleft lip and palate and secondery deformities[J]. Br J Oral Maxillofac Sury, 1992,30:296.
[8] Balkhi K, Fadonellis, Subeeny JD. Treatment of bilateral cleft lip and palate[J]. Am J Orthod DontoFac Orthop,1991,100:297.
[9] 张国志，孙晋星.关于唇腭裂手术年龄问题的争议[J].口腔颌面外科杂志， 1998，8(1)：38.
[10] 张锡泽，邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社, 1998.505.
收稿日期：1998-11-04, 百拇医药
单位：刘霜印 刘杨 任云壮 肖斌 付新国(河南驻马店解放军159医院口腔科 463008)
关键词：
口腔颌面外科杂志000123 分类号：R 782.2 文献标识码：B
文章编号：1005-4979(2000)01-0067-03
LATE RESULT OF 168 CASE BILATERAL CLEFT LIP REPAIR
双侧唇裂、特别是双侧完全型唇裂、修复术后常存在着鼻畸形、上唇紧张、人中沟和人中嵴缺乏、唇弓和唇红形态不正常等诸多问题[2]。为探讨双侧唇裂修复不良的原因，观察加长法和原长法修复的远期效果，我们对修复后5年以上的168例双侧唇裂患者进行测量评价。
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1 材料和方法
1.1 病例选择
选择1974～1993年间修复的双侧完全型唇裂90例、混合型43例、不完全型35例，男性108例，女性60例。修复时年龄为3个月至16岁，其中93例为7个月至2岁内、42例为3至6个月。随访时间为术后5～23年。评价时均无正畸、正颌和二次唇裂修复史。
1.2 评价方法
按照杨彦昌1980年[3]和刘霜印1994年[4]介绍的正常人面部形态和唇、鼻标志间距比值的测量方法对患者作如下检查：(1) 测量上唇两侧和上、下唇红缘宽度的对称性；(2) 测量上唇高度；(3) 测量唇弓的形态和上、下唇红的厚度；(4) 测量上唇皮肤疤痕的宽度；(5) 观察人中沟和人中嵴的形态；(6) 检查患者用力闭口和做咬合开唇动作时上唇的变化；(7) 测量鼻尖位置、鼻翼鼻尖角和鼻唇角；(8) 测量鼻孔的最大宽度和高度；(9) 测定鼻小柱的高度和宽度；(10) 检查鼻底和鼻翼基部的形态。
, 百拇医药
1.3 评价标准和记录法
依本地区正常人唇、鼻标志间距的比值和形态为标准[5]将评价结果分为唇修复不良、鼻修复不良、唇、鼻均修复不良和良好四种类型。唇修复不良又分为6个指标，用L1～6分别表示：L1示上唇两侧不对称，两侧唇峰口角距、唇峰鼻翼基点距和鼻翼基点口角距相差1.5mm以上；L2示上、下唇红缘宽度的比值不在1.12±0.09之间或表现为上唇紧张、无人中沟和人中嵴；L3示上唇高度不在0.24X±1.5mm的范围内(0.24为常数，X为面中1/3高度)[6]；L4示上唇皮肤疤痕明显或唇弓形态不正常，即上唇皮肤疤痕宽度超过1.5mm、人中点和两唇峰点构成的皮肤侧唇弓角大于160°和小于120°；L5示上、下唇红的厚度不均称；L6示上唇的功能或动态不正常，即用力闭合时、上唇两侧出现异常隆起或不能在咬合状态下做开唇露齿动作。鼻修复不良用N1-4表示：N1示鼻尖低平或鼻翼塌陷、鼻翼鼻尖角或鼻唇角不在正常范围内；N2示鼻小柱高和鼻孔最大径的比值<0.5;N3示两侧鼻孔不等大；N4示鼻底凹陷或“V”形裂隙。唇、鼻均修复不良用L1～6 N1～4的组合式表示。接近正常人标准者用L0N0表示。
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2 评价结果与分析
168例双侧唇裂评价结果见表1。由表中可见双侧唇裂一期修复的效果。原长法优于加长法，χ2检验表明两法修复三种类型唇裂的效果均有显著性差异、P<0.01和P<0.05。加长法唇修复不良的主要表现为L2、L6和L4。原长法唇修复不良的主要表现为L3和L5，但两法唇修复不良的发生率有显著性差异、P<0.01和0.05，详细结果见表2。鼻修复不良的特点：加长法表现为N2和N4出现率高、即鼻孔宽大、鼻小柱短，原长法N1和N3出现率高；即鼻尖低平、鼻小柱短。但二法修复后鼻畸形的发生率无显著性差异，P>0.05，详见表3。鼻畸形的发生与原有的畸形程度有关，即完全型高于混合型，混合型高于不完全型。
表1 168例双侧唇裂加长和原长法评价结果 类型
, 百拇医药
加长法评价倒数与结果
原长法评价例数与结果
两法良好率比较
例数
L1-6
N1-4
L1-6N1-4
L0N0
良好率(%)
例数
L1-6
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N1-4
L1-6N1-4
L0N0
良好率(%)
χ2
P
完全型
38
12
11
12
3
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7.89
52
3
18
9
22
42.31
12.96
<0.01
混合型
14
5
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3
21.43
29
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6
3
16
55.17
4.36
<0.05
不全型
12
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1
1
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33.33
23
4
1
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16
69.57
4.23
<0.05
合计
64
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23
15
16
10
15.63
104
11
25
14
54
51.92
22.13
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表2 加长与原长法唇修复不良的比较 类型
加长法(例)
原长法(例)
两法畸形率比较
修复数
唇畸形数
畸形率(%)
修复数
唇畸形数
畸形率(%)
χ2
P
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完全型
38
24
63.16
52
12
23.08
14.69
<0.01
混合型
14
8
57.14
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29
7
24.14
4.52
<0.05
不全型
12
8
66.67
23
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26.09
5.41
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合计
674
40
62.50
104
25
24.04
24.71
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表3 加长与原长法鼻修复不良的比较 类型
加长法(例)
原长法(例)
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两法畸形率比较
修复数
鼻畸形数
畸形率(%)
修复数
鼻畸形数
畸形率(%)
χ2
P
完全型
38
23
60.53
, 百拇医药
52
27
51.92
0.66
>0.05
混合型
14
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42.86
29
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31.03
0.58
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>0.05
不全型
12
2
16.67
23
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13.04
0.84
>0.05
合计
64
31
, 百拇医药
48.44
104
39
37.50
1.95
>0.05
3 讨论
3.1 双侧唇裂修复不良的原因分析
3.1.1 畸形本身较严重、一期修复达不到唇、鼻畸形完全矫正的目的：双侧唇裂、特别是双侧完全型和混合型唇裂几乎所有病人均存在鼻小柱短、鼻翼塌陷、前颌骨突出或凹下、上唇组织缺损和移位等[7]。目前常用的手术方法无论是加长法还是原长法都是利用上唇原有的组织设计成几何图形来修复上唇、均不能增加上唇组织量和恢复人中的形态，加上手术疤痕对唇、鼻发育的影响，多数病人一期修复后不能获得唇、鼻畸形完全矫正[2]。
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3.1.2 手术方法对修复效果的影响：根据大量病例的评价和多年来的修复经验认为双侧唇裂的修复，虽然手术方法不是决定修复效果的唯一重要因素，但针对唇裂类型和个体差异选择合理的修复方法是手术成功的重要条件。我们评价中发现双侧混合型唇裂一期用加长和原长法修复后、许多病人存在着上唇两侧不对称、唇峰口角距和鼻翼基点口角距不相等，而一期手术采用分次修复、即先用Millard法修复完全裂开侧，6个月后再用Tennison法修复不全裂开侧的效果较好。评价中还发现加长法修复双侧完全型唇裂，绝大多数病例术后表现为上唇下部紧张、中份平坦、无人中沟、人中嵴结构和不能在咬合状态下做开唇露齿动作，成年后表现为下唇向前突和上颌骨发育不足。而原长法修复者上唇表现为近鼻底处紧张、唇红缘处松驰、上唇的运动和上、下唇的协调性较好，后期对上颌骨发育的影响亦较小。
3.1.3 手术失误和手术技巧对修复效果的影响：评价中发现有不少病例上唇两侧和上、下唇红缘的对称性均较好，但唇红厚度不匀称、厚薄不一、呈藕节状凹陷，个别病例皮肤对位线上唇红遗留、唇红缘错位等。这些情况明显为手术粗疏或术中判断失误造成。由此认为双侧唇裂的修复应由有经验的医师施术，做到切口设计严谨合理、选用峰利的刀剪、尽量减轻创伤、少切除或不切除组织，对唇红的切口应和皮肤切口一样在切开前做好设计画线，缝合皮肤时尽量用5～7个零缝合线。对唇红缘不易辨认者可在手术显微镜下进行缝合，术后7d连续用创可帖减张并每日更换和清洁伤口，如此，双侧唇裂的修复才有可能获得较满意的效果。
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3.1.4 手术年龄对修复效果的影响：手术年龄对修复效果的影响有较多争议。国外多主张于出生后3～4个月施术，其理由是早期手术伤口无明显疤痕[9]。我国教科书中多主张出生后6～12个月施术，理由是手术年龄太小唇红缘的结构不明显、易造成判断失误[10]。从我们评价中所见的情况看，患儿越小，对手术创伤的反应、术后疤痕和鼻畸形越轻，反之上述情况就越重。因此认为只要患儿发育和营养条件许可、在确保麻醉安全的情况下在3～6个月内施术最为适宜。
3.1.5 患儿体质差、术后护理不当、伤口感染和磕裂伤口等亦可影响手术的效果：本组病例术后4～15d磕裂伤口者5例，均为2～3岁患儿，尽管于磕裂后当即行缝合，但后期疤痕较明显。
3.2 对手术方法选择的看法
根据评价结果和我们的临床经验认为双侧唇裂的一期修复应根据唇裂类型和前唇的发育情况选择手术方法。对年龄较大、前唇发育短小者选用加长法，其余均选用原长法，并根据每个病例的畸形特点，选择合适的术式。对双侧完全型唇裂，前唇发育较好者选用前唇分叉瓣或Millard法。对前唇组织短小者选用Glover活。双侧混合型唇裂两侧上唇发育差别较大者选用分次修复法。所有的病例均不做犁骨后退术，通过前庭沟松驰切口均能做到在较小张力下缝合。
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本文校对：胡丽华
作者简介：刘霜印(1952-)，男，副主任医师。
参考文献：
[1] Nakajima T. comprehensive treatment of bilateral cleft lip by multidisciplinary team approach. Br J Plast Surg, 1991,44:486.
[2] 王光和.唇腭裂的序列治疗[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1995.63.
[3] 杨彦昌，徐青,华淑梅,等.正常成人面部各器官形态及其间距的测量研究[J].中华口腔科杂志，1980，15:129.
[4] 刘霜印、刘艳杰、赵翠梅，等.正常人唇鼻标志间距比值的测量研究[J].口腔医学纵横，1994，10(2)：87.
, 百拇医药
[5] 刘霜印，肖垂洪，刘艳杰，等.双侧唇裂修复术后效果评价的探讨[J].口腔医学纵横，1994，10(3):151.
[6] 张朋翰，刘锡青,陈龙文，等.上唇高度常数的探讨[J].中华口腔医学杂志，1987，22(5)：271.
[7] Markus AF. Facial balance in cleft lip and palate Ⅱ. cleft lip and palate and secondery deformities[J]. Br J Oral Maxillofac Sury, 1992,30:296.
[8] Balkhi K, Fadonellis, Subeeny JD. Treatment of bilateral cleft lip and palate[J]. Am J Orthod DontoFac Orthop,1991,100:297.
[9] 张国志，孙晋星.关于唇腭裂手术年龄问题的争议[J].口腔颌面外科杂志， 1998，8(1)：38.
[10] 张锡泽，邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社, 1998.505.
收稿日期：1998-11-04, 百拇医药
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