正确掌握双房起搏的适应证及加强随诊观察
作者：朱中林
单位：中国人民解放军总医院心外科，北京 100850
关键词：
中国心脏起搏与心电生理杂志000201 中图分类号 R541.7 文献标识码 A
文章编号 1007—2659(2000)02—0073—02
近年来，心房颤动(简称房颤)已成为越来越受到重视的一种心律失常。据统计，40～90岁的人群中房颤的发病率为5%～9%。由于它的发病率随着年龄的增长而增加以及其严重的后果(脑栓塞、心力衰竭)，因此它也是老年病学家及老年心血管病医生所关注的问题。由于临床电生理学研究的深入，人们对房颤的发生机制有了更多的了解。Moe[1]早在1962年提出的促使房颤发生的多子波折返说 (multiple reentrant wavelet hypothesis)已被动物实验及临床电生理学研究所证实，并成为目前射频消融及起搏治疗的理论基础。
, http://www.100md.com
房颤仍以药物治疗为主，但应用药物只能获得约50%～60% 的疗效且有一定的副作用，因此，继射频消融之后，探索非药物治疗方法做为补充，双房起搏便成为选择方法之一。心房起搏术后的房颤发生率明显低于心室起搏，说明心房起搏有预防房颤发生的作用，同时也证明心室起搏本身的缺点。房颤发生的机制认为是有效不应期的缩短及房间、房内的传导延迟，而后者是引发房内折返及房颤的基础。这种假设在急性期利用诱发房颤的方法所证实，但双房及心房双点起搏对房颤预防及治疗的效果尚待长期的、大规模的临床试验来证实。
Daubert等[2]最早为病窦综合征伴有严重房间和(或)房内传导阻滞的患者施行了双房起搏，称为心房再同步(atrial resynchronization)，使两侧房室延迟相等，目的是改善血液动力学及减少或预防房性心律失常，特别是Ⅱ型心房扑动的发生。在无房室传导阻滞的情况下，可应用单腔或双腔起搏器，程控为AAT模式起搏以达到两侧心房同步收缩的目的[3，4]。Saksena等[5]又将双房同步起搏应用于无房间阻滞的病窦综合征患者，目的是预防房颤的发生。但对无房间阻滞的病窦综合征是否需要双房或三腔起搏，以及双房起搏对预防和治疗房颤是否明显优于心房及双腔起搏仍然是争论的问题[6]。 事实上，按照目前心电图的诊断标准，合并房间阻滞的病窦综合征是很少见的[7] 。近年来作者所在医院共为726例病窦综合征患者植入起搏器，合并有阵发性房颤者(慢-快综合征)85例(占病窦综合征起搏患者之12%) ，其中仅有8例有房间阻滞的心电图表现，占全部病窦综合征患者之1.1%。若将明显房间阻滞作为双房起搏的重要适应证，则需要双房起搏者实为少数。
, 百拇医药
心房起搏及以心房为基础的起搏方式较心室起搏可明显减低房颤的发生率，这已被国内外起搏工作者所证实，但双房起搏与一般的心房起搏对房颤发生影响的比较报道甚少。据Levy等[8]所进行的随机单盲试验，结果显示在同一病人中双房起搏及右房起搏与不起搏(程控为40 ppm)比较有明显的预防房颤作用，但双房起搏与右房起搏比较则无明显差别。19例患者在3个月的双房起搏期间，平均房颤发作16±26天，在相同期间右房起搏的房颤发作为19±31天(P=0.7)；阵发性房颤发作次数，双房起搏为56±91次，右房起搏为81±106次(P=0.34)，二者皆无显著统计学差异。该文结论认为双房起搏并不优于右房起搏。心脏直视手术后的房颤发生率约为30%，是影响术后血液动力学改善、延长住院时间及增加医疗费用的原因之一。由于药物治疗的缺陷，心外科医生也试图在术后利用双心房外膜起搏预防房颤的发生，但结果并不满意。Kurz等[9]在一组21例冠状动脉搭桥手术后患者，用快于自身心率10 bpm的双房心外膜起搏(最高为110 ppm)，持续3日，12例中5例(41%) 发生房颤，对照组9例中 2例(22%)发生房颤，作者结论为：双房同步起搏不适于预防术后房颤的发作。原计划200例的临床试验也因此而停止。
, http://www.100md.com
目前认为房颤是属于多子波折返心动过速(multiple wavelet reentrant tachycardia ),房颤的持续存在决定于心房肌内的子波数量，其数量越多，房颤持续时间越长。子波的存在决定于波长，而波长是有效不应期和传导速度的乘积，假设传导速度不变，有效不应期越短，波长也越短，子波数量也越多，房颤持续时间也越长。
基于上述理论Yu等[10]在一项名为不同心房起搏方式的机制及效应的研究中比较了6种不同心房起搏方式，即右心耳(RAA)、Bachmann氏束(BB)、房间隔后部(RPS)、冠状静脉窦远端(DCS)、右房双点(DSA)及双房(BiA)起搏的心房电生理学，包括P波宽度、有效不应期、心房传导时间及其预防房颤的效果。当刺激BB、RPS及DCS时，RAA的有效不应期分别为211±21，214±15及215±23 ms，即三者相似；而刺激DSA及BiA时分别为196±16及202±13 ms，与刺激RAA相比较无显著差别(202±13 ms vs 196±17 ms,P>0.05)。此结果显示BiA及DSA刺激时，RAA的有效不应期短于刺激BB、RPS及DCS时RAA的有效不应期。在对不同起搏部位对各部心房传导时间(RAA-RPS，RAA-DCS，RAA-His束)的影响方面，BB、DCS及RPS起搏时传导时间最短，而DSA及BiA起搏时最长，因此DSA及BiA起搏时整个心房传导时间最长。作者根据上述心房电生理研究结果认为：DSA及BiA起搏并不延长有效不应期，也不缩短心房传导速度，因此DSA及BiA起搏预防房颤的效果并不优于一般的心房起搏。Wood等[11]在离体兔灌注心脏的心房6个不同部位进行起搏，观察其心房细胞的激动时间(action time，AT)及90%的动作电位时间(90% action potential duration，APD90)。作者认为不同心房部位的激动其AT及APD90并无明显区别，左房的APD较右房要长6.3 ms，双房起搏复极的离散度与单房起搏也无明显差别。
, 百拇医药
通过国际互联网查询美国国立医学图书馆医学文献数据库(MEDLINE)1991年1月至2000年2月有关心脏起搏的资料，共查到4 818条，其中有关双心房起搏预防房颤的文章仅有21篇，说明对这一问题的研究尚很不深入,或效果不理想而无人问津了。
从以上情况看来，无论是临床观察，还是临床电生理研究以及细胞电生理学研究，双房起搏预防房颤发生的效果是否优于一般的心房起搏及双腔起搏有待进一步大组病例的长期观察及更详尽的电生理学研究。
我国少数医院已开始双房及三腔起搏的应用[12，13]，说明我国心脏起搏医生能跟上起搏技术发展的步伐，相信今后在全国会积累更多的病例。对此项新技术的开展应有科学的态度，正确掌握适应证及进行严密的随诊观察。笔者曾为两例双房同步(三腔起搏)起搏患者进行过随诊，其中一例仅为窦性心动过缓，无阵发性房颤，术前心电图未提示有房间阻滞。术后反而发生阵发性房颤。X 线胸片显示冠状静脉窦电极仍位于冠状静脉窦内，右心耳电极脱位于右房内随心搏而左右摆动。估计术后房颤的发生不能排除脱位电极对房壁机械性刺激所引起。起搏心电图示心房脉冲发放后可见心室除极波形与心房除极图形交替出现，故不能排除冠状静脉窦电极位置不稳定，时而刺激心房、时而刺激心室所造成。由于患者不愿复位电极，只好将起搏方式程控为VVI起搏，结果使三腔起搏变为心室起搏。另一例三腔起搏患者术前诊断为病窦综合征，仅有少数短暂房颤发作，大部分时间为窦性心律，心电图P波形态正常，无房间阻滞的表现。术后房颤发作较术前频繁，X线胸片示电极位置正常。此例虽不能说明双房起搏促使了房颤的频繁发作，但可证明双房起搏在无房间阻滞患者并不能防止房颤的发生。以上两例中的第一例无阵发性房颤及房间阻滞的心电图表现，是否应用心房起搏即可，第二例有发作不频繁的房颤，应用带有自动模式转换功能的DDD起搏即可得到满意的效果，而不一定应用双房或三腔起搏。
, http://www.100md.com
目前主要是利用冠状静脉窦电极起搏左房，虽然冠状窦电极在造型方面有一些改进，但仍存在问题。据不同作者报道，其移位率达7%～37%[8]。此外，冠状静脉窦内起搏是一种心外膜起搏，存在着起搏阈值容易升高及感知障碍等问题。 从价格-效益比来看，三腔起搏需要加一昂贵的冠状静脉窦电极，增加了医疗费用及手术的复杂性，但预防房颤的作用并不优于AAI或DDD起搏。
根据上述情况，应严格正确掌握双房及三腔起搏的适应证，如对无明显房间阻滞的病窦综合征，AAI、DDD可以满足治疗的需要而不必应用双房或三腔起搏。具备条件的、已开展双房及三腔起搏的医院应对患者长期密切随诊观察，及时发现及处理其并发症，客观地评价其疗效，这样才能使新的起搏技术在科学的基础上正常发展，造福于病人。
作者简介：朱中林(1927—)，男(汉族)，教授，主任医师，专业特长为胸心外科和心脏起搏技术。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Moe G K. On multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation [J].Arch Int Pharmacodyn Ther,1962,140:183
2，Daubert C,Berder V,Mabo P,et al.Arrhythmia prevention by permanent atrial resynchronization in a advanced inter-atrial block [J].Circulation,1999,99:91 (Suppl Ⅲ):Ⅲ
3，Daubert C,Berder V,De Place JH,et al.Hemodynamic benefits of permanent atrial resynchronization in patients with advanced interatrial blocks paced in the DDD mode [J].PACE,1991,14:650
, 百拇医药
4，Daubert C,Gras D,Berder V,et al.Biatrial synchronous pacing:A new theraputic approach to prevent refractory atrial arrhythmia [J].Am Coll Cardiol,1995,25:230A
5，Saksena S,Prakash A,Hill M,et al.Prevention of atrial fibrillation with chronic dual-site right atrial pacing [J].J Am Coll Cardiol,1996,28:687
6，Barold S,Cazeau S,Mugica J,et al.Permanent multisite cardiac pacing [J].PACE,1997,20:2 725
, 百拇医药
7，Vardas P.Nonpharmacological treatment of atrial fibrillation:A heretic's appraisal [J].PACE, 2000,23:395
8，Levy T,Valker S,Rochelle J,et al.Evaluation of biatrial pacing,right atrial pacing in patients with drug refractory atrial fibrillation [J].Am J Cardiol,1999,15:426
9，Kurz D,Naegeli B,Kunz M,et al.Epicardial,biatrial synchronous pacing for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery [J].PACE,1999,22:721
, 百拇医药
10，Yu WC,Tsai CF,Hsieh MH,et al.Prevention of the initiation of atrial fibrillation:Mechanism and efficacy of different atrial pacing mode [J].PACE,2000,23:373
11，Wood MA,Mamgano RA,Schiken RM,et al.Modulation of atrial repolarization by site of pacing in the isolated rabbit heart [J],Circulation,1996,15:1 465
12，傅向华，吴伟力，李世强，等.双心房—右室间隔上部三腔起搏[J].中华心律失常杂志，1998,2:188
13，郭继鸿，李学斌，许原，等.三腔心脏起搏器临床应用研究[J].中华心律失常杂志，1998，2：1 921
2000-04-24收稿, 百拇医药
单位：中国人民解放军总医院心外科，北京 100850
关键词：
中国心脏起搏与心电生理杂志000201 中图分类号 R541.7 文献标识码 A
文章编号 1007—2659(2000)02—0073—02
近年来，心房颤动(简称房颤)已成为越来越受到重视的一种心律失常。据统计，40～90岁的人群中房颤的发病率为5%～9%。由于它的发病率随着年龄的增长而增加以及其严重的后果(脑栓塞、心力衰竭)，因此它也是老年病学家及老年心血管病医生所关注的问题。由于临床电生理学研究的深入，人们对房颤的发生机制有了更多的了解。Moe[1]早在1962年提出的促使房颤发生的多子波折返说 (multiple reentrant wavelet hypothesis)已被动物实验及临床电生理学研究所证实，并成为目前射频消融及起搏治疗的理论基础。
, http://www.100md.com
房颤仍以药物治疗为主，但应用药物只能获得约50%～60% 的疗效且有一定的副作用，因此，继射频消融之后，探索非药物治疗方法做为补充，双房起搏便成为选择方法之一。心房起搏术后的房颤发生率明显低于心室起搏，说明心房起搏有预防房颤发生的作用，同时也证明心室起搏本身的缺点。房颤发生的机制认为是有效不应期的缩短及房间、房内的传导延迟，而后者是引发房内折返及房颤的基础。这种假设在急性期利用诱发房颤的方法所证实，但双房及心房双点起搏对房颤预防及治疗的效果尚待长期的、大规模的临床试验来证实。
Daubert等[2]最早为病窦综合征伴有严重房间和(或)房内传导阻滞的患者施行了双房起搏，称为心房再同步(atrial resynchronization)，使两侧房室延迟相等，目的是改善血液动力学及减少或预防房性心律失常，特别是Ⅱ型心房扑动的发生。在无房室传导阻滞的情况下，可应用单腔或双腔起搏器，程控为AAT模式起搏以达到两侧心房同步收缩的目的[3，4]。Saksena等[5]又将双房同步起搏应用于无房间阻滞的病窦综合征患者，目的是预防房颤的发生。但对无房间阻滞的病窦综合征是否需要双房或三腔起搏，以及双房起搏对预防和治疗房颤是否明显优于心房及双腔起搏仍然是争论的问题[6]。 事实上，按照目前心电图的诊断标准，合并房间阻滞的病窦综合征是很少见的[7] 。近年来作者所在医院共为726例病窦综合征患者植入起搏器，合并有阵发性房颤者(慢-快综合征)85例(占病窦综合征起搏患者之12%) ，其中仅有8例有房间阻滞的心电图表现，占全部病窦综合征患者之1.1%。若将明显房间阻滞作为双房起搏的重要适应证，则需要双房起搏者实为少数。
, 百拇医药
心房起搏及以心房为基础的起搏方式较心室起搏可明显减低房颤的发生率，这已被国内外起搏工作者所证实，但双房起搏与一般的心房起搏对房颤发生影响的比较报道甚少。据Levy等[8]所进行的随机单盲试验，结果显示在同一病人中双房起搏及右房起搏与不起搏(程控为40 ppm)比较有明显的预防房颤作用，但双房起搏与右房起搏比较则无明显差别。19例患者在3个月的双房起搏期间，平均房颤发作16±26天，在相同期间右房起搏的房颤发作为19±31天(P=0.7)；阵发性房颤发作次数，双房起搏为56±91次，右房起搏为81±106次(P=0.34)，二者皆无显著统计学差异。该文结论认为双房起搏并不优于右房起搏。心脏直视手术后的房颤发生率约为30%，是影响术后血液动力学改善、延长住院时间及增加医疗费用的原因之一。由于药物治疗的缺陷，心外科医生也试图在术后利用双心房外膜起搏预防房颤的发生，但结果并不满意。Kurz等[9]在一组21例冠状动脉搭桥手术后患者，用快于自身心率10 bpm的双房心外膜起搏(最高为110 ppm)，持续3日，12例中5例(41%) 发生房颤，对照组9例中 2例(22%)发生房颤，作者结论为：双房同步起搏不适于预防术后房颤的发作。原计划200例的临床试验也因此而停止。
, http://www.100md.com
目前认为房颤是属于多子波折返心动过速(multiple wavelet reentrant tachycardia ),房颤的持续存在决定于心房肌内的子波数量，其数量越多，房颤持续时间越长。子波的存在决定于波长，而波长是有效不应期和传导速度的乘积，假设传导速度不变，有效不应期越短，波长也越短，子波数量也越多，房颤持续时间也越长。
基于上述理论Yu等[10]在一项名为不同心房起搏方式的机制及效应的研究中比较了6种不同心房起搏方式，即右心耳(RAA)、Bachmann氏束(BB)、房间隔后部(RPS)、冠状静脉窦远端(DCS)、右房双点(DSA)及双房(BiA)起搏的心房电生理学，包括P波宽度、有效不应期、心房传导时间及其预防房颤的效果。当刺激BB、RPS及DCS时，RAA的有效不应期分别为211±21，214±15及215±23 ms，即三者相似；而刺激DSA及BiA时分别为196±16及202±13 ms，与刺激RAA相比较无显著差别(202±13 ms vs 196±17 ms,P>0.05)。此结果显示BiA及DSA刺激时，RAA的有效不应期短于刺激BB、RPS及DCS时RAA的有效不应期。在对不同起搏部位对各部心房传导时间(RAA-RPS，RAA-DCS，RAA-His束)的影响方面，BB、DCS及RPS起搏时传导时间最短，而DSA及BiA起搏时最长，因此DSA及BiA起搏时整个心房传导时间最长。作者根据上述心房电生理研究结果认为：DSA及BiA起搏并不延长有效不应期，也不缩短心房传导速度，因此DSA及BiA起搏预防房颤的效果并不优于一般的心房起搏。Wood等[11]在离体兔灌注心脏的心房6个不同部位进行起搏，观察其心房细胞的激动时间(action time，AT)及90%的动作电位时间(90% action potential duration，APD90)。作者认为不同心房部位的激动其AT及APD90并无明显区别，左房的APD较右房要长6.3 ms，双房起搏复极的离散度与单房起搏也无明显差别。
, 百拇医药
通过国际互联网查询美国国立医学图书馆医学文献数据库(MEDLINE)1991年1月至2000年2月有关心脏起搏的资料，共查到4 818条，其中有关双心房起搏预防房颤的文章仅有21篇，说明对这一问题的研究尚很不深入,或效果不理想而无人问津了。
从以上情况看来，无论是临床观察，还是临床电生理研究以及细胞电生理学研究，双房起搏预防房颤发生的效果是否优于一般的心房起搏及双腔起搏有待进一步大组病例的长期观察及更详尽的电生理学研究。
我国少数医院已开始双房及三腔起搏的应用[12，13]，说明我国心脏起搏医生能跟上起搏技术发展的步伐，相信今后在全国会积累更多的病例。对此项新技术的开展应有科学的态度，正确掌握适应证及进行严密的随诊观察。笔者曾为两例双房同步(三腔起搏)起搏患者进行过随诊，其中一例仅为窦性心动过缓，无阵发性房颤，术前心电图未提示有房间阻滞。术后反而发生阵发性房颤。X 线胸片显示冠状静脉窦电极仍位于冠状静脉窦内，右心耳电极脱位于右房内随心搏而左右摆动。估计术后房颤的发生不能排除脱位电极对房壁机械性刺激所引起。起搏心电图示心房脉冲发放后可见心室除极波形与心房除极图形交替出现，故不能排除冠状静脉窦电极位置不稳定，时而刺激心房、时而刺激心室所造成。由于患者不愿复位电极，只好将起搏方式程控为VVI起搏，结果使三腔起搏变为心室起搏。另一例三腔起搏患者术前诊断为病窦综合征，仅有少数短暂房颤发作，大部分时间为窦性心律，心电图P波形态正常，无房间阻滞的表现。术后房颤发作较术前频繁，X线胸片示电极位置正常。此例虽不能说明双房起搏促使了房颤的频繁发作，但可证明双房起搏在无房间阻滞患者并不能防止房颤的发生。以上两例中的第一例无阵发性房颤及房间阻滞的心电图表现，是否应用心房起搏即可，第二例有发作不频繁的房颤，应用带有自动模式转换功能的DDD起搏即可得到满意的效果，而不一定应用双房或三腔起搏。
, http://www.100md.com
目前主要是利用冠状静脉窦电极起搏左房，虽然冠状窦电极在造型方面有一些改进，但仍存在问题。据不同作者报道，其移位率达7%～37%[8]。此外，冠状静脉窦内起搏是一种心外膜起搏，存在着起搏阈值容易升高及感知障碍等问题。 从价格-效益比来看，三腔起搏需要加一昂贵的冠状静脉窦电极，增加了医疗费用及手术的复杂性，但预防房颤的作用并不优于AAI或DDD起搏。
根据上述情况，应严格正确掌握双房及三腔起搏的适应证，如对无明显房间阻滞的病窦综合征，AAI、DDD可以满足治疗的需要而不必应用双房或三腔起搏。具备条件的、已开展双房及三腔起搏的医院应对患者长期密切随诊观察，及时发现及处理其并发症，客观地评价其疗效，这样才能使新的起搏技术在科学的基础上正常发展，造福于病人。
作者简介：朱中林(1927—)，男(汉族)，教授，主任医师，专业特长为胸心外科和心脏起搏技术。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Moe G K. On multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation [J].Arch Int Pharmacodyn Ther,1962,140:183
2，Daubert C,Berder V,Mabo P,et al.Arrhythmia prevention by permanent atrial resynchronization in a advanced inter-atrial block [J].Circulation,1999,99:91 (Suppl Ⅲ):Ⅲ
3，Daubert C,Berder V,De Place JH,et al.Hemodynamic benefits of permanent atrial resynchronization in patients with advanced interatrial blocks paced in the DDD mode [J].PACE,1991,14:650
, 百拇医药
4，Daubert C,Gras D,Berder V,et al.Biatrial synchronous pacing:A new theraputic approach to prevent refractory atrial arrhythmia [J].Am Coll Cardiol,1995,25:230A
5，Saksena S,Prakash A,Hill M,et al.Prevention of atrial fibrillation with chronic dual-site right atrial pacing [J].J Am Coll Cardiol,1996,28:687
6，Barold S,Cazeau S,Mugica J,et al.Permanent multisite cardiac pacing [J].PACE,1997,20:2 725
, 百拇医药
7，Vardas P.Nonpharmacological treatment of atrial fibrillation:A heretic's appraisal [J].PACE, 2000,23:395
8，Levy T,Valker S,Rochelle J,et al.Evaluation of biatrial pacing,right atrial pacing in patients with drug refractory atrial fibrillation [J].Am J Cardiol,1999,15:426
9，Kurz D,Naegeli B,Kunz M,et al.Epicardial,biatrial synchronous pacing for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery [J].PACE,1999,22:721
, 百拇医药
10，Yu WC,Tsai CF,Hsieh MH,et al.Prevention of the initiation of atrial fibrillation:Mechanism and efficacy of different atrial pacing mode [J].PACE,2000,23:373
11，Wood MA,Mamgano RA,Schiken RM,et al.Modulation of atrial repolarization by site of pacing in the isolated rabbit heart [J],Circulation,1996,15:1 465
12，傅向华，吴伟力，李世强，等.双心房—右室间隔上部三腔起搏[J].中华心律失常杂志，1998,2:188
13，郭继鸿，李学斌，许原，等.三腔心脏起搏器临床应用研究[J].中华心律失常杂志，1998，2：1 921
2000-04-24收稿, 百拇医药