前置胎盘在中期妊娠引产中的临床意义
作者：张奕梅
单位：广西中医学院第二附属医院妇产科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报0001101
中期妊娠合并前置胎盘，在引产的处理上颇为棘手，主要问题在于出血影响孕妇的生命 安全。1990年1月至1998年12月我院共收集45例，本文对前置胎盘在中期妊娠引产中的临床 意义作一回顾性研究分析。
1 临床资料
1.1一般资料：中期妊娠合并前置胎盘45例，年龄最大38岁，最小20岁，平均28岁。均为妊娠两胎以上，有流产史34例，占75%，足月分娩史11例，占25%，初产妇34例，经产妇11例。无阴道流血史28例，反复无痛性阴道流血11例，不规则阴道少许流血达1月以上3例，早破水伴阴道流血1例，下腹阵痛伴阴道大量流血2例。
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1.2 诊断：12例属术前B超诊断(术前有少量流血史)，属引产时或引产后诊断者33例，其中7例在引产过程中出血过多，行阴道检查触及胎盘组织确诊，另外有26例产后检查胎盘时见胎盘边缘有破膜口确诊。
1.3 前置胎盘分型：中央型5例，部分型27例，边缘型13例。
1.4 处理及结果：45例前置胎盘中行利凡诺羊膜腔内注射引产20例，行药物引产(米非司酮配伍米索前列醇)20例，共成功38例，余2例引产过程中出现大出血改为剖宫产。行利凡诺引产加钳刮术结束分娩2例，均孕<18周。入院后立即行剖宫取胎1例(术前有阴道大流血史)。2例B超诊断为中央型前置胎盘，妊娠期间无阴道流血，观察4～6周后复查B超，诊断为部分性前置胎盘，行利凡诺引产成功。
引产前已确诊前置胎盘，经观察后为部分性前置胎盘，引产出血量150～200ml；引产前未确诊者，引产出血量少者200ml，多者达600ml以上。其中2例为初产妇，中央型前置胎盘，引产过程中宫口开2～3cm后出现阴道大流血，匆忙行阴道检查触及胎盘方确诊，立即行胎盘打洞，头皮钳牵引出胎儿，产后检查宫颈9点钟处有裂伤，经缝合、输血等抢救后才转危为安，另外有2例利凡诺引产后宫口未开即出现阴道大流血，立即B超检查确诊为前置胎盘，行剖宫取胎，约失血800ml。
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3 讨 论
3.1 诊断：B超发现妊中期前置胎盘发生率较高，占42.86%[1]，尤其是有多次 妊娠史的妇女，有反复多次无痛性阴道出血的几乎都是中央型前置胎盘。因此，凡中期妊娠 要求引产的妇女，常规行B超检查，特别是有反复阴道流血或多次人流史的患者，明确胎盘 位置，选用不同的方式引产，可尽量避免引产中大出血危及生命的危险。如在引产中出血量 多，均应高度警惕前置胎盘的可能，在充分备血情况下，小心行阴道检查，在宫颈口处触及 胎盘组织即可确诊。
3.2 失血情况与胎盘位置的关系：45例前置胎盘中，平均失血量中央型600 ml，部分型30 0 ml，边缘型200 ml，低置型150 ml，说明前置胎盘越严重，失血量越多，对孕妇生命安全 的威胁也越大。
3.3 正确选择引产方式：引产最大的危害就是失血过多，为了减少阴道流血，正确选择引 产方式相当重要。所以术前应根据孕周，前置胎盘的类型，有无阴道流血或出血量的多少， 是否经产妇等因素来慎重判断，现分3种方式供选择：①利凡诺引产或药物引产经阴道分娩 。45例前置胎盘中38例采用此法引产，分娩经过顺利。部分型及边缘型前置胎盘多可采用此 法引产，但出血量相对偏多，对孕妇健康有一定影响。中央型前置胎盘术前未能确诊，且无 子女的孕妇对剖宫取胎往往不能接受，在保证孕妇安全前提下，尽可能减少剖宫取胎率，估 计短期能从阴道分娩者，即使出血较多，也应争取从阴道分娩；②利凡诺或药物引产加钳刮 术：孕周<18周者，引产出现宫缩后若有大出血趋向，则改为钳刮术。本组2例用此法终止妊 娠，失血量明显减少；③剖宫取胎：中央型前置胎盘伴阴道大流血，估计短期内不能从阴道 分娩者；部分型前置胎盘在引产时失血大于400 ml，特别是孕周大于25周，宫缩不良，宫口 开大不良者，应考虑用这种方法。这类患者如为经产妇，动员其同时行输卵管结扎术，避免 再次妊娠再次前置胎盘大出血的危险。本组3例剖宫取胎者，均为术前确诊，术中出血不多 ，确保了孕妇的安全。
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3.4 预防严重出血：利凡诺引产或药物引产经阴道分娩随时有大出血的危险。45例中妊前 置胎盘引产经验表明，引产经阴道分娩者除做好输血准备外，还应积极软化宫颈，并根据宫 口开大情况争取及早破膜，用头皮钳拉出胎儿肢体压迫止血，当胎儿娩出后，立即静脉注射 宫缩剂，增强子宫收缩，若胎盘20 min仍不能娩出者应及时将胎盘娩出。另外，由于中期妊 娠前置胎盘绝大多数是一种过渡状态，此期由于宫腔面积相对小，胎盘几乎占据宫腔面积的 一半，因此胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会就增多，随着妊期的增加，子宫下段向上扩展 ，胎盘位置亦随之上移，原为中央型的，可变为部分型或边缘型，甚至原为前置的变为不属 前置胎盘范畴[2]。而引产的出血量与胎盘附着的部位有关，期待几周后复查B超， 脱离或改变前置状态后再择期引产及选择适当的引产方式对于预防严重出血同样具有重要的 临床意义。
参 考 文 献
1，胡丽娜.中期孕前置胎盘的临床意义.实用妇产科杂志，1992，8(3)：145
2，王淑贞主编.实用妇产科.北京：人民卫生出版社，1990.239
收稿日期：1999-08-25, 百拇医药
单位：广西中医学院第二附属医院妇产科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报0001101
中期妊娠合并前置胎盘，在引产的处理上颇为棘手，主要问题在于出血影响孕妇的生命 安全。1990年1月至1998年12月我院共收集45例，本文对前置胎盘在中期妊娠引产中的临床 意义作一回顾性研究分析。
1 临床资料
1.1一般资料：中期妊娠合并前置胎盘45例，年龄最大38岁，最小20岁，平均28岁。均为妊娠两胎以上，有流产史34例，占75%，足月分娩史11例，占25%，初产妇34例，经产妇11例。无阴道流血史28例，反复无痛性阴道流血11例，不规则阴道少许流血达1月以上3例，早破水伴阴道流血1例，下腹阵痛伴阴道大量流血2例。
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1.2 诊断：12例属术前B超诊断(术前有少量流血史)，属引产时或引产后诊断者33例，其中7例在引产过程中出血过多，行阴道检查触及胎盘组织确诊，另外有26例产后检查胎盘时见胎盘边缘有破膜口确诊。
1.3 前置胎盘分型：中央型5例，部分型27例，边缘型13例。
1.4 处理及结果：45例前置胎盘中行利凡诺羊膜腔内注射引产20例，行药物引产(米非司酮配伍米索前列醇)20例，共成功38例，余2例引产过程中出现大出血改为剖宫产。行利凡诺引产加钳刮术结束分娩2例，均孕<18周。入院后立即行剖宫取胎1例(术前有阴道大流血史)。2例B超诊断为中央型前置胎盘，妊娠期间无阴道流血，观察4～6周后复查B超，诊断为部分性前置胎盘，行利凡诺引产成功。
引产前已确诊前置胎盘，经观察后为部分性前置胎盘，引产出血量150～200ml；引产前未确诊者，引产出血量少者200ml，多者达600ml以上。其中2例为初产妇，中央型前置胎盘，引产过程中宫口开2～3cm后出现阴道大流血，匆忙行阴道检查触及胎盘方确诊，立即行胎盘打洞，头皮钳牵引出胎儿，产后检查宫颈9点钟处有裂伤，经缝合、输血等抢救后才转危为安，另外有2例利凡诺引产后宫口未开即出现阴道大流血，立即B超检查确诊为前置胎盘，行剖宫取胎，约失血800ml。
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3 讨 论
3.1 诊断：B超发现妊中期前置胎盘发生率较高，占42.86%[1]，尤其是有多次 妊娠史的妇女，有反复多次无痛性阴道出血的几乎都是中央型前置胎盘。因此，凡中期妊娠 要求引产的妇女，常规行B超检查，特别是有反复阴道流血或多次人流史的患者，明确胎盘 位置，选用不同的方式引产，可尽量避免引产中大出血危及生命的危险。如在引产中出血量 多，均应高度警惕前置胎盘的可能，在充分备血情况下，小心行阴道检查，在宫颈口处触及 胎盘组织即可确诊。
3.2 失血情况与胎盘位置的关系：45例前置胎盘中，平均失血量中央型600 ml，部分型30 0 ml，边缘型200 ml，低置型150 ml，说明前置胎盘越严重，失血量越多，对孕妇生命安全 的威胁也越大。
3.3 正确选择引产方式：引产最大的危害就是失血过多，为了减少阴道流血，正确选择引 产方式相当重要。所以术前应根据孕周，前置胎盘的类型，有无阴道流血或出血量的多少， 是否经产妇等因素来慎重判断，现分3种方式供选择：①利凡诺引产或药物引产经阴道分娩 。45例前置胎盘中38例采用此法引产，分娩经过顺利。部分型及边缘型前置胎盘多可采用此 法引产，但出血量相对偏多，对孕妇健康有一定影响。中央型前置胎盘术前未能确诊，且无 子女的孕妇对剖宫取胎往往不能接受，在保证孕妇安全前提下，尽可能减少剖宫取胎率，估 计短期能从阴道分娩者，即使出血较多，也应争取从阴道分娩；②利凡诺或药物引产加钳刮 术：孕周<18周者，引产出现宫缩后若有大出血趋向，则改为钳刮术。本组2例用此法终止妊 娠，失血量明显减少；③剖宫取胎：中央型前置胎盘伴阴道大流血，估计短期内不能从阴道 分娩者；部分型前置胎盘在引产时失血大于400 ml，特别是孕周大于25周，宫缩不良，宫口 开大不良者，应考虑用这种方法。这类患者如为经产妇，动员其同时行输卵管结扎术，避免 再次妊娠再次前置胎盘大出血的危险。本组3例剖宫取胎者，均为术前确诊，术中出血不多 ，确保了孕妇的安全。
, http://www.100md.com
3.4 预防严重出血：利凡诺引产或药物引产经阴道分娩随时有大出血的危险。45例中妊前 置胎盘引产经验表明，引产经阴道分娩者除做好输血准备外，还应积极软化宫颈，并根据宫 口开大情况争取及早破膜，用头皮钳拉出胎儿肢体压迫止血，当胎儿娩出后，立即静脉注射 宫缩剂，增强子宫收缩，若胎盘20 min仍不能娩出者应及时将胎盘娩出。另外，由于中期妊 娠前置胎盘绝大多数是一种过渡状态，此期由于宫腔面积相对小，胎盘几乎占据宫腔面积的 一半，因此胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会就增多，随着妊期的增加，子宫下段向上扩展 ，胎盘位置亦随之上移，原为中央型的，可变为部分型或边缘型，甚至原为前置的变为不属 前置胎盘范畴[2]。而引产的出血量与胎盘附着的部位有关，期待几周后复查B超， 脱离或改变前置状态后再择期引产及选择适当的引产方式对于预防严重出血同样具有重要的 临床意义。
参 考 文 献
1，胡丽娜.中期孕前置胎盘的临床意义.实用妇产科杂志，1992，8(3)：145
2，王淑贞主编.实用妇产科.北京：人民卫生出版社，1990.239
收稿日期：1999-08-25, 百拇医药