关节置换术后自体引流血回输的治疗评价
作者：卢伟杰 李晓林 董伟强 余楠生
单位：广州医学院第一附属医院骨科(510120)
关键词：输血，自体；髋关节；髋假体；膝关节，人工
实用医学杂志991107 摘 要 目的：观察人工关节置换术后自体引流血回输的治疗效果。方法：选择51例46个全髋关节置换术，14个全膝关节表面置换术患者分别随机分成自体引流血回输组和输库存血对照组，收集有关数据统计分析。结果：自体引流血占总输血量48.1%，输自体引流血无发热及其他输血并发症。结论：自体引流血回输安全有效，可节约血源，减少输异体血的潜在危险。
人工关节置换手术创伤大，出血多，因此输血成为人工关节手术必不可少的辅助治疗。近年来，由于血液需求量不断增大，血源不足现象日益严重[1]。异体输血造成病毒性肝炎、艾滋病等并发症的报道使人们对输血发生了观念上的改变[2]。自体血回输受到了重视。我们于1996年11月～1999年5月对24例(23髋、7膝)人工关节患者行自体血回输，对27例(23髋、7膝)输库血作为对照观察分析，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究51例患者，46个髋，14个膝关节分别随机分成自体引流血回输组(回输血组)及输库血对照组(对照组)。回输血组：男12例，女12例，年龄31～74岁，平均年龄57.8岁。其中骨性关节炎10例，股骨头缺血性坏死4例，股骨颈骨折4例，强直性脊椎炎2例，类风湿性关节炎2例，关节置换术后松动2例。行全髋关节置换术17例(其中6例行双侧全髋关节置换术)，全膝关节表面置换术7例。初次置换22例，返修术2例。对照组：男15例，女12例，年龄30～75岁，平均年龄54.8岁。其中骨性关节炎12例，股骨头缺血性坏死8例，股骨颈骨折7例。行全髋关节置换术20例(其中3例行双侧全髋关节置换术)，行全膝关节表面置换术7例，均为初次置换。术前患者肝、肾、出凝血检查均正常。
1.2 方法 回输血组患者假体安装完毕后，用大量静脉注射盐水冲洗关节腔及创面，查无活动性出血，放置引流管。每个髋或膝放置两根引流管，置于关节腔不同位置。回输装置采用Stryker公司CBC11 ConstaVacTM引流血回输器。该回输血器为一次性使用的无菌装置，其特殊设计可使储血罐上层大量脂肪颗粒的液体不能进入回输袋，从而大大减少发生脂肪栓塞的可能性。血液在负压作用下通过一个200μm过滤网滤过后进入储血罐。通常将引流血回输器的负压设定在低档(约25 mmHg)，准确记录装置开始收集引流血的时间和引流量，术后6小时内的引流血均可经回输装置滤过回输患者，不加任何抗凝剂。6小时后回输装置只作为负压吸引器，吸出的渗血记量后弃置。对照组患者伤口置入普通负压引流管，吸出的渗血记量后弃置，术中、术后只输异体库血。
, 百拇医药
记录每例患者手术时间、输异体血量、术后引流量、回输血量，记录回输自体引流血后各种不良反应。记录两组患者术前、术后48小时红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞比积(HCT)、血小板(PLT)结果。
1.3 统计学方法 以两组完全随机化设计资料均数的t检验进行统计学判定。
2 结果
2.1 术后4小时内伤口引流量平均为397ml，占6小时内引流血的89.8%。
2.2 回输血组平均手术时间为191分钟，对照组平均手术时间177分钟，两组手术时间t检验，P>0.05。
2.3 回输血组输异体血总量14300ml，平均输异体血477 ml，回输引流血总量13260ml，平均回输引流血442ml，占总输血量48.1%。对照组输异体血总量23500ml，平均输异体血837ml，两组输异体血量比较P<0.01。
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2.4 术后48小时血常规4项(RBC、HGB、HCT、PLT)与术前的结果作t检验，前3项差异有显著意义，PLT无显著性差异。回输血组手术前后血常规4项与对照组的结果作t检验，无显著性差异。见表1～3。
表1 术后48小时回输血组和对照组血常规4项检查比较(
±s) 项目
RBC(×1012/L)
HGB(g/L)
HCT(%)
PLT(×109/L)
回输血组
383.13±63.56
, 百拇医药
104.20±15.21
29.05±5.09
170.30±82.78
对照组
375.60±55.68
100.70±18.63
29.40±5.31
179.10±82.93
P值
>0.05
>0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
表2 回输血组术前、术后48小时血常规4项前后比较(±s) 项目
RBC(×1012/L)
HGB(g/L)
HCT(%)
PLT(×109/L)
术前
481.47±58.17
133.83±18.05
37.53±5.16
, http://www.100md.com
193.47±44.61
术后48 h
383.13±63.56
104.20±15.20
29.05±5.09
170.30±82.78
P值
<0.01
<0.01
<0.01
>0.05
表3 对照组术前、术后48小时血常规4项前后比较(±s) 项目
, http://www.100md.com
RBC(×1012/L)
HGB(g/L)
HCT(%)
PLT(×109/L)
术前
486.83±71.74
133.23±15.51
39.50±4.36
192.80±73.16
术后48 h
375.60±55.68
, http://www.100md.com
100.70±18.63
29.40±5.31
179.10±82.93
P值
<0.01
<0.01
<0.01
>0.05
2.5 副反应 本组患者回输引流血时无发热反应，无空气栓塞、脂肪栓塞及全身感染，无黄疸，无血红蛋白尿，无低血压、头晕，无呼吸困难，无水肿，未发现有凝血方面异常。
3 讨论
, 百拇医药 自体输血是指收集自体血液，在需要时再回输给本人。目前外科自体输血有3种：(1)自体失血回输，包括术中出血回输和术后引流血回输；(2)血液稀释回输；(3)术前预存库血。与输注异体库血相比，自体输血有不少优点：(1)避免异体输血引起的并发症，如艾滋病、血源性肝炎等传染病；(2)不产生对红细胞等血液成分的免疫反应；(3)红细胞活力较库血好，运氧能力强，并保存部分凝血因子及血小板功能[3]；(4)解决特殊血型病例的供血问题；(5)如多种自体输血能配合使用，大部分患者术后无需输异体血，可大大节省库血[4]。
手术后引流血回输是近几年来国内开展的新技术，它包括红细胞洗涤技术法和过滤回输法。红细胞洗涤技术法能减少血钾及游离血红蛋白、纤维蛋白降解产物(FDP)、和D-二聚体，但该套设备价格昂贵，消耗品费用高，一般要求引流血在900 ml以上时才有使用价值，而且在实际使用过程中整个回收仪器要随着病人从手术室推到病房或监护室，很不方便[4]。而回输血器简便易携，不需添加抗凝剂，对机体干扰少。收集的血液经滤膜滤过后直接回输给患者，不需洗涤，费用少，容易使用，便于推广。全膝关节表面置换术在气囊止血带下进行，术中出血少而术后出血较多，最为适合使用回输血器。全髋关节置换术创面大，术后渗血多，也是回输血器很好的适应证。
, 百拇医药
回输血组库血输入量仅为总输血量的51.9%，说明术后引流血回输可明显减少人工关节手术库血输入量。但由于未洗涤引流血中，可能含有脂滴、骨碎屑、骨水泥单体、血管活性物质、凝血因子、游离血红蛋白、FDP等成分，且可致低血压或高热，并可能会被细菌污染[1]，因此，骨科手术后未洗涤引流血的使用备受争议。但Faris等[3]发现，目前仍未有证据可证明未洗涤引流血中FDP可致凝血症。如果患者结合珠蛋白在正常水平，平均输1.3单位(1～4单位)未洗涤引流血不会产生血红蛋白尿。回输4～6小时内1～2单位未洗涤引流血是安全可靠的，患者少有发热。
我们的观察结果与Healy等的报道是一致的。术前、术后48小时回输血组和对照组血常规3项(RBC、HGB、HCT)t检验，P值均小于0.01，考虑为失血量大于输血量，术后患者造血器官尚未能制造足够数量红细胞所致，因此，建议术后患者应适当补充铁剂及维生素。术后48小时回输血组血常规4项与对照组的结果作t检验，P>0.05，说明引流血回输的近期效果不差于库存血。两组(回输血组和对照组)手术前后的PLT作t检验，P>0.05，患者无出血倾向，显示平均500 ml的自体未洗涤引流血回输不影响患者凝血系统的正常功能。
, 百拇医药
为减少未洗涤引流血的回输可能产生的并发症，我们建议：(1)术后未洗涤引流血应在开始收集6小时内回输，最好能在4小时内回输；(2)回输血量平均在800 ml以下为宜，若要输注超过800 ml未洗涤引流血，应密切观察患者生命体征、尿量及尿的颜色改变，有无出血倾向；(3)在安放引流管及术后回输引流血时应严格无菌操作，避免血源污染；(4)放置引流管前应以大量生理盐水冲洗伤口，减少伤口内碎屑、骨水泥单体及脂滴。
4 参考文献
1 Lemos MJ,Healy CE.Blood transfusion in orthopedic operation. J BoneJoint Surg(Am),1990,78:1260～1270.
2 Coucil R. Autologous blood transfusion. JAMA,1986,256(17):2378～2380.
3 Faris PM,Ritter MA,Keating EM,et al. Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties:source of autologous red blood cells.J Bone Joint Surg(Am),1991,73:1169～1178.
4 林剑浩，吕厚山. 自体输血在人工关节置换术中的应用. 见：吕厚山，主编.人工关节外科学. 北京：科学出版社，1998. 571～57。, 百拇医药
单位：广州医学院第一附属医院骨科(510120)
关键词：输血，自体；髋关节；髋假体；膝关节，人工
实用医学杂志991107 摘 要 目的：观察人工关节置换术后自体引流血回输的治疗效果。方法：选择51例46个全髋关节置换术，14个全膝关节表面置换术患者分别随机分成自体引流血回输组和输库存血对照组，收集有关数据统计分析。结果：自体引流血占总输血量48.1%，输自体引流血无发热及其他输血并发症。结论：自体引流血回输安全有效，可节约血源，减少输异体血的潜在危险。
人工关节置换手术创伤大，出血多，因此输血成为人工关节手术必不可少的辅助治疗。近年来，由于血液需求量不断增大，血源不足现象日益严重[1]。异体输血造成病毒性肝炎、艾滋病等并发症的报道使人们对输血发生了观念上的改变[2]。自体血回输受到了重视。我们于1996年11月～1999年5月对24例(23髋、7膝)人工关节患者行自体血回输，对27例(23髋、7膝)输库血作为对照观察分析，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究51例患者，46个髋，14个膝关节分别随机分成自体引流血回输组(回输血组)及输库血对照组(对照组)。回输血组：男12例，女12例，年龄31～74岁，平均年龄57.8岁。其中骨性关节炎10例，股骨头缺血性坏死4例，股骨颈骨折4例，强直性脊椎炎2例，类风湿性关节炎2例，关节置换术后松动2例。行全髋关节置换术17例(其中6例行双侧全髋关节置换术)，全膝关节表面置换术7例。初次置换22例，返修术2例。对照组：男15例，女12例，年龄30～75岁，平均年龄54.8岁。其中骨性关节炎12例，股骨头缺血性坏死8例，股骨颈骨折7例。行全髋关节置换术20例(其中3例行双侧全髋关节置换术)，行全膝关节表面置换术7例，均为初次置换。术前患者肝、肾、出凝血检查均正常。
1.2 方法 回输血组患者假体安装完毕后，用大量静脉注射盐水冲洗关节腔及创面，查无活动性出血，放置引流管。每个髋或膝放置两根引流管，置于关节腔不同位置。回输装置采用Stryker公司CBC11 ConstaVacTM引流血回输器。该回输血器为一次性使用的无菌装置，其特殊设计可使储血罐上层大量脂肪颗粒的液体不能进入回输袋，从而大大减少发生脂肪栓塞的可能性。血液在负压作用下通过一个200μm过滤网滤过后进入储血罐。通常将引流血回输器的负压设定在低档(约25 mmHg)，准确记录装置开始收集引流血的时间和引流量，术后6小时内的引流血均可经回输装置滤过回输患者，不加任何抗凝剂。6小时后回输装置只作为负压吸引器，吸出的渗血记量后弃置。对照组患者伤口置入普通负压引流管，吸出的渗血记量后弃置，术中、术后只输异体库血。
, 百拇医药
记录每例患者手术时间、输异体血量、术后引流量、回输血量，记录回输自体引流血后各种不良反应。记录两组患者术前、术后48小时红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞比积(HCT)、血小板(PLT)结果。
1.3 统计学方法 以两组完全随机化设计资料均数的t检验进行统计学判定。
2 结果
2.1 术后4小时内伤口引流量平均为397ml，占6小时内引流血的89.8%。
2.2 回输血组平均手术时间为191分钟，对照组平均手术时间177分钟，两组手术时间t检验，P>0.05。
2.3 回输血组输异体血总量14300ml，平均输异体血477 ml，回输引流血总量13260ml，平均回输引流血442ml，占总输血量48.1%。对照组输异体血总量23500ml，平均输异体血837ml，两组输异体血量比较P<0.01。
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2.4 术后48小时血常规4项(RBC、HGB、HCT、PLT)与术前的结果作t检验，前3项差异有显著意义，PLT无显著性差异。回输血组手术前后血常规4项与对照组的结果作t检验，无显著性差异。见表1～3。
表1 术后48小时回输血组和对照组血常规4项检查比较(
±s) 项目RBC(×1012/L)
HGB(g/L)
HCT(%)
PLT(×109/L)
回输血组
383.13±63.56
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104.20±15.21
29.05±5.09
170.30±82.78
对照组
375.60±55.68
100.70±18.63
29.40±5.31
179.10±82.93
P值
>0.05
>0.05
>0.05
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>0.05
表2 回输血组术前、术后48小时血常规4项前后比较(
±s) 项目RBC(×1012/L)
HGB(g/L)
HCT(%)
PLT(×109/L)
术前
481.47±58.17
133.83±18.05
37.53±5.16
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193.47±44.61
术后48 h
383.13±63.56
104.20±15.20
29.05±5.09
170.30±82.78
P值
<0.01
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表3 对照组术前、术后48小时血常规4项前后比较(
±s) 项目, http://www.100md.com
RBC(×1012/L)
HGB(g/L)
HCT(%)
PLT(×109/L)
术前
486.83±71.74
133.23±15.51
39.50±4.36
192.80±73.16
术后48 h
375.60±55.68
, http://www.100md.com
100.70±18.63
29.40±5.31
179.10±82.93
P值
<0.01
<0.01
<0.01
>0.05
2.5 副反应 本组患者回输引流血时无发热反应，无空气栓塞、脂肪栓塞及全身感染，无黄疸，无血红蛋白尿，无低血压、头晕，无呼吸困难，无水肿，未发现有凝血方面异常。
3 讨论
, 百拇医药 自体输血是指收集自体血液，在需要时再回输给本人。目前外科自体输血有3种：(1)自体失血回输，包括术中出血回输和术后引流血回输；(2)血液稀释回输；(3)术前预存库血。与输注异体库血相比，自体输血有不少优点：(1)避免异体输血引起的并发症，如艾滋病、血源性肝炎等传染病；(2)不产生对红细胞等血液成分的免疫反应；(3)红细胞活力较库血好，运氧能力强，并保存部分凝血因子及血小板功能[3]；(4)解决特殊血型病例的供血问题；(5)如多种自体输血能配合使用，大部分患者术后无需输异体血，可大大节省库血[4]。
手术后引流血回输是近几年来国内开展的新技术，它包括红细胞洗涤技术法和过滤回输法。红细胞洗涤技术法能减少血钾及游离血红蛋白、纤维蛋白降解产物(FDP)、和D-二聚体，但该套设备价格昂贵，消耗品费用高，一般要求引流血在900 ml以上时才有使用价值，而且在实际使用过程中整个回收仪器要随着病人从手术室推到病房或监护室，很不方便[4]。而回输血器简便易携，不需添加抗凝剂，对机体干扰少。收集的血液经滤膜滤过后直接回输给患者，不需洗涤，费用少，容易使用，便于推广。全膝关节表面置换术在气囊止血带下进行，术中出血少而术后出血较多，最为适合使用回输血器。全髋关节置换术创面大，术后渗血多，也是回输血器很好的适应证。
, 百拇医药
回输血组库血输入量仅为总输血量的51.9%，说明术后引流血回输可明显减少人工关节手术库血输入量。但由于未洗涤引流血中，可能含有脂滴、骨碎屑、骨水泥单体、血管活性物质、凝血因子、游离血红蛋白、FDP等成分，且可致低血压或高热，并可能会被细菌污染[1]，因此，骨科手术后未洗涤引流血的使用备受争议。但Faris等[3]发现，目前仍未有证据可证明未洗涤引流血中FDP可致凝血症。如果患者结合珠蛋白在正常水平，平均输1.3单位(1～4单位)未洗涤引流血不会产生血红蛋白尿。回输4～6小时内1～2单位未洗涤引流血是安全可靠的，患者少有发热。
我们的观察结果与Healy等的报道是一致的。术前、术后48小时回输血组和对照组血常规3项(RBC、HGB、HCT)t检验，P值均小于0.01，考虑为失血量大于输血量，术后患者造血器官尚未能制造足够数量红细胞所致，因此，建议术后患者应适当补充铁剂及维生素。术后48小时回输血组血常规4项与对照组的结果作t检验，P>0.05，说明引流血回输的近期效果不差于库存血。两组(回输血组和对照组)手术前后的PLT作t检验，P>0.05，患者无出血倾向，显示平均500 ml的自体未洗涤引流血回输不影响患者凝血系统的正常功能。
, 百拇医药
为减少未洗涤引流血的回输可能产生的并发症，我们建议：(1)术后未洗涤引流血应在开始收集6小时内回输，最好能在4小时内回输；(2)回输血量平均在800 ml以下为宜，若要输注超过800 ml未洗涤引流血，应密切观察患者生命体征、尿量及尿的颜色改变，有无出血倾向；(3)在安放引流管及术后回输引流血时应严格无菌操作，避免血源污染；(4)放置引流管前应以大量生理盐水冲洗伤口，减少伤口内碎屑、骨水泥单体及脂滴。
4 参考文献
1 Lemos MJ,Healy CE.Blood transfusion in orthopedic operation. J BoneJoint Surg(Am),1990,78:1260～1270.
2 Coucil R. Autologous blood transfusion. JAMA,1986,256(17):2378～2380.
3 Faris PM,Ritter MA,Keating EM,et al. Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties:source of autologous red blood cells.J Bone Joint Surg(Am),1991,73:1169～1178.
4 林剑浩，吕厚山. 自体输血在人工关节置换术中的应用. 见：吕厚山，主编.人工关节外科学. 北京：科学出版社，1998. 571～57。, 百拇医药