全麻气管导管拔管期的临床观察及护理
作者：朱琼芳 陈旭素 黄文起
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科恢复
关键词：
实用医学杂志000968 本文总结了35例全麻手术后患者在恢复室内气管导管拔管过程中的临床观察及护理，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 气管内全麻患者35例，其中男23例，女12例，年龄16～60岁，平均(34.42±12.87)岁，术前患者ASA Ⅰ～Ⅱ级，麻醉诱导用药为异丙酚、芬太尼、维库溴胺或卡肌宁，诱导完毕后经口插入气管导管，连接麻醉机控制呼吸；麻醉维持用药为吸入异氟醚或地氟醚，持续静脉推注异丙酚，间断给予维库溴胺或卡肌宁以保持肌松。手术种类为食管癌根治术4例，乳突根治术6例，肝肿瘤切除术7例，颅脑肿瘤切除7例，直肠癌根治术5例，乙状结肠癌根治术4例，肺肿瘤切除术2例。本组患者手术顺利，在术毕呼吸通气量、咳嗽吞咽反射已恢复正常后拔管。
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1.2 观察项目 观察术前，术毕，拔管前，拔管时，拔管后2 min及拔管后10 min患者的呼吸，血氧饱和度，心率和血压的变化，意识恢复情况，是否有躁动和呛咳、分泌物多少等。
1.3 统计学处理 所获资料用均值±标准差表示，采用SPSS分析软件作统计学处理，行单因素方差分析。
2 结果
2.1 循环变化 与术前相比，拔管过程中有一定的血压升高和心率加快，拔管后10 min有所恢复，见表1。
2.2 呼吸变化 与术前相比，拔管恢复过程，呼吸偏快(除术毕恢复及拔管时
表1 本组患者的循环变化情况(
±s，n=35) 观察指标
, 百拇医药
术前
术毕
拔管前
拔管时
拔管后2 min
拔管后10 min
DBP(kPa)
15.40±2.25
17.44±2.42
18.92±3.49**△
19.16±3.78**△
18.55±3.12**
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17.52±4.98*
SDP(kPa)
8.49±2.21
10.18±2.88*
12.38±3.01**△
12.53±3.21**△
11.09±2.14**
9.99±2.71*
HR(次/min)
84.8±11.2
, 百拇医药
97.8±11.3*
109.4±8.8*
107.8±9.7*
99.9±10.6*
89.4±13.4
注：与术前比较*P<0.05，**P<0.01；与术毕比较△P<0.05
无法观察外)；脉膊血氧饱和度(SpO2)在拔管后短期内有下降，拔管后10 min能恢复正常，见表2；2例SpO2在拔管后10 min降低到90%以下。
2.3 其它 35例患者中对呼唤反应能睁眼、点头，拔管前14例，拔管后15例，表2 本组患者呼吸变化情况(±s，n=35) 观察指标
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术前
术毕
拔管前
拔管时
拔管后2 min
拔管后10 min
RR(次/min)
14.73±2.25
-
21.47±5.42**
-
23.69±3.87**△
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19.89±4.27**
SpO2(%)
97.4±2.5
98.7±1.44
97.13±2.63
97.33±2.07
92.47±3.54*
95.6±3.77
注：与术前比较P<0.05，**P<0.01
未有反应为6例。拔管过程中躁动8例，其中4例拔管后能缓解。拔管过程中呛咳者拔管前有16例，其中5例持续至拔管后5 min。分泌物量多影响呼吸、有痰鸣音、需反复吸引者拔管前有11例，其中3例在拔管后5 min仍多。有7例患者拔管后需要放置鼻咽通气管。
, 百拇医药
2.4 用药情况 根据拔管过程中的变化，部分患者使用了相应药物处理，见表3。
3 讨论
表3 气管拔管过程中的用药情况(n=35) 用药次数
新斯的明每次1 mg
压宁定每次12.5 mg
阿托品每次0.5 mg
哌替啶每次25 mg
异丙酚每次20 mg
未用
11
25
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11
32
32
用1次
18
6
18
3
3
用2次
6
4
6
0
, 百拇医药
0
3.1 全身麻醉下手术后气管拔管过程中可发生意识、呼吸、循环等的变化，其影响因素主要有以下几方面。(1)麻醉室药物的影响：手术结束停药后，麻醉药物在血中的浓度渐降低，但其残余药效对机体仍有很大影响[1]。全麻药影响患者意识、呼吸和循环的恢复，肌松药物的残余严重影响呼吸的恢复。(2)应激反应的影响[2]：咽喉、气管壁有丰富的粘膜感受器，清醒及拔管过程患者能引起强烈的应激反应，其结果是在拔管过程中血压增高、心率加快；呼吸浅快；中枢反应受麻醉药残余的影响，可表现为躁动。(3)其它：呛咳反应则与麻醉浅时，患者不能耐受气管导管以及交感和副交感神经反射性兴奋有关，患者表现为屏气。呼吸道分泌物多则可能与使用肌松拮抗药新斯的明出现的副交感神经兴奋有关。
3.2 护理措施 考虑到在恢复室内全麻气管拔管中有可能出现的问题，因此麻醉护士在配合麻醉医师进行气管拔管操作的同时，护理此类患者时，应注意以下几个方面。(1)加强监测：监测动脉血压、心率、心电图、中心静脉压(部分患者)；呼吸幅度、呼吸频率、血氧饱和度、皮肤粘膜的颜色、有条件的尽可能进行潮气量和每分钟通气量等呼吸功能监测；同时观察意识、吞咽、咳嗽和体动反应。由于拔管时上述指标变化迅速，因此，需要严密监测并及时记录，以便为治疗及处理提供依据。(2)拔管前药物和物品准备：准备的药品，肌松拮抗药新斯的明与阿托品(对抗新斯的明副作用)、降压药压宁定或硝酸甘油、降心率药甲氧乙心安、镇静类药物或镇痛类药物。准备物品：吸引器、吸痰管、口咽或鼻咽通气管及抢救用气管插管全套设备等。(3)认真及时执行医嘱：拔管过程治疗医嘱特点为口头医嘱，同时要求执行迅速，因此，执行医嘱时需口头重复一次，并做好查对，以免急中出错。(4)保持呼吸道通畅，维持呼吸稳定。麻醉拔管过程中呼吸出现短暂的紊乱十分常见，本组患者在拔管过程中呼吸偏快，血氧饱和度短期内下降，16例患者伴有屏气、呛咳，7例患者在拔管后有舌后坠，分泌物增多。因此，拔管后常规面罩吸氧，屏气和呛咳一般不般不需处理。若有呼吸抑制，则应继续进行辅助呼吸；有1例出现的明显呼吸抑制，需要再次插入气管导管。对有呼吸道梗阻原因如为舌后坠，应托起下颌，插入鼻咽或口咽通气管。呼吸道梗阻原因如为分泌物过多者，应及时清除口咽腔内的分泌物。(5)维持循环稳定：在拔管过程中本组患者出现血压增高、心率加快，部分患者血压高达22/12 kPa以上，最高达到28/15 kPa。因此，拔管过程中，持续补液以便及时用药。对血压升高幅度过大者，可按医嘱少量使用降压药物，如压宁定5～15 mg或硝酸甘油0.5～1 mg静注或微泵静脉推注；病人若呼吸良好，可按医嘱适当应用镇静药镇静，如哌替啶20 mg或异丙酚20 mg静注，减轻患者应激反应，达到降压目的。若患者术前有高血压，降压药物更应当事先准备。(6)预防和处理患者躁动，采取措施是将患者妥善固定，以免患者发生坠床，造成伤害；有3例患者按医嘱使用镇静或镇痛药物异丙酚或哌替啶，一般能清除患者躁动，但用药后应注意观察患者的生命体征。
参考文献
1，张兰霞，吴新民. 手术病人麻醉后恢复的特点. 中华护理杂志，1998，33(11)：621～623.
2，王心田. 全麻后呼气末拔管心血管副反应比较. 中华麻醉学杂志，1995，15(2)：93～94.
(修回日期：2000-06-27), http://www.100md.com
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科恢复
关键词：
实用医学杂志000968 本文总结了35例全麻手术后患者在恢复室内气管导管拔管过程中的临床观察及护理，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 气管内全麻患者35例，其中男23例，女12例，年龄16～60岁，平均(34.42±12.87)岁，术前患者ASA Ⅰ～Ⅱ级，麻醉诱导用药为异丙酚、芬太尼、维库溴胺或卡肌宁，诱导完毕后经口插入气管导管，连接麻醉机控制呼吸；麻醉维持用药为吸入异氟醚或地氟醚，持续静脉推注异丙酚，间断给予维库溴胺或卡肌宁以保持肌松。手术种类为食管癌根治术4例，乳突根治术6例，肝肿瘤切除术7例，颅脑肿瘤切除7例，直肠癌根治术5例，乙状结肠癌根治术4例，肺肿瘤切除术2例。本组患者手术顺利，在术毕呼吸通气量、咳嗽吞咽反射已恢复正常后拔管。
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1.2 观察项目 观察术前，术毕，拔管前，拔管时，拔管后2 min及拔管后10 min患者的呼吸，血氧饱和度，心率和血压的变化，意识恢复情况，是否有躁动和呛咳、分泌物多少等。
1.3 统计学处理 所获资料用均值±标准差表示，采用SPSS分析软件作统计学处理，行单因素方差分析。
2 结果
2.1 循环变化 与术前相比，拔管过程中有一定的血压升高和心率加快，拔管后10 min有所恢复，见表1。
2.2 呼吸变化 与术前相比，拔管恢复过程，呼吸偏快(除术毕恢复及拔管时
表1 本组患者的循环变化情况(
±s，n=35) 观察指标, 百拇医药
术前
术毕
拔管前
拔管时
拔管后2 min
拔管后10 min
DBP(kPa)
15.40±2.25
17.44±2.42
18.92±3.49**△
19.16±3.78**△
18.55±3.12**
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17.52±4.98*
SDP(kPa)
8.49±2.21
10.18±2.88*
12.38±3.01**△
12.53±3.21**△
11.09±2.14**
9.99±2.71*
HR(次/min)
84.8±11.2
, 百拇医药
97.8±11.3*
109.4±8.8*
107.8±9.7*
99.9±10.6*
89.4±13.4
注：与术前比较*P<0.05，**P<0.01；与术毕比较△P<0.05
无法观察外)；脉膊血氧饱和度(SpO2)在拔管后短期内有下降，拔管后10 min能恢复正常，见表2；2例SpO2在拔管后10 min降低到90%以下。
2.3 其它 35例患者中对呼唤反应能睁眼、点头，拔管前14例，拔管后15例，表2 本组患者呼吸变化情况(
±s，n=35) 观察指标, http://www.100md.com
术前
术毕
拔管前
拔管时
拔管后2 min
拔管后10 min
RR(次/min)
14.73±2.25
-
21.47±5.42**
-
23.69±3.87**△
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19.89±4.27**
SpO2(%)
97.4±2.5
98.7±1.44
97.13±2.63
97.33±2.07
92.47±3.54*
95.6±3.77
注：与术前比较P<0.05，**P<0.01
未有反应为6例。拔管过程中躁动8例，其中4例拔管后能缓解。拔管过程中呛咳者拔管前有16例，其中5例持续至拔管后5 min。分泌物量多影响呼吸、有痰鸣音、需反复吸引者拔管前有11例，其中3例在拔管后5 min仍多。有7例患者拔管后需要放置鼻咽通气管。
, 百拇医药
2.4 用药情况 根据拔管过程中的变化，部分患者使用了相应药物处理，见表3。
3 讨论
表3 气管拔管过程中的用药情况(n=35) 用药次数
新斯的明每次1 mg
压宁定每次12.5 mg
阿托品每次0.5 mg
哌替啶每次25 mg
异丙酚每次20 mg
未用
11
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11
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用1次
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用2次
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0
3.1 全身麻醉下手术后气管拔管过程中可发生意识、呼吸、循环等的变化，其影响因素主要有以下几方面。(1)麻醉室药物的影响：手术结束停药后，麻醉药物在血中的浓度渐降低，但其残余药效对机体仍有很大影响[1]。全麻药影响患者意识、呼吸和循环的恢复，肌松药物的残余严重影响呼吸的恢复。(2)应激反应的影响[2]：咽喉、气管壁有丰富的粘膜感受器，清醒及拔管过程患者能引起强烈的应激反应，其结果是在拔管过程中血压增高、心率加快；呼吸浅快；中枢反应受麻醉药残余的影响，可表现为躁动。(3)其它：呛咳反应则与麻醉浅时，患者不能耐受气管导管以及交感和副交感神经反射性兴奋有关，患者表现为屏气。呼吸道分泌物多则可能与使用肌松拮抗药新斯的明出现的副交感神经兴奋有关。
3.2 护理措施 考虑到在恢复室内全麻气管拔管中有可能出现的问题，因此麻醉护士在配合麻醉医师进行气管拔管操作的同时，护理此类患者时，应注意以下几个方面。(1)加强监测：监测动脉血压、心率、心电图、中心静脉压(部分患者)；呼吸幅度、呼吸频率、血氧饱和度、皮肤粘膜的颜色、有条件的尽可能进行潮气量和每分钟通气量等呼吸功能监测；同时观察意识、吞咽、咳嗽和体动反应。由于拔管时上述指标变化迅速，因此，需要严密监测并及时记录，以便为治疗及处理提供依据。(2)拔管前药物和物品准备：准备的药品，肌松拮抗药新斯的明与阿托品(对抗新斯的明副作用)、降压药压宁定或硝酸甘油、降心率药甲氧乙心安、镇静类药物或镇痛类药物。准备物品：吸引器、吸痰管、口咽或鼻咽通气管及抢救用气管插管全套设备等。(3)认真及时执行医嘱：拔管过程治疗医嘱特点为口头医嘱，同时要求执行迅速，因此，执行医嘱时需口头重复一次，并做好查对，以免急中出错。(4)保持呼吸道通畅，维持呼吸稳定。麻醉拔管过程中呼吸出现短暂的紊乱十分常见，本组患者在拔管过程中呼吸偏快，血氧饱和度短期内下降，16例患者伴有屏气、呛咳，7例患者在拔管后有舌后坠，分泌物增多。因此，拔管后常规面罩吸氧，屏气和呛咳一般不般不需处理。若有呼吸抑制，则应继续进行辅助呼吸；有1例出现的明显呼吸抑制，需要再次插入气管导管。对有呼吸道梗阻原因如为舌后坠，应托起下颌，插入鼻咽或口咽通气管。呼吸道梗阻原因如为分泌物过多者，应及时清除口咽腔内的分泌物。(5)维持循环稳定：在拔管过程中本组患者出现血压增高、心率加快，部分患者血压高达22/12 kPa以上，最高达到28/15 kPa。因此，拔管过程中，持续补液以便及时用药。对血压升高幅度过大者，可按医嘱少量使用降压药物，如压宁定5～15 mg或硝酸甘油0.5～1 mg静注或微泵静脉推注；病人若呼吸良好，可按医嘱适当应用镇静药镇静，如哌替啶20 mg或异丙酚20 mg静注，减轻患者应激反应，达到降压目的。若患者术前有高血压，降压药物更应当事先准备。(6)预防和处理患者躁动，采取措施是将患者妥善固定，以免患者发生坠床，造成伤害；有3例患者按医嘱使用镇静或镇痛药物异丙酚或哌替啶，一般能清除患者躁动，但用药后应注意观察患者的生命体征。
参考文献
1，张兰霞，吴新民. 手术病人麻醉后恢复的特点. 中华护理杂志，1998，33(11)：621～623.
2，王心田. 全麻后呼气末拔管心血管副反应比较. 中华麻醉学杂志，1995，15(2)：93～94.
(修回日期：2000-06-27), http://www.100md.com