胸腰椎爆裂骨折的手术治疗
作者：钟志刚 林本丹 邱雪立 蔡植英
单位：广东省汕头市中心医院骨科 515031
关键词：爆裂骨折；胸腰椎；手术治疗
广东医学001135 【摘要】 目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的诊断、手术时机、术式及疗效。方法 对42例胸腰椎爆裂性骨折患者作手术治疗。其中前入路10例(kaneda 4例，Z-plate 6例)，后入路32例(Dick 16例，RF 5例，Luque 4例，CD 7例)。结果 随访2～18个月，平均7.4月，5例术后无恢复，37例术后Frankel分级恢复1～3级，其中3例Dick远期出现复位失败。结论 应根据神经损害及椎管受压的程度及位置选择早期手术和手术方式，前路Z-plate及后路短节段CD为首选手术方式。
胸腰椎爆裂骨折在脊柱创伤中一直占有很高的比例，而且常合并不同程度的神经损害。部分病例X线常显示前方或侧方椎体楔形压缩，常单纯诊断为压缩性骨折。随着现代影像学的发展，对胸腰椎爆裂骨折的诊断已有共识，但对于是否手术治疗、手术时机及术式的选择仍存在不同意见。本文对本院1992年6月至2000年6月42例进行手术治疗的胸腰椎爆裂骨折病例的术前评估、手术时机及手术方式进行讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例中，男29例，女13例；年龄17～69岁，平均36.2岁。损伤原因；高处坠落16例，交通事故伤23例，重物压伤3例。受伤后来院时间为2 h～2周，手术时间分别在伤后7 h～1个月。骨折椎体分别为T10 2例，T11 3例，T12 7例，L1 16例，L2 6例，L3 2例，多椎体T10～T12 1例，T12～L1 3例，T12～L2 1例。
1.2 分型分级 根据X线片所见及35例CT检查结果和术中所见，骨折损伤全部波及前中柱，累及后柱35例。椎管受压按Wolter分型：Ⅰ度(椎管受压1/3)28例，Ⅱ度(椎管受压2/3)10例，Ⅲ度(椎管受压超过2/3)4例。神经损害接Frankle分级：A级9例，C级25例，D级6例，E级2例。
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1.3 手术方式 全部病例均行切开复位减压内固定，其中前入路10例，后入路32例；内固定方式：Kaneda 4例，Z-plate 6例，Dick 16例，RF 5例，Luque 4例，CD 7例。
2 结果
2.1 随访疗效 术后随访2个月到21个月，平均随访10.4月，神经功能恢复状况，按Frankle分级，A级9例中7例无改变，2例恢复C级；C级13例恢复为D级，10例恢复至E级，2例无改变；D级4例均改善为E级。
2.2 并发症 1例Kaneda手术后出现胸腔积液，2例Dick远期出现松动及位置未入椎弓根，1例Dick 1 a后取行，3月后复查后突加重。
3 讨论
3.1 诊断 胸腰椎爆裂性骨折的发生率占脊柱创伤的首位。爆裂性骨折的概念最早由Holdsworth[1]于1963提出，60年代因为脊柱的二柱概念，一度认为爆裂性骨折是稳定性骨折，应以保守治疗为主。Denis[2]的三柱概念给胸腰椎爆裂骨折为不稳定性骨折提供了依据。本病病例平均年龄36.2岁，大多数损伤均由高处坠落及交通事故等强大暴力造成，其损伤机制除垂直压缩外，常综合有屈伸和旋转暴力，既往易误诊为压缩性骨折。随着对临床创伤机制、创伤病理的认识以及CT和MRI技术的发展，胸腰椎爆裂骨折的诊断率已明显提高。胸腰椎爆裂骨折的准确诊断，包括椎管损害及神经损害的程度的判断对于手术时机、手术入路和术式及预后评估有非常重要的意义。胸腰椎爆裂骨折的一项重要特征是椎体后上缘三角形骨块突入椎管，根据X线及CT的分析判断，本组病例按Wolter方法对椎管受侵犯而狭窄的程度分为Ⅰ度28例，Ⅱ度10例，Ⅲ度4例。我们认为X线及CT应做为常规检查。爆裂性骨折存在机械性不稳定，同时也存在神经性不稳定，MRI可做为了解神经损害程度的临床体检的补充，MRI诊断脊髓损伤正确性高，是其他影像诊断方法无法代替的，是了解有关脊髓损伤的首选方法，如MRI显示的髓内水肿、出血、断裂和软灶及神经根受压，对手术时机及预后有重要的临床指导意义。
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3.2 神经损伤的判断 胸腰椎爆裂骨折合并不同程度的神经损伤，根据Franke分级，术后随访神经恢复结果除决定于原发损伤外，尚与手术时机及手术方式有关。本组1例Frankel C级伤后2 h入院，6 h后手术治疗，术后恢复至近E级。而手术时机应根据临床诊断、椎管狭窄程度及手术器械准备情况而决定是否及早手术。本组病例诊断明确，故我们及早予以手术，解除压迫，矫正畸形，重建稳定，取得较好效果。
3.3 手术入路的选择 目前对于前后手术入路尚有很多不同意见，胸腰椎爆裂骨折的椎管受压程度及位置是选择手术前后入路的一个重要因素[3]。本组病例的X线及CT显示椎体后缘骨折不同程度突入椎管，本组1例Frankel C级的病例椎体后缘突入椎管50%，而行后路减压Dick内固定，术后神经功能无改善。我们认为如果椎体后缘骨片突入椎管越过40%，则应考虑前路减压固定，这时前路手术是解除前方压迫及重建脊柱前柱稳定性最有效的方法。本组患者有35例波及后柱。胸腰椎爆裂骨折术后后柱结构的稳定性，是观察远期疗效的一个重要指标。对出现后凸畸形者，可先行后路内固定稳定脊柱，如有前方压迫，再行二次减压固定。一般认为，损伤以后柱为主，椎管前方受压<1/3可选择后入路手术，如椎管于前方受压超过40%，后柱损伤不很严重，可选择前路，另外由于胸椎及其椎弓根解剖的特殊性，第一腰椎以上椎管前方受压并不同程度神经损害，是前路减压植骨内固定的绝对指征。前路手术的优点就是对椎管减压彻底，复位后植骨达到生物固定，远期效果好，但创伤大，难度高，并发症多，而后路尽管创伤小，难度低，都无法行椎管前直接减压复位，只起机械性固定作用远期效果欠佳。
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近20 a来，胸腰椎爆裂骨折手术治疗的重大进展之一，就是经椎弓根短节段的内固定技术的出现和成熟。本组后入路除3例由于多椎体损伤用Luque固定外，余均用经椎弓根的短节段内固定技术，这是后路手术的首选方法。其中短节段CD技术的预后疗效最佳，它减少了椎弓根技术难以满足的重建脊柱矢状面正常生理弧度，CD技术可达三维矫正，是理想的后路固定物。RF尽管设计合理，操作简便，但未能达到三维矫正，而Dick手术目前并发症发生率较高的手术，而且操作繁锁，固定强度差，复位欠客观尺度是渐被淘汰的手术[4]。本组6例Z-Plate手术均取得良好效果。Z-Plate是在Armstrong钢板的基础上发展的新型内固定物，其设计合理，操作简单，器械配套，有良好的生物力学强度，不干扰术后MRI检查，是前路手术的首选术式，但价格昂贵，部分患者无法接受。Kaneda手术尽管经济，固定牢靠，但操作繁锁，占据空间大，术后并发症多，本组1例行Kaneda手术者术后出现胸积液，故对该术式应慎重选择。
参考文献
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1，Holdsworth PW. Fractures, dislocations and fracture dislocations of the spine. J Bone Joint Sury [Br], 1963,46:6
2，Denis F. The Three column spine and its Significance in the classification of acute thoracolumbar Spinal in juries. Spine, 1983,8:817
3，廖俊星，周良安，陈之白. Kaneda装置在治疗胸腰段脊柱骨折中的应用. 中华创伤杂志, 1997,13(3):189
4，万年宇，宋展昭. 胸腰椎骨折伴脊髓马尾损伤的治疗. 国脊柱脊髓杂志，1998，8(2)：93
(收稿日期：2000-06-25), 百拇医药
单位：广东省汕头市中心医院骨科 515031
关键词：爆裂骨折；胸腰椎；手术治疗
广东医学001135 【摘要】 目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的诊断、手术时机、术式及疗效。方法 对42例胸腰椎爆裂性骨折患者作手术治疗。其中前入路10例(kaneda 4例，Z-plate 6例)，后入路32例(Dick 16例，RF 5例，Luque 4例，CD 7例)。结果 随访2～18个月，平均7.4月，5例术后无恢复，37例术后Frankel分级恢复1～3级，其中3例Dick远期出现复位失败。结论 应根据神经损害及椎管受压的程度及位置选择早期手术和手术方式，前路Z-plate及后路短节段CD为首选手术方式。
胸腰椎爆裂骨折在脊柱创伤中一直占有很高的比例，而且常合并不同程度的神经损害。部分病例X线常显示前方或侧方椎体楔形压缩，常单纯诊断为压缩性骨折。随着现代影像学的发展，对胸腰椎爆裂骨折的诊断已有共识，但对于是否手术治疗、手术时机及术式的选择仍存在不同意见。本文对本院1992年6月至2000年6月42例进行手术治疗的胸腰椎爆裂骨折病例的术前评估、手术时机及手术方式进行讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例中，男29例，女13例；年龄17～69岁，平均36.2岁。损伤原因；高处坠落16例，交通事故伤23例，重物压伤3例。受伤后来院时间为2 h～2周，手术时间分别在伤后7 h～1个月。骨折椎体分别为T10 2例，T11 3例，T12 7例，L1 16例，L2 6例，L3 2例，多椎体T10～T12 1例，T12～L1 3例，T12～L2 1例。
1.2 分型分级 根据X线片所见及35例CT检查结果和术中所见，骨折损伤全部波及前中柱，累及后柱35例。椎管受压按Wolter分型：Ⅰ度(椎管受压1/3)28例，Ⅱ度(椎管受压2/3)10例，Ⅲ度(椎管受压超过2/3)4例。神经损害接Frankle分级：A级9例，C级25例，D级6例，E级2例。
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1.3 手术方式 全部病例均行切开复位减压内固定，其中前入路10例，后入路32例；内固定方式：Kaneda 4例，Z-plate 6例，Dick 16例，RF 5例，Luque 4例，CD 7例。
2 结果
2.1 随访疗效 术后随访2个月到21个月，平均随访10.4月，神经功能恢复状况，按Frankle分级，A级9例中7例无改变，2例恢复C级；C级13例恢复为D级，10例恢复至E级，2例无改变；D级4例均改善为E级。
2.2 并发症 1例Kaneda手术后出现胸腔积液，2例Dick远期出现松动及位置未入椎弓根，1例Dick 1 a后取行，3月后复查后突加重。
3 讨论
3.1 诊断 胸腰椎爆裂性骨折的发生率占脊柱创伤的首位。爆裂性骨折的概念最早由Holdsworth[1]于1963提出，60年代因为脊柱的二柱概念，一度认为爆裂性骨折是稳定性骨折，应以保守治疗为主。Denis[2]的三柱概念给胸腰椎爆裂骨折为不稳定性骨折提供了依据。本病病例平均年龄36.2岁，大多数损伤均由高处坠落及交通事故等强大暴力造成，其损伤机制除垂直压缩外，常综合有屈伸和旋转暴力，既往易误诊为压缩性骨折。随着对临床创伤机制、创伤病理的认识以及CT和MRI技术的发展，胸腰椎爆裂骨折的诊断率已明显提高。胸腰椎爆裂骨折的准确诊断，包括椎管损害及神经损害的程度的判断对于手术时机、手术入路和术式及预后评估有非常重要的意义。胸腰椎爆裂骨折的一项重要特征是椎体后上缘三角形骨块突入椎管，根据X线及CT的分析判断，本组病例按Wolter方法对椎管受侵犯而狭窄的程度分为Ⅰ度28例，Ⅱ度10例，Ⅲ度4例。我们认为X线及CT应做为常规检查。爆裂性骨折存在机械性不稳定，同时也存在神经性不稳定，MRI可做为了解神经损害程度的临床体检的补充，MRI诊断脊髓损伤正确性高，是其他影像诊断方法无法代替的，是了解有关脊髓损伤的首选方法，如MRI显示的髓内水肿、出血、断裂和软灶及神经根受压，对手术时机及预后有重要的临床指导意义。
, http://www.100md.com
3.2 神经损伤的判断 胸腰椎爆裂骨折合并不同程度的神经损伤，根据Franke分级，术后随访神经恢复结果除决定于原发损伤外，尚与手术时机及手术方式有关。本组1例Frankel C级伤后2 h入院，6 h后手术治疗，术后恢复至近E级。而手术时机应根据临床诊断、椎管狭窄程度及手术器械准备情况而决定是否及早手术。本组病例诊断明确，故我们及早予以手术，解除压迫，矫正畸形，重建稳定，取得较好效果。
3.3 手术入路的选择 目前对于前后手术入路尚有很多不同意见，胸腰椎爆裂骨折的椎管受压程度及位置是选择手术前后入路的一个重要因素[3]。本组病例的X线及CT显示椎体后缘骨折不同程度突入椎管，本组1例Frankel C级的病例椎体后缘突入椎管50%，而行后路减压Dick内固定，术后神经功能无改善。我们认为如果椎体后缘骨片突入椎管越过40%，则应考虑前路减压固定，这时前路手术是解除前方压迫及重建脊柱前柱稳定性最有效的方法。本组患者有35例波及后柱。胸腰椎爆裂骨折术后后柱结构的稳定性，是观察远期疗效的一个重要指标。对出现后凸畸形者，可先行后路内固定稳定脊柱，如有前方压迫，再行二次减压固定。一般认为，损伤以后柱为主，椎管前方受压<1/3可选择后入路手术，如椎管于前方受压超过40%，后柱损伤不很严重，可选择前路，另外由于胸椎及其椎弓根解剖的特殊性，第一腰椎以上椎管前方受压并不同程度神经损害，是前路减压植骨内固定的绝对指征。前路手术的优点就是对椎管减压彻底，复位后植骨达到生物固定，远期效果好，但创伤大，难度高，并发症多，而后路尽管创伤小，难度低，都无法行椎管前直接减压复位，只起机械性固定作用远期效果欠佳。
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近20 a来，胸腰椎爆裂骨折手术治疗的重大进展之一，就是经椎弓根短节段的内固定技术的出现和成熟。本组后入路除3例由于多椎体损伤用Luque固定外，余均用经椎弓根的短节段内固定技术，这是后路手术的首选方法。其中短节段CD技术的预后疗效最佳，它减少了椎弓根技术难以满足的重建脊柱矢状面正常生理弧度，CD技术可达三维矫正，是理想的后路固定物。RF尽管设计合理，操作简便，但未能达到三维矫正，而Dick手术目前并发症发生率较高的手术，而且操作繁锁，固定强度差，复位欠客观尺度是渐被淘汰的手术[4]。本组6例Z-Plate手术均取得良好效果。Z-Plate是在Armstrong钢板的基础上发展的新型内固定物，其设计合理，操作简单，器械配套，有良好的生物力学强度，不干扰术后MRI检查，是前路手术的首选术式，但价格昂贵，部分患者无法接受。Kaneda手术尽管经济，固定牢靠，但操作繁锁，占据空间大，术后并发症多，本组1例行Kaneda手术者术后出现胸积液，故对该术式应慎重选择。
参考文献
, 百拇医药
1，Holdsworth PW. Fractures, dislocations and fracture dislocations of the spine. J Bone Joint Sury [Br], 1963,46:6
2，Denis F. The Three column spine and its Significance in the classification of acute thoracolumbar Spinal in juries. Spine, 1983,8:817
3，廖俊星，周良安，陈之白. Kaneda装置在治疗胸腰段脊柱骨折中的应用. 中华创伤杂志, 1997,13(3):189
4，万年宇，宋展昭. 胸腰椎骨折伴脊髓马尾损伤的治疗. 国脊柱脊髓杂志，1998，8(2)：93
(收稿日期：2000-06-25), 百拇医药