对猫抓病的临床认识
作者：崔速南 赵秀华 汪明明
单位：250021 山东省济南市传染病医院
关键词：
实用医学杂志000845 猫抓病(cat scratch disease)是一种动物源性传染病。对本病的认识距今只有40多年的历史[1]。目前已明确病原体是汉森巴尔通体(Bartonella henselae)，其为纤细、多形态的棒状小杆菌，约(0.3～1.0)μm×(0.6～3.0)μm大小，革兰氏染色阴性，在培养基中生长缓慢[2]。
1 流行病学
传染源主要是带菌的猫(通常在1岁以下)。病原体存在于猫的口咽部，猫受染后可形成菌血症，并可通过猫身上的跳蚤在猫群中传播，故猫的带菌率相当高，有报道[3]宠物猫的感染率达40%。人通常是在被猫抓伤、咬伤或与猫密切接触后而感染。确切的感染机制尚不明确，推测病原体是随猫蚤的粪便侵入人体破损的皮肤，然后经淋巴管到达区域淋巴结，引起炎性反应。由猫蚤叮咬传播本病尚不能肯定[2～4]。据报告[3，5]，全球每年猫抓病的发病人数超过4万例，以青少年和儿童居多，男女无差别，温暖季节较寒冷季节多见。
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2 临床表现
人被猫抓伤约2周后，在抓伤的皮肤周围可出现直径在3～4 mm的疣状丘疹。约4周后，在抓伤部位的近端出现淋巴结肿大。当淋巴结肿大时，猫抓伤的伤口已完全愈合，在皮肤上仅可见纤细的、白色的纤维性瘢痕[6，7]。淋巴结的肿大持续而缓慢，罕有突然肿大者。肿大的淋巴结直径一般在6～7 cm，但有的可达到10～13 cm，约在4～8周后完全消失。淋巴结肿大最常见的部位依次是颈前、腋窝、腹股沟、股部、关节周围、锁骨上和肱骨内上髁。但实际上，根据猫抓伤或咬伤后巴尔通体经淋巴液侵入的路径，任何部位的淋巴结均可受累。病变淋巴结呈肉芽肿样炎性改变，中心可有脓液形成，后期可见明显的网状内皮细胞增生。除区域性淋巴结肿大外，部分患者可同时出现发热、厌食和乏力[2，5，6]。
肝脾型猫抓病以儿童多见，患者临床表现为超高热(>40℃)、全身不适和厌食，只有50%的患者出现淋巴结肿大。腹部超声或CT扫描在肝脏和(或)脾脏上可见多个低回声、低密度区。肝脾型猫抓病是不明原因发热(FUO)的病因之一。Estrada等[7]报道，在最初以FUO住进美国新奥尔良医院并最终确诊为猫抓病的10例患者，其中7例肝脏有低回声或低密度区，2例脾脏有同样病损。所有患者肝脏转氨酶均正常，血沉96 mm/h(范围45～150 mm/h)。所有患者最终均临床康复。Dunn等[8]也对肝脾型猫抓病的诊断以及与之有关的发热和腹痛等进行了回顾。
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脑病型猫抓病主要表现为癫痫样抽搐，进行性昏迷，数日后意识迅速恢复。本类型的猫抓病预后良好，可完全恢复。Perinaud眼腺综合征表现为眼部受累，睑结膜和球结膜肉芽肿形成，同侧出现耳前结节。该综合征是病原体直接接种于患者的眼内所致，结膜肉芽肿的实质是猫抓病丘疹，耳前结节是局部肿大的淋巴结[4，5，9]。
3 实验室检查
3.1 涂片检查[10] 检测巴尔通体的最佳方法是Warthin-Starry涂片银染色法，此染色法可放大病原体，便于在显微镜下观察。巴尔通体是一种革兰染色阴性杆菌，但在革兰染色下菌体细小，而且染色效果差。
3.2 病原体培养[11] 免疫血清学阳性的猫抓病患者血培养和组织培养常为阴性。但从受染猫的血中则较容易发现这一病原体。通过无菌操作从猫身上采集血标本作巴尔通体培养，培养皿中应含5%的羊血或巧克力琼脂。巴尔通体是一种脆弱且生长缓慢的微生物，所以培养不够14 d的时候不宜检查培养皿。在培养皿中，巴尔通体表现为一种细小的、灰白色的、不透明的粘聚性菌落。培养60 d无微生物生长方可确定为阴性，此时可放弃培养。
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3.3 血清抗体检测 血清特异性抗体检测有助于诊断，特别是对肝脾型猫抓病具有诊断价值。Demers等[10]研究提示，采用免疫荧光抗体进行血清巴尔通体抗体检测，特异性和敏感性均达到100%。24例猫抓病患者有20例抗体滴度升高超过3个月；4例患者在6周内抗体滴度低于1∶64。其他检测方法有酶联免疫标记法(ELISA)和聚合酶链反应(PCR)[10，12]。
4 治疗
迄今为止，对猫抓病尚无特效的治疗药物。1988年英国等一些国家发表了体外研究资料，提示猫抓病巴尔通体对头孢西丁、头孢噻肟、庆大霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、奈替米星和美洛西林敏感。1992年Margileth[13]回顾观察268例猫抓病患者选用18种不同的抗生素治疗，结果发现14种抗生素效果差或无效果，口服效果最好的3种药物是利福平、环丙沙星和复方新诺明，庆大霉素是最有效的静脉用药。一般认为，免疫功能正常的患者患有轻度或中度的猫抓病(局部淋巴结病)时可不予抗生素治疗。最近有资料提示[6，13]，阿齐红霉素可能有一定的治疗效果，但有待于临床的进一步证实。
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皮肤切开有助于淋巴结内液化后坏死组织的引流(约10%的患者)。若对液化的淋巴结进行手术切除，应予填塞引流，并保持伤口开放，留待二期愈合。但一般没有必要完全切除淋巴结，皮肤切开后，液化的淋巴结可以完全愈合，不会慢性化或形成窦道[4，5，10]。
5 预后
本病属良性自限性疾病，在2～3个月可自行缓解，绝大多数患者预后良好，免疫功能正常者患猫抓病未见有死亡的报告，但免疫功能障碍者(例如艾滋病)患播散性猫抓病有个别死亡的报告[2]。文献资料中复发性猫抓病极为罕见[10]。
6 参考文献
1，Koehler JE,Glaser CA,Tappero JW. Rochalimaea henselae infection:a new zoonosis with the domestic cat as reservoir. JAMA，1994,271(4):531～535.
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2，Hamilton DH,Zangwill KM,Hadler JL,et al. Cat scratch disease-Connecticut,1991～1993. J Infect Dis，1995,172(3):570～573.
3，Tompkins LS. Of cats,humans,and bartonella. N Engl J Med，1997,337(24):1916～1920.
4，Bass JW,Vincent JM,Person DA,et al. The expanding spectrum of Bartonella infections. I.Bartonellosis and trench fever. Pediatr Infect Dis J,1997,16(1):2～10.
5，Bass JW,Vincent JM,Person DA,et al. The expanding spectrum of Bartonella infections. II. Bartonellosis and trench fever. Pediatr Infect Dis J,1997,16(1):163～179.
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6，Koehler JE,Sanchez MA,Garrido CS,et al.
Molecular epidemiology of bartonella infections in patientswith bacillary angiomatosis-peliosis. N Engl J Med.1997,337(24):1876～1881.
7，Estrada B,Silio M,Begue RE,et al. Unsus-
pected hepatosplenic involvement in patients hospitalized with cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J，1996,15(5):720～721.
8，Dunn MW,Berkowitaz FE,Miller JJ,et al.
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Hepatosplenic cat scratch disease and abdominal pain. Pediatr Infect Dis J,1997,16(2):269～272.
9，Spach DH,Kanter AS,Molly MPH,et al. Bartonella(Rochalimaea)quintana bacteremia in inner-city patients with chronic alcoholism. N Engl J Med，1995,332(5):424～429.
10，Demers DM,Bass JW,Vincent JM,et al. Cat scratch disease in Hawaii:etiology and seroepidemiology. J Pediatr，1995,126(1):23～26.
11，English CJ,Wear DJ,Miller JJ,et al. Cat-scratch disease:Isolation and culture of the bacterial agent. JAMA，1988,259(9):1347～1352.
12，Giladi M,Avidor B. Cat scratch disease. N Engl J Med，1999,340(2):108～109.
13，Margileth AM. Antibiotic therapy for cat-scratch disease:Clinical study of therapeutic outcome in 268 patients and areview of the literature. Pediatr Infect Dis J，1992,11(3):474～478.
(收稿日期：2000-02-21), http://www.100md.com
单位：250021 山东省济南市传染病医院
关键词：
实用医学杂志000845 猫抓病(cat scratch disease)是一种动物源性传染病。对本病的认识距今只有40多年的历史[1]。目前已明确病原体是汉森巴尔通体(Bartonella henselae)，其为纤细、多形态的棒状小杆菌，约(0.3～1.0)μm×(0.6～3.0)μm大小，革兰氏染色阴性，在培养基中生长缓慢[2]。
1 流行病学
传染源主要是带菌的猫(通常在1岁以下)。病原体存在于猫的口咽部，猫受染后可形成菌血症，并可通过猫身上的跳蚤在猫群中传播，故猫的带菌率相当高，有报道[3]宠物猫的感染率达40%。人通常是在被猫抓伤、咬伤或与猫密切接触后而感染。确切的感染机制尚不明确，推测病原体是随猫蚤的粪便侵入人体破损的皮肤，然后经淋巴管到达区域淋巴结，引起炎性反应。由猫蚤叮咬传播本病尚不能肯定[2～4]。据报告[3，5]，全球每年猫抓病的发病人数超过4万例，以青少年和儿童居多，男女无差别，温暖季节较寒冷季节多见。
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2 临床表现
人被猫抓伤约2周后，在抓伤的皮肤周围可出现直径在3～4 mm的疣状丘疹。约4周后，在抓伤部位的近端出现淋巴结肿大。当淋巴结肿大时，猫抓伤的伤口已完全愈合，在皮肤上仅可见纤细的、白色的纤维性瘢痕[6，7]。淋巴结的肿大持续而缓慢，罕有突然肿大者。肿大的淋巴结直径一般在6～7 cm，但有的可达到10～13 cm，约在4～8周后完全消失。淋巴结肿大最常见的部位依次是颈前、腋窝、腹股沟、股部、关节周围、锁骨上和肱骨内上髁。但实际上，根据猫抓伤或咬伤后巴尔通体经淋巴液侵入的路径，任何部位的淋巴结均可受累。病变淋巴结呈肉芽肿样炎性改变，中心可有脓液形成，后期可见明显的网状内皮细胞增生。除区域性淋巴结肿大外，部分患者可同时出现发热、厌食和乏力[2，5，6]。
肝脾型猫抓病以儿童多见，患者临床表现为超高热(>40℃)、全身不适和厌食，只有50%的患者出现淋巴结肿大。腹部超声或CT扫描在肝脏和(或)脾脏上可见多个低回声、低密度区。肝脾型猫抓病是不明原因发热(FUO)的病因之一。Estrada等[7]报道，在最初以FUO住进美国新奥尔良医院并最终确诊为猫抓病的10例患者，其中7例肝脏有低回声或低密度区，2例脾脏有同样病损。所有患者肝脏转氨酶均正常，血沉96 mm/h(范围45～150 mm/h)。所有患者最终均临床康复。Dunn等[8]也对肝脾型猫抓病的诊断以及与之有关的发热和腹痛等进行了回顾。
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脑病型猫抓病主要表现为癫痫样抽搐，进行性昏迷，数日后意识迅速恢复。本类型的猫抓病预后良好，可完全恢复。Perinaud眼腺综合征表现为眼部受累，睑结膜和球结膜肉芽肿形成，同侧出现耳前结节。该综合征是病原体直接接种于患者的眼内所致，结膜肉芽肿的实质是猫抓病丘疹，耳前结节是局部肿大的淋巴结[4，5，9]。
3 实验室检查
3.1 涂片检查[10] 检测巴尔通体的最佳方法是Warthin-Starry涂片银染色法，此染色法可放大病原体，便于在显微镜下观察。巴尔通体是一种革兰染色阴性杆菌，但在革兰染色下菌体细小，而且染色效果差。
3.2 病原体培养[11] 免疫血清学阳性的猫抓病患者血培养和组织培养常为阴性。但从受染猫的血中则较容易发现这一病原体。通过无菌操作从猫身上采集血标本作巴尔通体培养，培养皿中应含5%的羊血或巧克力琼脂。巴尔通体是一种脆弱且生长缓慢的微生物，所以培养不够14 d的时候不宜检查培养皿。在培养皿中，巴尔通体表现为一种细小的、灰白色的、不透明的粘聚性菌落。培养60 d无微生物生长方可确定为阴性，此时可放弃培养。
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3.3 血清抗体检测 血清特异性抗体检测有助于诊断，特别是对肝脾型猫抓病具有诊断价值。Demers等[10]研究提示，采用免疫荧光抗体进行血清巴尔通体抗体检测，特异性和敏感性均达到100%。24例猫抓病患者有20例抗体滴度升高超过3个月；4例患者在6周内抗体滴度低于1∶64。其他检测方法有酶联免疫标记法(ELISA)和聚合酶链反应(PCR)[10，12]。
4 治疗
迄今为止，对猫抓病尚无特效的治疗药物。1988年英国等一些国家发表了体外研究资料，提示猫抓病巴尔通体对头孢西丁、头孢噻肟、庆大霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、奈替米星和美洛西林敏感。1992年Margileth[13]回顾观察268例猫抓病患者选用18种不同的抗生素治疗，结果发现14种抗生素效果差或无效果，口服效果最好的3种药物是利福平、环丙沙星和复方新诺明，庆大霉素是最有效的静脉用药。一般认为，免疫功能正常的患者患有轻度或中度的猫抓病(局部淋巴结病)时可不予抗生素治疗。最近有资料提示[6，13]，阿齐红霉素可能有一定的治疗效果，但有待于临床的进一步证实。
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皮肤切开有助于淋巴结内液化后坏死组织的引流(约10%的患者)。若对液化的淋巴结进行手术切除，应予填塞引流，并保持伤口开放，留待二期愈合。但一般没有必要完全切除淋巴结，皮肤切开后，液化的淋巴结可以完全愈合，不会慢性化或形成窦道[4，5，10]。
5 预后
本病属良性自限性疾病，在2～3个月可自行缓解，绝大多数患者预后良好，免疫功能正常者患猫抓病未见有死亡的报告，但免疫功能障碍者(例如艾滋病)患播散性猫抓病有个别死亡的报告[2]。文献资料中复发性猫抓病极为罕见[10]。
6 参考文献
1，Koehler JE,Glaser CA,Tappero JW. Rochalimaea henselae infection:a new zoonosis with the domestic cat as reservoir. JAMA，1994,271(4):531～535.
, 百拇医药
2，Hamilton DH,Zangwill KM,Hadler JL,et al. Cat scratch disease-Connecticut,1991～1993. J Infect Dis，1995,172(3):570～573.
3，Tompkins LS. Of cats,humans,and bartonella. N Engl J Med，1997,337(24):1916～1920.
4，Bass JW,Vincent JM,Person DA,et al. The expanding spectrum of Bartonella infections. I.Bartonellosis and trench fever. Pediatr Infect Dis J,1997,16(1):2～10.
5，Bass JW,Vincent JM,Person DA,et al. The expanding spectrum of Bartonella infections. II. Bartonellosis and trench fever. Pediatr Infect Dis J,1997,16(1):163～179.
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6，Koehler JE,Sanchez MA,Garrido CS,et al.
Molecular epidemiology of bartonella infections in patientswith bacillary angiomatosis-peliosis. N Engl J Med.1997,337(24):1876～1881.
7，Estrada B,Silio M,Begue RE,et al. Unsus-
pected hepatosplenic involvement in patients hospitalized with cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J，1996,15(5):720～721.
8，Dunn MW,Berkowitaz FE,Miller JJ,et al.
, http://www.100md.com
Hepatosplenic cat scratch disease and abdominal pain. Pediatr Infect Dis J,1997,16(2):269～272.
9，Spach DH,Kanter AS,Molly MPH,et al. Bartonella(Rochalimaea)quintana bacteremia in inner-city patients with chronic alcoholism. N Engl J Med，1995,332(5):424～429.
10，Demers DM,Bass JW,Vincent JM,et al. Cat scratch disease in Hawaii:etiology and seroepidemiology. J Pediatr，1995,126(1):23～26.
11，English CJ,Wear DJ,Miller JJ,et al. Cat-scratch disease:Isolation and culture of the bacterial agent. JAMA，1988,259(9):1347～1352.
12，Giladi M,Avidor B. Cat scratch disease. N Engl J Med，1999,340(2):108～109.
13，Margileth AM. Antibiotic therapy for cat-scratch disease:Clinical study of therapeutic outcome in 268 patients and areview of the literature. Pediatr Infect Dis J，1992,11(3):474～478.
(收稿日期：2000-02-21), http://www.100md.com