三种方法治疗输卵管妊娠的临床观察
作者：范建辉 侯红瑛 李小毛 谌小卫 李田
单位：510630 广州市，中山医科大学附属第三医院妇产科
关键词：妊娠，输卵管；外科学；外科学，腹腔镜；甲氨蝶呤；米非司酮
实用医学杂志000834 摘 要 目的：比较与评价开腹手术与腹腔镜手术、药物保守治疗输卵管妊娠的临床疗效。方法：输卵管妊娠患者88例，比较开腹手术、腹腔镜手术及药物治疗的效果和预后。结果：开腹手术中31例行输卵管切除，腹腔镜手术治疗成功率92.3%；药物保守治疗成功率90%。三组患者术后输卵管通畅率分别为55.6%，75.0%，76.5%。结论：腹腔镜下手术和药物保守治疗输卵管妊娠均可取得较好的临床疗效，适合于需要保留生育功能的妇女。
我院1998年收治的输卵管妊娠88例分别采用开腹手术、腹腔镜下手术和药物保守治疗三种方法治疗，均取得较好疗效，临床观察结果总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1998年1～11月共收治输卵管妊娠88例，年龄18～39岁，平均26.2岁。51例未产，37例有生育史，人流次数1～6次不等。其中40例行开腹手术，28例行腹腔镜手术，20例采用药物治疗。
1.2 诊断标准 (1)有停经史、腹痛和阴道流血症状，部分患者有恶心、纳差、乏力等早孕反应；(2)妇科检查可有宫颈举痛、附件包块、后穹窿饱胀，部分患者行后穹窿穿刺可抽出不凝血；(3)B超检查宫内未见胚囊，输卵管区低回声或附件区有不规则包块，盆腔未见液性暗区(未破裂型)或可见液性暗区(破裂型或流产型)；(4)采用放射免疫测定法，尿β-HCG稀释定量≥250 IU/L(正常值<250 IU/L)。
1.3 治疗方法 (1)开腹手术组：40例，术中见29例已发生输卵管妊娠破裂，腹腔内积血量100～3 000 ml，平均690.4 ml。31例行患侧输卵管切除术。5例行输卵管切开术，取出胚胎组织后缝合切口。3例行输卵管妊娠部位切除，输卵管端端吻合术。1例输卵管伞部妊娠行挤压术。(2)腹腔镜手术组：28例，术中见22例输卵管妊娠未破裂，3例流产型，3例输卵管峡部有0.5～1.0 cm的破裂口，其中1例有血凝块形成，腹腔内积血量50～500 ml，平均193.5 ml。26例行输卵管开窗术，于镜下找到妊娠部位的无血管区，用电凝刀纵行切开输卵管1.5～2 cm，清除干净胚胎组织和血块，电凝针止血和电灼管腔内残余绒毛，保留输卵管的开窗口，不予缝合。(3)药物治疗组：20例给予甲氨蝶呤(MTX)50 mg单次深部肌肉注射，同时加用米非司酮50 mg，每天2次，连用5 d。尿β-HCG和B超作为观察指标。
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2 结果
2.1 开腹手术组 手术时间40～135 min，平均108 min；术后活动时间20～72 h，平均34.3 h，住院7～15 d，平均7.5 d。保留患侧输卵管9例，术后1个月复查，6例盆腔情况正常，3例患侧附件区增厚无压痛；行输卵管通水其通畅率为55.6%。
2.2 腹腔镜手术组 手术时间50～130 min，平均87 min；术后活动时间6～32 h，平均19.2 h；住院3～6 d，平均4.5 d；2例因与周围脏器广泛致密粘连，分离困难而改行开腹手术，手术成功率92.3%；术后随访20例，16例盆腔情况正常；输卵管通畅率为75%。
2.3 药物治疗组 住院7～19 d，平均15.3 d；2例尿β-HCG>20 000 IU/L者，分别于治疗的第1天、第4天出现腹痛加剧、肛门坠胀感、血压下降而行急诊开腹手术；治疗成功率90%；随诊17例，术后1月复查尿β-HCG稀释定量<250 IU/L，B超检查包块和(或)液性暗区消失；输卵管通畅率76.5%。
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3 讨论
3.1 开腹手术在输卵管妊娠中的应用 以往输卵管妊娠早期诊断率低，大部分患者有腹腔内出血，开腹手术则以患侧输卵管切除为主，也有因要求保留生育功能而保留输卵管。常用的方法有：(1)输卵管切开术，在病变部位切开输卵管，取出管腔内胚胎组织，止血后缝合切口；(2)输卵管节段切除后端端吻合术；(3)伞部挤压术。位于近输卵管伞端的输卵管妊娠则可以用手指挤压或小吸引器将妊娠物取出。此类手术时间长，创伤较大，术后恢复较慢，输卵管通畅率较低。本组患者9例行保留输卵管手术，术后输卵管通畅率55.6%。
3.2 腹腔镜术在治疗输卵管妊娠中的作用 腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠可针对不同情况及时作出相应的处理，避免输卵管妊娠并发大出血的危险，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、术后输卵管通畅率高等优点，特别适用于要求保留输卵管的未生育的年轻妇女。输卵管妊娠行输卵管切除手术后，近半数的患者有对侧输卵管发生异位妊娠的可能性；而行保留输卵管手术者，其宫内妊娠为宫外孕的5倍[1]。同时镜下行保留输卵管手术对周围组织和血管损伤小，可以更好地保持卵巢的正常功能，减少内分泌功能紊乱以及由此产生的植物神经功能紊乱和代谢紊乱所致的多种疾病或综合征[2]。因此，为尽可能保留卵巢功能，降低再次输卵管妊娠的发生率，目前对输卵管妊娠的治疗多趋于保守性手术治疗，尽量避免输卵管切除。本组26例在腹腔镜下完成输卵管开窗手术，术后无并发症发生，住院时间缩短，输卵管通水通畅率较高。术后随访20例，15例输卵管通畅(75%)。
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3.3 杀胚药物在保守治疗输卵管妊娠中的作用 药物保守治疗输卵管妊娠主要适用于要求保留生育功能的年轻患者。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，是对滋养细胞高度敏感的化疗药物，可抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA的合成，从而抑制滋养细胞的生长，使异位的胚胎停止发育、坏死和被吸收。米非司酮在受体水平对抗孕酮作用，使蜕膜细胞变性坏死，核分裂减少，酸性磷酸酶升高，次级溶酶体增多，碱性磷酸酶降低，糖原减少，线粒体空泡化，致绒毛继发受损，HCG下降，妊娠不能维持而终止。MTX治疗输卵管妊娠一般用药4～8 d，用量为1 mg.kg-1.d-1或50 mg/d，单次深部肌注，总量200～300 mg左右[3]。也有人用MTX单次注射进行治疗，但失败率较高。在使用MTX的过程中可能出现肝肾功能损害、骨髓抑制及白细胞下降等化疗副作用，减少其用量是预防副作用的主要手段。本组减少了MTX的用量，加用米非司酮，无一例出现化疗毒副作用，患者耐受良好。治疗后输卵管通畅率76.5%，与文献报道的MTX 4 d疗法治疗后输卵管通畅率76.1%相近[4]。药物保守治疗输卵管妊娠的成功和失败与β-HCG密切相关，有人认为血清β-HCG<3 000 IU/L是输卵管妊娠采用保守治疗的条件之一[5]。在药物治疗组，2例尿β-HCG>20 000 IU/L者在治疗过程中发生了破裂。我们认为当尿β-HCG>20 000 IU/L时，应选择开腹或腹腔镜手术治疗，避免不必要的失血过多。
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我们认为：腹腔镜手术治疗输卵管妊娠，可以明显减少手术创伤，缩短住院时间，更好地保留输卵管功能；药物保守治疗输卵管妊娠亦可取得较好疗效。两者均适合于要求保留生育功能的妇女。
4 参考文献
1，胡 立，铭 庆，译. 妇科手术图谱. 第2版. 广州：广东科技出版社，1996. 212.
2，Hani K. Atrash MD,Hugh M,et al. Ectropic pregnancy mortality in the United States. Obstet Gynecol,1987，70(1)：81.
3，吴雪银. 异位妊娠的保守治疗. 实用妇产科杂志，1996，12(4)：188.
4，朱关珍. 宫外孕的诊疗进展. 中国妇产科专家经验文集. 沈阳：沈阳出版社，1994.391.
5，王 涛. 早期宫外孕的保守治疗. 国外医学妇产科分册，1994，21(5)：237.
(修回日期：2000-03-15), 百拇医药
单位：510630 广州市，中山医科大学附属第三医院妇产科
关键词：妊娠，输卵管；外科学；外科学，腹腔镜；甲氨蝶呤；米非司酮
实用医学杂志000834 摘 要 目的：比较与评价开腹手术与腹腔镜手术、药物保守治疗输卵管妊娠的临床疗效。方法：输卵管妊娠患者88例，比较开腹手术、腹腔镜手术及药物治疗的效果和预后。结果：开腹手术中31例行输卵管切除，腹腔镜手术治疗成功率92.3%；药物保守治疗成功率90%。三组患者术后输卵管通畅率分别为55.6%，75.0%，76.5%。结论：腹腔镜下手术和药物保守治疗输卵管妊娠均可取得较好的临床疗效，适合于需要保留生育功能的妇女。
我院1998年收治的输卵管妊娠88例分别采用开腹手术、腹腔镜下手术和药物保守治疗三种方法治疗，均取得较好疗效，临床观察结果总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1998年1～11月共收治输卵管妊娠88例，年龄18～39岁，平均26.2岁。51例未产，37例有生育史，人流次数1～6次不等。其中40例行开腹手术，28例行腹腔镜手术，20例采用药物治疗。
1.2 诊断标准 (1)有停经史、腹痛和阴道流血症状，部分患者有恶心、纳差、乏力等早孕反应；(2)妇科检查可有宫颈举痛、附件包块、后穹窿饱胀，部分患者行后穹窿穿刺可抽出不凝血；(3)B超检查宫内未见胚囊，输卵管区低回声或附件区有不规则包块，盆腔未见液性暗区(未破裂型)或可见液性暗区(破裂型或流产型)；(4)采用放射免疫测定法，尿β-HCG稀释定量≥250 IU/L(正常值<250 IU/L)。
1.3 治疗方法 (1)开腹手术组：40例，术中见29例已发生输卵管妊娠破裂，腹腔内积血量100～3 000 ml，平均690.4 ml。31例行患侧输卵管切除术。5例行输卵管切开术，取出胚胎组织后缝合切口。3例行输卵管妊娠部位切除，输卵管端端吻合术。1例输卵管伞部妊娠行挤压术。(2)腹腔镜手术组：28例，术中见22例输卵管妊娠未破裂，3例流产型，3例输卵管峡部有0.5～1.0 cm的破裂口，其中1例有血凝块形成，腹腔内积血量50～500 ml，平均193.5 ml。26例行输卵管开窗术，于镜下找到妊娠部位的无血管区，用电凝刀纵行切开输卵管1.5～2 cm，清除干净胚胎组织和血块，电凝针止血和电灼管腔内残余绒毛，保留输卵管的开窗口，不予缝合。(3)药物治疗组：20例给予甲氨蝶呤(MTX)50 mg单次深部肌肉注射，同时加用米非司酮50 mg，每天2次，连用5 d。尿β-HCG和B超作为观察指标。
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2 结果
2.1 开腹手术组 手术时间40～135 min，平均108 min；术后活动时间20～72 h，平均34.3 h，住院7～15 d，平均7.5 d。保留患侧输卵管9例，术后1个月复查，6例盆腔情况正常，3例患侧附件区增厚无压痛；行输卵管通水其通畅率为55.6%。
2.2 腹腔镜手术组 手术时间50～130 min，平均87 min；术后活动时间6～32 h，平均19.2 h；住院3～6 d，平均4.5 d；2例因与周围脏器广泛致密粘连，分离困难而改行开腹手术，手术成功率92.3%；术后随访20例，16例盆腔情况正常；输卵管通畅率为75%。
2.3 药物治疗组 住院7～19 d，平均15.3 d；2例尿β-HCG>20 000 IU/L者，分别于治疗的第1天、第4天出现腹痛加剧、肛门坠胀感、血压下降而行急诊开腹手术；治疗成功率90%；随诊17例，术后1月复查尿β-HCG稀释定量<250 IU/L，B超检查包块和(或)液性暗区消失；输卵管通畅率76.5%。
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3 讨论
3.1 开腹手术在输卵管妊娠中的应用 以往输卵管妊娠早期诊断率低，大部分患者有腹腔内出血，开腹手术则以患侧输卵管切除为主，也有因要求保留生育功能而保留输卵管。常用的方法有：(1)输卵管切开术，在病变部位切开输卵管，取出管腔内胚胎组织，止血后缝合切口；(2)输卵管节段切除后端端吻合术；(3)伞部挤压术。位于近输卵管伞端的输卵管妊娠则可以用手指挤压或小吸引器将妊娠物取出。此类手术时间长，创伤较大，术后恢复较慢，输卵管通畅率较低。本组患者9例行保留输卵管手术，术后输卵管通畅率55.6%。
3.2 腹腔镜术在治疗输卵管妊娠中的作用 腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠可针对不同情况及时作出相应的处理，避免输卵管妊娠并发大出血的危险，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、术后输卵管通畅率高等优点，特别适用于要求保留输卵管的未生育的年轻妇女。输卵管妊娠行输卵管切除手术后，近半数的患者有对侧输卵管发生异位妊娠的可能性；而行保留输卵管手术者，其宫内妊娠为宫外孕的5倍[1]。同时镜下行保留输卵管手术对周围组织和血管损伤小，可以更好地保持卵巢的正常功能，减少内分泌功能紊乱以及由此产生的植物神经功能紊乱和代谢紊乱所致的多种疾病或综合征[2]。因此，为尽可能保留卵巢功能，降低再次输卵管妊娠的发生率，目前对输卵管妊娠的治疗多趋于保守性手术治疗，尽量避免输卵管切除。本组26例在腹腔镜下完成输卵管开窗手术，术后无并发症发生，住院时间缩短，输卵管通水通畅率较高。术后随访20例，15例输卵管通畅(75%)。
, 百拇医药
3.3 杀胚药物在保守治疗输卵管妊娠中的作用 药物保守治疗输卵管妊娠主要适用于要求保留生育功能的年轻患者。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，是对滋养细胞高度敏感的化疗药物，可抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA的合成，从而抑制滋养细胞的生长，使异位的胚胎停止发育、坏死和被吸收。米非司酮在受体水平对抗孕酮作用，使蜕膜细胞变性坏死，核分裂减少，酸性磷酸酶升高，次级溶酶体增多，碱性磷酸酶降低，糖原减少，线粒体空泡化，致绒毛继发受损，HCG下降，妊娠不能维持而终止。MTX治疗输卵管妊娠一般用药4～8 d，用量为1 mg.kg-1.d-1或50 mg/d，单次深部肌注，总量200～300 mg左右[3]。也有人用MTX单次注射进行治疗，但失败率较高。在使用MTX的过程中可能出现肝肾功能损害、骨髓抑制及白细胞下降等化疗副作用，减少其用量是预防副作用的主要手段。本组减少了MTX的用量，加用米非司酮，无一例出现化疗毒副作用，患者耐受良好。治疗后输卵管通畅率76.5%，与文献报道的MTX 4 d疗法治疗后输卵管通畅率76.1%相近[4]。药物保守治疗输卵管妊娠的成功和失败与β-HCG密切相关，有人认为血清β-HCG<3 000 IU/L是输卵管妊娠采用保守治疗的条件之一[5]。在药物治疗组，2例尿β-HCG>20 000 IU/L者在治疗过程中发生了破裂。我们认为当尿β-HCG>20 000 IU/L时，应选择开腹或腹腔镜手术治疗，避免不必要的失血过多。
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我们认为：腹腔镜手术治疗输卵管妊娠，可以明显减少手术创伤，缩短住院时间，更好地保留输卵管功能；药物保守治疗输卵管妊娠亦可取得较好疗效。两者均适合于要求保留生育功能的妇女。
4 参考文献
1，胡 立，铭 庆，译. 妇科手术图谱. 第2版. 广州：广东科技出版社，1996. 212.
2，Hani K. Atrash MD,Hugh M,et al. Ectropic pregnancy mortality in the United States. Obstet Gynecol,1987，70(1)：81.
3，吴雪银. 异位妊娠的保守治疗. 实用妇产科杂志，1996，12(4)：188.
4，朱关珍. 宫外孕的诊疗进展. 中国妇产科专家经验文集. 沈阳：沈阳出版社，1994.391.
5，王 涛. 早期宫外孕的保守治疗. 国外医学妇产科分册，1994，21(5)：237.
(修回日期：2000-03-15), 百拇医药