鼻窦内窥镜手术处理病变中鼻甲的意义
作者：杨秀海 林尚泽
单位：杨秀海(贵阳医学院第一附属医院耳鼻咽喉科 贵阳，550004)；林尚泽(贵阳医学院第一附属医院耳鼻咽喉科 贵阳，550004)
关键词：鼻窦炎；鼻息肉；中鼻甲；功能性鼻窦内窥镜手术
临床耳鼻咽喉科杂志000807 摘要 目的：探讨功能性鼻窦内窥镜于术(FESS)中处理病变中鼻甲的临床意义。方法：按照成人中鼻甲解剖学标准，在32例鼻窦炎、鼻息肉患者FESS中，对病变中鼻甲进行适当处理，并于术后对中鼻甲形态恢复、筛窦术腔及上颌窦窦口开放率进行随访观察。结果：术后6个月中鼻甲形态恢复正常24例(75%)，发生粘连8例(25%)，其中术腔闭塞2例(6.35%)；上颌窦窦口开放良好25例(78.1%)，狭窄6例(18.8%)，闭锁1例(3.1%)。成形后的中鼻甲大多恢复正常。结论：在FESS中，适当处理病变的中鼻甲，对提高临床疗效有着重要的作用。
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Treatment of diseased middle turbinate in endoscopic sinus surgery
YANG Xiu-hai LIN Shang-ze
(The First Affiliated Hospital,Guiyang Medical College，Guiyang 550004)
Abstract Objective：To study the clinical significance of reservation of the middle turbinate in functional endoscopic sinus surgery (FESS)for sinusitis and/or nasal polyps. Method： According to anatomic criteria of the middle turbinate surgery in adult,32 cases who had sinusitis and/or nasal polyps were treated and followed up. The recovery of middle turbinate contour ,postoperative ethmoid cavity and the rate of patency of the maxillary sinus ostium were observed postoperatively. Result： ①After 6 months, the form of middle turbinate returned to normal in 24 cases (75%), adhesions occurred in 8 cases (25%),including the closure of ethmoid sinus cavity in 2 cases.②The patency of maxillary sinuses ostium maintained well in 25 cases (78.1%),stenosed in 6 cases (18.8%) and closed in 1 case (3.1%).The diseased middle turbinate can recover to normal contour in most cases, often plastics in FESS.Conclusion：Reservation of middle turbinate plays an important role in promoting the clinial cure rate.
, 百拇医药
Key word Sinusitis Nasal polyps Middle turbinate Functional endoscopic sinus surgery
因中鼻甲具有重要的生理功能，故在功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)中，对病变的中鼻甲存留与否一直是个有争议的问题。为探讨处理病变中鼻甲的临床意义，笔者参照成人中鼻甲的解剖学标准，对32例鼻窦炎、鼻息肉伴中鼻甲病变的患者，于FESS中适当处理病变的中鼻甲，并进行随访观察，效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组慢性鼻窦炎、鼻息肉32例均伴有中鼻甲病变，男23例，女9例；平均年龄46.2(17～62)岁。左侧13例，右侧9例，双侧10例。其中Ⅰ型Ⅰ期3例，Ⅰ型Ⅱ期10例，Ⅱ型Ⅰ期11例，Ⅱ型Ⅱ期7例，Ⅲ型1例，均伴不同程度病侧嗅觉减退。其中10例双侧嗅觉减退，伴脓涕、头痛10例，鼻塞25例。检查：鼻中隔偏曲9例中高位偏曲7例，凸侧中鼻甲受压，筛窦、上颌窦炎6例，凹侧中鼻甲代偿肥大，上颌窦并筛窦炎6例；上颌窦炎1例，伴鼻中隔局限性粘膜肥厚1例。低位偏曲2例，均见凸面中鼻甲、窦内病变，对侧主要为下鼻甲代偿性肥大。中鼻道息肉28例。内窥镜检查、X线摄片及CT片扫描，并经术后证实，诊为泡性中鼻甲5例(球状型3例、板间型1例、全气化型1例)，中鼻甲反向弯曲4例，炎性肿胀、肥大15例，息肉样变型5例，息肉形成型3例。同侧筛窦、上颌窦炎16例，上颌窦炎3例，筛窦炎2例，双侧筛窦、上颌窦炎5例，同侧筛窦炎、上颌窦炎、对侧上颌窦炎2例，同侧筛窦、上颌窦炎、对侧前筛窦炎3例，同侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎1例。
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1.2 手术方法
用FESS开放病变鼻窦，摘除息肉，根据中鼻甲病变类型作恰当的处理：
中鼻甲气化：作中鼻甲前缘纵行粘骨膜切口。若同鼻中隔相触，不妨碍术后中鼻道、窦口引流，可钝性剥离咬除中鼻甲气化骨泡内壁，折断外壁后，固定于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的中间位；若同鼻中隔不相触及，妨碍开放术腔，可咬去中鼻甲气化骨泡外壁，折断内壁后固定；一般情况下钳破中鼻甲气化骨泡后固定。
中鼻甲反向弯曲：拆断中鼻甲骨，矫正为正常形态、位置后固定。
伴鼻中隔偏曲：行鼻中隔偏曲矫正术，对中鼻甲作相应处理，与中鼻甲前段对应处的鼻中隔肥厚粘膜予以切除。
中鼻甲炎性肿胀、肥大：若妨碍术腔引流，应行外侧面肿胀、肥厚组织部分切除，对过度肥大中鼻甲应行横断部分切除游离缘；不妨碍引流者可不予处理。
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中鼻甲息肉样变型：咬除息肉样变组织，刺破水肿粘膜。
中鼻甲息肉形成型：咬除中鼻甲息肉。
处理后筛、蝶窦病变时，若中鼻甲妨碍手术，可行中鼻甲部分切除或向内折断中鼻甲骨，内移中鼻甲，以利暴露病变组织，术毕将中鼻甲还原、固定。
2 结果
32例患者FESS后随访治疗6～27个月。25例鼻塞、头痛、头昏、脓涕消失，7例减轻。6个月中鼻甲恢复正常24例(75%)，于鼻中隔与鼻腔外侧壁间中位，与鼻中隔、鼻腔外侧壁有间隙，宽约10 mm；发生粘连8例，其中5例同鼻腔外侧壁相粘连，3例同鼻中隔相粘连，经分离、换药、凡士林纱条隔开后6例恢复正常，2例术腔闭塞。上颌窦窦口开放良好25例(78.1%)，狭窄6例(18.8%)，闭锁1例(3.1%)。其中1例复查达27个月之久，中鼻甲恢复正常形态、位置，粘膜红润，术腔上皮化、缩小，无脓性分泌物，上颌窦窦口开放好。
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3 讨论
3.1 中鼻甲的生理功能
中鼻甲外侧面粘膜表面覆盖纤毛上皮，是浆液腺高密集区〔1〕，同中鼻道分泌物一起保持中鼻道湿润，与纤毛系统一道对吸入有害物质颗粒进行清除，维持鼻道窦口复合体(OMC)通气、引流，对防止鼻窦疾病的发生有重要的作用。此外，尚有嗅觉、湿润吸入气流，保护下呼吸道的生理功能。中鼻甲位于鼻中隔与鼻腔外侧壁中间，OMC的内侧，是保护中鼻道和各窦口的天然屏障。据文献报道，中鼻甲保留较切除的窦口开放好〔2〕。本组32例病变中鼻甲患者，均并发鼻窦炎，有不同程度的鼻塞、脓涕、头昏、头痛、嗅觉功能障碍等不适。此外，中鼻甲是指导术中避免严重并发症的重要标志。
3.2 中鼻甲病变与鼻窦炎的关系
中鼻甲气化是一种常见解剖变异，由前或中组筛房扩展形成中鼻甲气房有独立开口，位于中鼻道内中鼻甲根部，若阻塞可发生粘液囊肿〔3〕。中鼻甲反向弯曲是指中鼻甲后部与前部相延续出现外折现象。中鼻甲气化和中鼻甲反向弯曲阻塞鼻中隔与中鼻道侧壁之间的间隙，妨碍鼻道窦口粘液、纤毛传输，是否成为鼻窦炎的重要原因，主要取决于变异程度。鼻窦炎大量脓性分泌物刺激中鼻甲，致炎性肿胀、肥大，息肉样变，息肉形成。本组32例鼻窦炎与病变中鼻甲并存。二者恶性循环，病变经久不愈。头昏、头痛、鼻塞、脓涕、嗅觉障碍及全身中毒症状难以缓解。
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3.3 鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系
先天性鼻中隔偏曲可因出生时胎头经产道受挤压或发育不良引起，可致中鼻甲受压，对侧代偿性肥大，鼻中隔局限性粘膜肥厚OMC发育异常；鼻中隔高位偏曲更多引起双侧OMC病变，致鼻窦炎的发生。本组7例鼻中隔高位偏曲，双侧均有轻重不一的鼻窦炎；低位鼻中隔偏曲的2例，鼻塞重，但鼻窦炎症状轻，多致同侧发病。对可疑患者必须作冠状CT扫描,了解OMC的病变情况〔4〕。
3.4 FESS中处理病变中鼻甲的意义
FESS时尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变，影响中鼻道引流致鼻窦炎发病的情况，但仍应在恰当处理病变的基础上，尽量保留中鼻甲。传统手术对病变中鼻甲常规手术切除，虽可缓解病变中鼻甲所致鼻塞症状，但失去了中鼻甲的重要生理功能，再次手术时缺乏重要的解剖标志，且术后中鼻甲周围组织出现功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再生〔5〕。本文结果证实，FESS中纠正中鼻甲解剖异常，改善通气、引流的环境后，中鼻甲能恢复正常。维护中鼻甲的生理功能和解剖标志，保留中鼻甲，不妨碍病变的清除，相反可减少术腔干痂形成、肉芽生成及息肉复发，提高FESS的治愈率〔6〕。
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3.5 中鼻甲处理的解剖学依据
FESS后中鼻甲形态、大小，中鼻道、嗅裂宽度，对术后中鼻道功能的恢复、疗效的提高非常重要。王振菊等观察60例成人尸头示中鼻道宽度(中鼻甲基板与下鼻甲上缘水平线间的宽度)约为10～22 mm，平均15.66 mm〔7〕，中鼻甲不超越钩突前下缘，宽11.2 mm，游离缘弯曲显著，内侧壁与鼻中隔的距离为3.7～15.7 mm〔8〕。笔者参照上述成人中鼻甲解剖学结构治疗32例患者，疗效满意。随访1年以上患者，术腔经上皮化后逐渐缩小，成形后中鼻甲变得丰满、红润。
3.6 中鼻甲成形术后处理
FESS后在行抗感染、抗过敏、定期术腔冲洗、清理的同时，要特别注意中鼻甲同周围组织粘连、中鼻甲气化、术后出血、感染等问题。一旦发生粘连，应予分离、隔开，定期换药，直至恢复正常。中鼻甲积血、感染脓肿形成，要及时分离引流，加强抗感染治疗。合理的术后处理是手术成败的一个不可忽视的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1，孙树岩，董震，卜国铉.鼻腔粘膜腺体分布及意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26：96～98
2，张革华，刘贤，许庚，等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：30～32
3，吴健，陆书昌，范静平，等.中鼻甲的解剖与临床观察(摘要).中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：48～48
4，孙正良，王荣光，杨伟炎.鼻中隔偏曲患者窦口鼻道复合体CT观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：294～296
5，韩德民，诸小侬，山下玄一，等.鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：348～350
6，Eichel B S. The intranasal ethmoidectomy ：A 12-year perspective. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982,90:540～543
7，王振菊，王宏宇，王保华.成人中鼻道与窦口复合体的观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：56～56
8，张为龙，钟世镇.临床解剖学-头颈部分册.北京：人民卫生出版社,1996.232～233
(收稿 1999-12-23), 百拇医药
单位：杨秀海(贵阳医学院第一附属医院耳鼻咽喉科 贵阳，550004)；林尚泽(贵阳医学院第一附属医院耳鼻咽喉科 贵阳，550004)
关键词：鼻窦炎；鼻息肉；中鼻甲；功能性鼻窦内窥镜手术
临床耳鼻咽喉科杂志000807 摘要 目的：探讨功能性鼻窦内窥镜于术(FESS)中处理病变中鼻甲的临床意义。方法：按照成人中鼻甲解剖学标准，在32例鼻窦炎、鼻息肉患者FESS中，对病变中鼻甲进行适当处理，并于术后对中鼻甲形态恢复、筛窦术腔及上颌窦窦口开放率进行随访观察。结果：术后6个月中鼻甲形态恢复正常24例(75%)，发生粘连8例(25%)，其中术腔闭塞2例(6.35%)；上颌窦窦口开放良好25例(78.1%)，狭窄6例(18.8%)，闭锁1例(3.1%)。成形后的中鼻甲大多恢复正常。结论：在FESS中，适当处理病变的中鼻甲，对提高临床疗效有着重要的作用。
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Treatment of diseased middle turbinate in endoscopic sinus surgery
YANG Xiu-hai LIN Shang-ze
(The First Affiliated Hospital,Guiyang Medical College，Guiyang 550004)
Abstract Objective：To study the clinical significance of reservation of the middle turbinate in functional endoscopic sinus surgery (FESS)for sinusitis and/or nasal polyps. Method： According to anatomic criteria of the middle turbinate surgery in adult,32 cases who had sinusitis and/or nasal polyps were treated and followed up. The recovery of middle turbinate contour ,postoperative ethmoid cavity and the rate of patency of the maxillary sinus ostium were observed postoperatively. Result： ①After 6 months, the form of middle turbinate returned to normal in 24 cases (75%), adhesions occurred in 8 cases (25%),including the closure of ethmoid sinus cavity in 2 cases.②The patency of maxillary sinuses ostium maintained well in 25 cases (78.1%),stenosed in 6 cases (18.8%) and closed in 1 case (3.1%).The diseased middle turbinate can recover to normal contour in most cases, often plastics in FESS.Conclusion：Reservation of middle turbinate plays an important role in promoting the clinial cure rate.
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Key word Sinusitis Nasal polyps Middle turbinate Functional endoscopic sinus surgery
因中鼻甲具有重要的生理功能，故在功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)中，对病变的中鼻甲存留与否一直是个有争议的问题。为探讨处理病变中鼻甲的临床意义，笔者参照成人中鼻甲的解剖学标准，对32例鼻窦炎、鼻息肉伴中鼻甲病变的患者，于FESS中适当处理病变的中鼻甲，并进行随访观察，效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组慢性鼻窦炎、鼻息肉32例均伴有中鼻甲病变，男23例，女9例；平均年龄46.2(17～62)岁。左侧13例，右侧9例，双侧10例。其中Ⅰ型Ⅰ期3例，Ⅰ型Ⅱ期10例，Ⅱ型Ⅰ期11例，Ⅱ型Ⅱ期7例，Ⅲ型1例，均伴不同程度病侧嗅觉减退。其中10例双侧嗅觉减退，伴脓涕、头痛10例，鼻塞25例。检查：鼻中隔偏曲9例中高位偏曲7例，凸侧中鼻甲受压，筛窦、上颌窦炎6例，凹侧中鼻甲代偿肥大，上颌窦并筛窦炎6例；上颌窦炎1例，伴鼻中隔局限性粘膜肥厚1例。低位偏曲2例，均见凸面中鼻甲、窦内病变，对侧主要为下鼻甲代偿性肥大。中鼻道息肉28例。内窥镜检查、X线摄片及CT片扫描，并经术后证实，诊为泡性中鼻甲5例(球状型3例、板间型1例、全气化型1例)，中鼻甲反向弯曲4例，炎性肿胀、肥大15例，息肉样变型5例，息肉形成型3例。同侧筛窦、上颌窦炎16例，上颌窦炎3例，筛窦炎2例，双侧筛窦、上颌窦炎5例，同侧筛窦炎、上颌窦炎、对侧上颌窦炎2例，同侧筛窦、上颌窦炎、对侧前筛窦炎3例，同侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎1例。
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1.2 手术方法
用FESS开放病变鼻窦，摘除息肉，根据中鼻甲病变类型作恰当的处理：
中鼻甲气化：作中鼻甲前缘纵行粘骨膜切口。若同鼻中隔相触，不妨碍术后中鼻道、窦口引流，可钝性剥离咬除中鼻甲气化骨泡内壁，折断外壁后，固定于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的中间位；若同鼻中隔不相触及，妨碍开放术腔，可咬去中鼻甲气化骨泡外壁，折断内壁后固定；一般情况下钳破中鼻甲气化骨泡后固定。
中鼻甲反向弯曲：拆断中鼻甲骨，矫正为正常形态、位置后固定。
伴鼻中隔偏曲：行鼻中隔偏曲矫正术，对中鼻甲作相应处理，与中鼻甲前段对应处的鼻中隔肥厚粘膜予以切除。
中鼻甲炎性肿胀、肥大：若妨碍术腔引流，应行外侧面肿胀、肥厚组织部分切除，对过度肥大中鼻甲应行横断部分切除游离缘；不妨碍引流者可不予处理。
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中鼻甲息肉样变型：咬除息肉样变组织，刺破水肿粘膜。
中鼻甲息肉形成型：咬除中鼻甲息肉。
处理后筛、蝶窦病变时，若中鼻甲妨碍手术，可行中鼻甲部分切除或向内折断中鼻甲骨，内移中鼻甲，以利暴露病变组织，术毕将中鼻甲还原、固定。
2 结果
32例患者FESS后随访治疗6～27个月。25例鼻塞、头痛、头昏、脓涕消失，7例减轻。6个月中鼻甲恢复正常24例(75%)，于鼻中隔与鼻腔外侧壁间中位，与鼻中隔、鼻腔外侧壁有间隙，宽约10 mm；发生粘连8例，其中5例同鼻腔外侧壁相粘连，3例同鼻中隔相粘连，经分离、换药、凡士林纱条隔开后6例恢复正常，2例术腔闭塞。上颌窦窦口开放良好25例(78.1%)，狭窄6例(18.8%)，闭锁1例(3.1%)。其中1例复查达27个月之久，中鼻甲恢复正常形态、位置，粘膜红润，术腔上皮化、缩小，无脓性分泌物，上颌窦窦口开放好。
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3 讨论
3.1 中鼻甲的生理功能
中鼻甲外侧面粘膜表面覆盖纤毛上皮，是浆液腺高密集区〔1〕，同中鼻道分泌物一起保持中鼻道湿润，与纤毛系统一道对吸入有害物质颗粒进行清除，维持鼻道窦口复合体(OMC)通气、引流，对防止鼻窦疾病的发生有重要的作用。此外，尚有嗅觉、湿润吸入气流，保护下呼吸道的生理功能。中鼻甲位于鼻中隔与鼻腔外侧壁中间，OMC的内侧，是保护中鼻道和各窦口的天然屏障。据文献报道，中鼻甲保留较切除的窦口开放好〔2〕。本组32例病变中鼻甲患者，均并发鼻窦炎，有不同程度的鼻塞、脓涕、头昏、头痛、嗅觉功能障碍等不适。此外，中鼻甲是指导术中避免严重并发症的重要标志。
3.2 中鼻甲病变与鼻窦炎的关系
中鼻甲气化是一种常见解剖变异，由前或中组筛房扩展形成中鼻甲气房有独立开口，位于中鼻道内中鼻甲根部，若阻塞可发生粘液囊肿〔3〕。中鼻甲反向弯曲是指中鼻甲后部与前部相延续出现外折现象。中鼻甲气化和中鼻甲反向弯曲阻塞鼻中隔与中鼻道侧壁之间的间隙，妨碍鼻道窦口粘液、纤毛传输，是否成为鼻窦炎的重要原因，主要取决于变异程度。鼻窦炎大量脓性分泌物刺激中鼻甲，致炎性肿胀、肥大，息肉样变，息肉形成。本组32例鼻窦炎与病变中鼻甲并存。二者恶性循环，病变经久不愈。头昏、头痛、鼻塞、脓涕、嗅觉障碍及全身中毒症状难以缓解。
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3.3 鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系
先天性鼻中隔偏曲可因出生时胎头经产道受挤压或发育不良引起，可致中鼻甲受压，对侧代偿性肥大，鼻中隔局限性粘膜肥厚OMC发育异常；鼻中隔高位偏曲更多引起双侧OMC病变，致鼻窦炎的发生。本组7例鼻中隔高位偏曲，双侧均有轻重不一的鼻窦炎；低位鼻中隔偏曲的2例，鼻塞重，但鼻窦炎症状轻，多致同侧发病。对可疑患者必须作冠状CT扫描,了解OMC的病变情况〔4〕。
3.4 FESS中处理病变中鼻甲的意义
FESS时尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变，影响中鼻道引流致鼻窦炎发病的情况，但仍应在恰当处理病变的基础上，尽量保留中鼻甲。传统手术对病变中鼻甲常规手术切除，虽可缓解病变中鼻甲所致鼻塞症状，但失去了中鼻甲的重要生理功能，再次手术时缺乏重要的解剖标志，且术后中鼻甲周围组织出现功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再生〔5〕。本文结果证实，FESS中纠正中鼻甲解剖异常，改善通气、引流的环境后，中鼻甲能恢复正常。维护中鼻甲的生理功能和解剖标志，保留中鼻甲，不妨碍病变的清除，相反可减少术腔干痂形成、肉芽生成及息肉复发，提高FESS的治愈率〔6〕。
, http://www.100md.com
3.5 中鼻甲处理的解剖学依据
FESS后中鼻甲形态、大小，中鼻道、嗅裂宽度，对术后中鼻道功能的恢复、疗效的提高非常重要。王振菊等观察60例成人尸头示中鼻道宽度(中鼻甲基板与下鼻甲上缘水平线间的宽度)约为10～22 mm，平均15.66 mm〔7〕，中鼻甲不超越钩突前下缘，宽11.2 mm，游离缘弯曲显著，内侧壁与鼻中隔的距离为3.7～15.7 mm〔8〕。笔者参照上述成人中鼻甲解剖学结构治疗32例患者，疗效满意。随访1年以上患者，术腔经上皮化后逐渐缩小，成形后中鼻甲变得丰满、红润。
3.6 中鼻甲成形术后处理
FESS后在行抗感染、抗过敏、定期术腔冲洗、清理的同时，要特别注意中鼻甲同周围组织粘连、中鼻甲气化、术后出血、感染等问题。一旦发生粘连，应予分离、隔开，定期换药，直至恢复正常。中鼻甲积血、感染脓肿形成，要及时分离引流，加强抗感染治疗。合理的术后处理是手术成败的一个不可忽视的重要环节。
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参考文献
1，孙树岩，董震，卜国铉.鼻腔粘膜腺体分布及意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26：96～98
2，张革华，刘贤，许庚，等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：30～32
3，吴健，陆书昌，范静平，等.中鼻甲的解剖与临床观察(摘要).中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：48～48
4，孙正良，王荣光，杨伟炎.鼻中隔偏曲患者窦口鼻道复合体CT观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：294～296
5，韩德民，诸小侬，山下玄一，等.鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：348～350
6，Eichel B S. The intranasal ethmoidectomy ：A 12-year perspective. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982,90:540～543
7，王振菊，王宏宇，王保华.成人中鼻道与窦口复合体的观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：56～56
8，张为龙，钟世镇.临床解剖学-头颈部分册.北京：人民卫生出版社,1996.232～233
(收稿 1999-12-23), 百拇医药