人工全髋关节置换术的护理进展
作者：张萍萍
单位：桂林医学院附属医院护理部 广西桂林市 541001
关键词：
华夏医学9905136 自1963年,英国Charnley首先成功地报道人工全髋关节置换术治疗类风湿性关节炎以来,该手术已广泛用于临床[1]。近年来人工全髋关节置换术已在全国范围内广泛开展应用。既提高了髋关节疾病的疗效,缩短了疗程,又能缓解疼痛,纠正病髋畸形,恢复髋关节功能,提高患者的生活质量。现将人工全髋关节置换术的护理进展综述如下。
1 病例选择
同人工股骨头置换术相比,全髋关节置换术手术创伤、难度和危险性较大,要求有较复杂的手术器械和外科技术。在患者选择上有所要求,一般认为全髋置换术的最佳年龄为60岁以上[2，3]。主要适应证为:①髋关节骨性关节炎;②类风湿性关节炎;③股骨头无菌性坏死,股骨头严重变形,塌陷并继发髋关节骨性关节炎;④先天性髋脱位或髋臼发育不良并有明显骨性关节炎;⑤陈旧性股骨颈骨折,股骨头坏死并发髋关节骨性关节炎。英国Charnley提出全髋置换仅适合那些65岁以上,伴有不可忍受疼痛而又不能用非手术方法来缓解的类风湿性关节炎的患者[4]。近年来多关节病变如类风湿性关节炎,强直性脊柱炎等患者只要全身情况允许,病情稳定,即使病龄较轻也可考虑手术。但对退形性骨关节病,手术年龄则要从严掌握。此外,还要考虑患者的全身状况如心、肺、肝、肾及神经系统功能状况，患者的生理活动量、职业、体重等与全髋关节置换术长期疗效有密切关联的因素。
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2 人工全髋关节的生物材料及骨水泥的运用
股骨头与髋臼的生物材料是全髋关节置换术成功与否的关键。目前大部分采用的是股骨头为钴的合金,髋臼为高质量的聚乙烯,组成合金与聚乙烯的关节,以便使聚乙稀上的磨损减少到最低度。临床上也有陶瓷与聚乙烯、陶瓷与陶瓷或合金与合金的关节,但哪种材料能够更好地减少临床上的磨损尚在研究之中。
全髋置换发展史上,Charnley所推崇采用的骨水泥技术固定假体起着重要作用[1]。该项技术的应用,提高了手术效果及手术成功率,被骨科界广泛认可,经过30多年的发展,骨水泥技术得到了极大的改进。目前将骨水泥技术分为三代:第一代骨水泥技术即指压式,它依靠术者手指指压将水泥团填塞在髓腔和髋臼窝内,随后植入假体,长期随访股骨假体松动发生率高达29%～40%。目前已放弃该项技术。第二代骨水泥技术即使用骨水泥枪,当向髓腔注入骨水泥时,髓腔压力高,有利于骨水泥挤入骨小梁间隙内。该项技术的应用,提高了手术成功率。第三代骨水泥技术即在第二代技术的基础上要求髓腔扩大合适宽度后,脉冲加压冲洗髓腔,清除血块、碎粒,在骨水泥搅拌装入骨水泥枪前,预先离心,达到减少骨水泥团内汽泡,增强骨水泥强度,术后随访,使用11年的假体松动率由30%或更多降至3%[5]。除骨水泥固定外,还用配套工具制造假体床,使假体与骨质的接触面积增大,利用骨痂能直接长入假体表面多孔内将假体固定。如珍珠面的人工假体,假体与周围组织结合更紧密[6],关于应用骨水泥还是非骨水泥假体,目前有争议,但当前比较一致的意见认为,需要全髋置换的年老患者,标准的手术是选用外层多孔的非水泥髋臼假体及骨水泥的股骨假体,称作混合型全髋置换[7],对于年轻的患者宜用非骨水泥假体[8，9]。
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3 全髋关节置换的护理
3.1 一般护理
术前应详细了解患者疾病发生、发展过程,了解患者心、肺、肝、肾及神经系统功能状态,做好健康教育及心理护理。向患者及家属介绍手术的方法、麻醉注意事项以及置换关节的材料、性能和特点,指导患者做深呼吸、有效咳嗽、体位变换，肢体功能锻炼及床上大小便训练等，用同种手术实例说明,消除思想顾虑,增强信心,积极配合治疗及护理。对肢体短缩2cm以上、肌肉挛缩、长期畸形的患者可术前作皮牵引术。在手术区域的皮肤准备上,有观点认为术前3d清洗术区皮肤、备皮，清毒后用无菌巾包扎,更换无菌巾1次/d[10]。也有人认为术前1d备皮,清洁、消毒包扎术区,术晨再次消毒术区即可[11]。术晨置尿管及禁饮食。
术后向麻醉师及医师了解患者术中情况如复体、假体放置、有无呼吸、循环改变等。严密观察生命体征,注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状。做好患者的生活护理。
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3.2 疼痛护理
人工全髋关节置换术由于创伤大,剥离范围广,术后短时间内出现切口疼痛,且疼痛时间较长,有人统计疼痛时间可持续72h甚至更长[12]。由于疼痛的不断刺激,直接影响患者的治疗、饮食、睡眠和心理状态等,对身体的康复十分不利。对疼痛的护理常规采用对症使用镇静剂从口服到注射的给药途径,配合使用分散注意力等心理疏导方法减轻患者疼痛。有人提出可用冷敷的方法减轻疼痛[12]。即在手术切口处用冰囊冷敷,通过冷对细胞活动的抑制,使神经末稍的敏感性降低,减轻疼痛,在冷敷的同时配以安定片口服,达到良好的止痛效果且止痛时间延长,同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血,达到止血、止痛、散热之疗效。
3.3 引流管的护理
人工髋关节置换是经骨手术,髓腔有渗血无法彻底止血,术后有潜在死腔,且髋部难以做良好的加压包扎,因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿,术后置引流管引流积血以减少伤口内血肿形成,从而减少感染机会,也可减少关节周围血肿机化,减轻疤痕组织形成,对增加术后关节活动有一定益处。近年来闭合负压引流已替代了单纯的导管引流,引流效果较好。术后2h内引流量最大,24～48h后明显减少,要做好负压引流的护理,保持引流通畅,经常挤压引流管,保证引流彻底,如遇血块堵塞及时冲洗,保持通畅,如术后短时间内引流管脱出后出现体温的改变,疑有感染时,应重新插入引流管。Reilly发现120例术后放置闭合负压引流的人工全髋关节置换术的病例中,7例细菌培养阳性,其中5例48h拔管,2例于72h拔管。深部伤口内的细菌与皮肤上的细菌一致[13],因而他认为闭合负压引流有逆行感染的可能。因此在操作时应严格遵守无菌原则,保持负压袋位置始终低于切口位置30cm,密切观察引流液的性质、颜色，记录引流量,严防切口感染。
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3.4 术后体位及功能锻炼
术后肢体的功能位置,正确的体位变化及适当的功能锻炼可防止出现术后并发症,为患者早日康复奠定基础。肢体的功能位置是既可固定关节,又利于减轻切口张力,减轻疼痛,方便肢体活动和肿胀消退的位置[10，14，15]。术后患肢应保持髋关节外展10～20度,曲屈10～15度内外旋中立位,可用外展支架或三角枕固定于两下肢之间,为防止假体脱出,忌内收、内旋、盘腿。对不合作的患者为保证术后体位可采用皮牵引，病情稳定,可抬高患者床头,指导患者做健侧肢体的自主运动,利用牵引架上的拉手抬起上身,以促进全身血液循环,增加肺呼吸量,术后可健侧卧、平卧、半坐卧,禁卧术侧,每隔2～4h由护士协助变换体位。术后功能锻炼的原则是:幅度由小到大,量由少到多,由轻到重,由易到难,由被动到主动,循序渐进。早期训练,从术后24h开始,局部按摩,每次30min,2次/d。术后第2天可做肌肉静止收缩,第3～4天在医生指导下进行各关节的活动,术后第5天指导患者作股四头肌等长收缩运动,术后第7天可用CMP(持续被动运动仪)协助被动运动,1周后可坐起,拆线后可做髋屈、伸、展训练,3周后可扶拐不负重行走,如使用多孔生物固定假体或紧密嵌入型假体,扶拐行走时间要长,逐步过渡到弃拐负重。如遇术中大转子或小转子骨破裂,术后下地时间要延长。人工全髋置换术后要避免下蹲、爬坡、交叉膝关节运动,为保持置换关节的使用时间患者行动应遵守以下规则[16]:①弯腰曲髋不可超过90度;②不可抬高患肢使膝关节高于骨盆;③不可交叠双腿;④不可扭转关节或身体,脚掌与身体要保持成直线,患肢忌过份外展和内收;⑤不可单靠患肢来承托全身的重量;⑥不可提取重物。
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4 并发症的预防及护理
4.1 感染
人工全髋关节置换术感染的机率由早期的10%～15%,控制在目前的1%左右[17，18]。感染原因:①手术适应证选择不当,对有神经性关节炎的患者如采用此手术,局部已失去神经营养,发生感染的机会大大增加。②手术中污染;③血源性种植;④静脉淤滞,局部组织水肿;⑤骨屑残留和骨水泥产生的热量引起组织坏死。⑥骨水泥的存在增加感染率;⑦其它：人工假体对机体防御机制的影响、类风湿性关节炎激素治疗、糖尿病、肥胖、高龄及长期卧床的患者均较易感染。预防措施:①严格掌握手术适应证;②严格无菌操作,保持手术室空气清洁,缩短手术时间;③合理使用抗生素,抗生素在术前3d常规使用,有利于减少感染发生;④细致的手术操作,避免广泛的软组织剥离和术后充分的负压引流可减少和防止创伤反应和感染发生;⑤术中在固定假体时,采用庆大霉素骨水泥,对预防感染有一定益处[19]。当渗出液进入骨水泥时,庆大霉素溶解,随时缓慢地持续扩散到周围组织,保持一定浓度,产生抑菌作用;⑥观察伤口情况,尤其是肥胖者,如切口发红肿胀,应用酒精湿敷,使切口处于高浓度酒精状态,以利于消炎消肿,观察体温、脉搏、呼吸情况,有感染迹象及早处理,及时拆线,加大抗生素剂量或切口持续灌洗等以防感染进一步扩展。
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4.2 深静脉栓塞和肺栓塞
国外文献报道髋关节手术后深静脉血栓发生率高达35%以上,肺栓塞2%～16%[20]。王英振等在140例髋关节假体置换后有23例出现典型深静脉血栓的表现,总发生率为16.4%,无肺栓塞及脑栓塞[20]。深静脉血栓的发生率与许多因素有关,包括患者年龄、性别、原发病、手术前后活动、高血压、心脏病、手术入路、血液凝固性和骨水泥的应用等[26]。其预防措施,术后早期活动有助于改善血液循环预防栓塞作用,低剂量的华法令非常安全有效,它将深静脉血栓的发生率降低到15%以下,但同时有4%的出血倾向[21],低分子右旋糖酐也有较好的疗效,但可有出血的并发症及过敏的危险[22，23]。护理上应注意观察患肢情况,如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、疼痛加重等应警惕深静脉血栓发生。
4.3 假体脱位
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假体脱位的发生率为0.6%～7%[17]。假体松动的原因是多方面的,骨水泥使用不当、固定不牢以及老化破碎、毒性作用等均可引起松动。年轻男性患者,体重过重,活动量大也是松动原因之一[24，25]。手术早期易发生脱位,在护理上注意术后患者正确的体位,在翻身时,将骨盆整个托起,避免过度外旋、内旋,不要过早负重及双下肢在膝关节前交叉,以防脱位,观察脱位的三个要点是:术肢疼痛剧烈,双下肢长度不同(术肢缩短),呈过度外旋位,一旦发生脱位,立即汇报医生予手法复位或再手术整复。
参考文献
1 杨庆铭.全髋关节置换术(一).中国人工关节杂志,1996,1(1):61
2 Harris WH,MC Gann WA.losening of the femoral Component after use of the medullary-plug cementing technique follow-up note with a minmum five-year follow-up. J Bone Joint Surg [Am],1988,68:1046
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3 Russotti GM,Corentry MB,Staufter Rn,Cemented total hip arthroplasty with contemporary techniques:a five-year minimum follow-up study. Clin Orthop,1988,235;141～147
4 杨庆铭.全髋关节置换术(二).中国人工关节杂志,1996,1(2):133～135
5 邱贵兴.人工全髋关节的现状和进展.中国人工关节杂志,1996,1(1):3～5
6 赵炬才,张铁良主编.髋关节外科学.北京：中国医药科技出版社,1992.487～502
7 Harris WH,Malonely WJ.Hybrid total hip arthroplasty. Chin Orthop,1989,249:21～29
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8 Chandler HP,Reineck FT,Wixson RL,et al.Total hip replacement in partent younger than thirty year old a five-year follow up study. J Bone Joint Sury [Am], 1981,63:1426～1434
9 Cornell CN,Ranawatcs.Survivorship analysis of total hip replacements,results in a series of active patients who were less than.fifty-fire years old. J Bone Joint Surg [Am], 1986,68:1430～1434
10 钱雪梅.人工全髋关节置换术的护理和康复.中国人工关节杂志,1996,1(1):59～60
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11 何海洪,吴晓玲.一例人工半骨盆全髋关节置换术护理.中华护理杂志,1995,30(3):169
12 于丽荣,曹颖.冷敷应用于人工全髋关节置换术的临床观察.实用护理杂志,1996,12(2):73
13 Reilly JJ.The Use of Postoperation Suction Drainge in Total knel. Arttiroplasty Orthop,1986,208:238
14 (日)吉田也.人工全髋置换术后的体位变换及护理.国外医学护理分册,1993,12(2).89
15 伊丽安,唐晓春,李艳.人工股骨头置换术后整体康复护理.中国矫形外科杂志,1997,4(3):252
16 郭锦丽,张蜀华,刘巧玲,等.髋关节置换术后日常生活动作训练.中国矫形外科杂志,1997,4(4):340
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17 陈正形.髋关节假体置换术并发症.国外医学外科分册,1988,15(1):24～26
18 李宏林,安春厚,王海义,等.人工全髋关节置换术并发感染4例分析.中国矫形外科,1997,4(4):299
19 任国宝，陈信，高求发.庆大霉素骨水泥的实验研究及全髋置换术75例报告.中华骨科杂志，1992，12(5)：325
20 王英振,周秉文.髋关节假体置换后下肢深静脉血栓.中华骨科杂志,1992,12(4):255
21 Paiement G，Wessinger SJ,Waltman AC, et al. Low-dose warfarin versus external pneumatic compression for prophylaxis against venous thromboembolism fbllowing total hip replacement.J Arthoplasty, 1987,2:23～26
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22 Aroblewski BM. Wear and lossening of the soket in the charnley lowfriction arthroplasty. Orthop Chin North Am,1988,19:627～630
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24 MC Beath AA. Femoral Component lossening after THA. Clin Orthop,1979,141:66
25 范卫民，王青，陶松年，等.人工关节松动病因研究.中华骨科杂志，1998，18(9)：518～520
26 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(3)：155～156
(收稿 1998-12-16), http://www.100md.com
单位：桂林医学院附属医院护理部 广西桂林市 541001
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华夏医学9905136 自1963年,英国Charnley首先成功地报道人工全髋关节置换术治疗类风湿性关节炎以来,该手术已广泛用于临床[1]。近年来人工全髋关节置换术已在全国范围内广泛开展应用。既提高了髋关节疾病的疗效,缩短了疗程,又能缓解疼痛,纠正病髋畸形,恢复髋关节功能,提高患者的生活质量。现将人工全髋关节置换术的护理进展综述如下。
1 病例选择
同人工股骨头置换术相比,全髋关节置换术手术创伤、难度和危险性较大,要求有较复杂的手术器械和外科技术。在患者选择上有所要求,一般认为全髋置换术的最佳年龄为60岁以上[2，3]。主要适应证为:①髋关节骨性关节炎;②类风湿性关节炎;③股骨头无菌性坏死,股骨头严重变形,塌陷并继发髋关节骨性关节炎;④先天性髋脱位或髋臼发育不良并有明显骨性关节炎;⑤陈旧性股骨颈骨折,股骨头坏死并发髋关节骨性关节炎。英国Charnley提出全髋置换仅适合那些65岁以上,伴有不可忍受疼痛而又不能用非手术方法来缓解的类风湿性关节炎的患者[4]。近年来多关节病变如类风湿性关节炎,强直性脊柱炎等患者只要全身情况允许,病情稳定,即使病龄较轻也可考虑手术。但对退形性骨关节病,手术年龄则要从严掌握。此外,还要考虑患者的全身状况如心、肺、肝、肾及神经系统功能状况，患者的生理活动量、职业、体重等与全髋关节置换术长期疗效有密切关联的因素。
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2 人工全髋关节的生物材料及骨水泥的运用
股骨头与髋臼的生物材料是全髋关节置换术成功与否的关键。目前大部分采用的是股骨头为钴的合金,髋臼为高质量的聚乙烯,组成合金与聚乙烯的关节,以便使聚乙稀上的磨损减少到最低度。临床上也有陶瓷与聚乙烯、陶瓷与陶瓷或合金与合金的关节,但哪种材料能够更好地减少临床上的磨损尚在研究之中。
全髋置换发展史上,Charnley所推崇采用的骨水泥技术固定假体起着重要作用[1]。该项技术的应用,提高了手术效果及手术成功率,被骨科界广泛认可,经过30多年的发展,骨水泥技术得到了极大的改进。目前将骨水泥技术分为三代:第一代骨水泥技术即指压式,它依靠术者手指指压将水泥团填塞在髓腔和髋臼窝内,随后植入假体,长期随访股骨假体松动发生率高达29%～40%。目前已放弃该项技术。第二代骨水泥技术即使用骨水泥枪,当向髓腔注入骨水泥时,髓腔压力高,有利于骨水泥挤入骨小梁间隙内。该项技术的应用,提高了手术成功率。第三代骨水泥技术即在第二代技术的基础上要求髓腔扩大合适宽度后,脉冲加压冲洗髓腔,清除血块、碎粒,在骨水泥搅拌装入骨水泥枪前,预先离心,达到减少骨水泥团内汽泡,增强骨水泥强度,术后随访,使用11年的假体松动率由30%或更多降至3%[5]。除骨水泥固定外,还用配套工具制造假体床,使假体与骨质的接触面积增大,利用骨痂能直接长入假体表面多孔内将假体固定。如珍珠面的人工假体,假体与周围组织结合更紧密[6],关于应用骨水泥还是非骨水泥假体,目前有争议,但当前比较一致的意见认为,需要全髋置换的年老患者,标准的手术是选用外层多孔的非水泥髋臼假体及骨水泥的股骨假体,称作混合型全髋置换[7],对于年轻的患者宜用非骨水泥假体[8，9]。
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3 全髋关节置换的护理
3.1 一般护理
术前应详细了解患者疾病发生、发展过程,了解患者心、肺、肝、肾及神经系统功能状态,做好健康教育及心理护理。向患者及家属介绍手术的方法、麻醉注意事项以及置换关节的材料、性能和特点,指导患者做深呼吸、有效咳嗽、体位变换，肢体功能锻炼及床上大小便训练等，用同种手术实例说明,消除思想顾虑,增强信心,积极配合治疗及护理。对肢体短缩2cm以上、肌肉挛缩、长期畸形的患者可术前作皮牵引术。在手术区域的皮肤准备上,有观点认为术前3d清洗术区皮肤、备皮，清毒后用无菌巾包扎,更换无菌巾1次/d[10]。也有人认为术前1d备皮,清洁、消毒包扎术区,术晨再次消毒术区即可[11]。术晨置尿管及禁饮食。
术后向麻醉师及医师了解患者术中情况如复体、假体放置、有无呼吸、循环改变等。严密观察生命体征,注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状。做好患者的生活护理。
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3.2 疼痛护理
人工全髋关节置换术由于创伤大,剥离范围广,术后短时间内出现切口疼痛,且疼痛时间较长,有人统计疼痛时间可持续72h甚至更长[12]。由于疼痛的不断刺激,直接影响患者的治疗、饮食、睡眠和心理状态等,对身体的康复十分不利。对疼痛的护理常规采用对症使用镇静剂从口服到注射的给药途径,配合使用分散注意力等心理疏导方法减轻患者疼痛。有人提出可用冷敷的方法减轻疼痛[12]。即在手术切口处用冰囊冷敷,通过冷对细胞活动的抑制,使神经末稍的敏感性降低,减轻疼痛,在冷敷的同时配以安定片口服,达到良好的止痛效果且止痛时间延长,同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血,达到止血、止痛、散热之疗效。
3.3 引流管的护理
人工髋关节置换是经骨手术,髓腔有渗血无法彻底止血,术后有潜在死腔,且髋部难以做良好的加压包扎,因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿,术后置引流管引流积血以减少伤口内血肿形成,从而减少感染机会,也可减少关节周围血肿机化,减轻疤痕组织形成,对增加术后关节活动有一定益处。近年来闭合负压引流已替代了单纯的导管引流,引流效果较好。术后2h内引流量最大,24～48h后明显减少,要做好负压引流的护理,保持引流通畅,经常挤压引流管,保证引流彻底,如遇血块堵塞及时冲洗,保持通畅,如术后短时间内引流管脱出后出现体温的改变,疑有感染时,应重新插入引流管。Reilly发现120例术后放置闭合负压引流的人工全髋关节置换术的病例中,7例细菌培养阳性,其中5例48h拔管,2例于72h拔管。深部伤口内的细菌与皮肤上的细菌一致[13],因而他认为闭合负压引流有逆行感染的可能。因此在操作时应严格遵守无菌原则,保持负压袋位置始终低于切口位置30cm,密切观察引流液的性质、颜色，记录引流量,严防切口感染。
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3.4 术后体位及功能锻炼
术后肢体的功能位置,正确的体位变化及适当的功能锻炼可防止出现术后并发症,为患者早日康复奠定基础。肢体的功能位置是既可固定关节,又利于减轻切口张力,减轻疼痛,方便肢体活动和肿胀消退的位置[10，14，15]。术后患肢应保持髋关节外展10～20度,曲屈10～15度内外旋中立位,可用外展支架或三角枕固定于两下肢之间,为防止假体脱出,忌内收、内旋、盘腿。对不合作的患者为保证术后体位可采用皮牵引，病情稳定,可抬高患者床头,指导患者做健侧肢体的自主运动,利用牵引架上的拉手抬起上身,以促进全身血液循环,增加肺呼吸量,术后可健侧卧、平卧、半坐卧,禁卧术侧,每隔2～4h由护士协助变换体位。术后功能锻炼的原则是:幅度由小到大,量由少到多,由轻到重,由易到难,由被动到主动,循序渐进。早期训练,从术后24h开始,局部按摩,每次30min,2次/d。术后第2天可做肌肉静止收缩,第3～4天在医生指导下进行各关节的活动,术后第5天指导患者作股四头肌等长收缩运动,术后第7天可用CMP(持续被动运动仪)协助被动运动,1周后可坐起,拆线后可做髋屈、伸、展训练,3周后可扶拐不负重行走,如使用多孔生物固定假体或紧密嵌入型假体,扶拐行走时间要长,逐步过渡到弃拐负重。如遇术中大转子或小转子骨破裂,术后下地时间要延长。人工全髋置换术后要避免下蹲、爬坡、交叉膝关节运动,为保持置换关节的使用时间患者行动应遵守以下规则[16]:①弯腰曲髋不可超过90度;②不可抬高患肢使膝关节高于骨盆;③不可交叠双腿;④不可扭转关节或身体,脚掌与身体要保持成直线,患肢忌过份外展和内收;⑤不可单靠患肢来承托全身的重量;⑥不可提取重物。
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4 并发症的预防及护理
4.1 感染
人工全髋关节置换术感染的机率由早期的10%～15%,控制在目前的1%左右[17，18]。感染原因:①手术适应证选择不当,对有神经性关节炎的患者如采用此手术,局部已失去神经营养,发生感染的机会大大增加。②手术中污染;③血源性种植;④静脉淤滞,局部组织水肿;⑤骨屑残留和骨水泥产生的热量引起组织坏死。⑥骨水泥的存在增加感染率;⑦其它：人工假体对机体防御机制的影响、类风湿性关节炎激素治疗、糖尿病、肥胖、高龄及长期卧床的患者均较易感染。预防措施:①严格掌握手术适应证;②严格无菌操作,保持手术室空气清洁,缩短手术时间;③合理使用抗生素,抗生素在术前3d常规使用,有利于减少感染发生;④细致的手术操作,避免广泛的软组织剥离和术后充分的负压引流可减少和防止创伤反应和感染发生;⑤术中在固定假体时,采用庆大霉素骨水泥,对预防感染有一定益处[19]。当渗出液进入骨水泥时,庆大霉素溶解,随时缓慢地持续扩散到周围组织,保持一定浓度,产生抑菌作用;⑥观察伤口情况,尤其是肥胖者,如切口发红肿胀,应用酒精湿敷,使切口处于高浓度酒精状态,以利于消炎消肿,观察体温、脉搏、呼吸情况,有感染迹象及早处理,及时拆线,加大抗生素剂量或切口持续灌洗等以防感染进一步扩展。
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4.2 深静脉栓塞和肺栓塞
国外文献报道髋关节手术后深静脉血栓发生率高达35%以上,肺栓塞2%～16%[20]。王英振等在140例髋关节假体置换后有23例出现典型深静脉血栓的表现,总发生率为16.4%,无肺栓塞及脑栓塞[20]。深静脉血栓的发生率与许多因素有关,包括患者年龄、性别、原发病、手术前后活动、高血压、心脏病、手术入路、血液凝固性和骨水泥的应用等[26]。其预防措施,术后早期活动有助于改善血液循环预防栓塞作用,低剂量的华法令非常安全有效,它将深静脉血栓的发生率降低到15%以下,但同时有4%的出血倾向[21],低分子右旋糖酐也有较好的疗效,但可有出血的并发症及过敏的危险[22，23]。护理上应注意观察患肢情况,如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、疼痛加重等应警惕深静脉血栓发生。
4.3 假体脱位
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假体脱位的发生率为0.6%～7%[17]。假体松动的原因是多方面的,骨水泥使用不当、固定不牢以及老化破碎、毒性作用等均可引起松动。年轻男性患者,体重过重,活动量大也是松动原因之一[24，25]。手术早期易发生脱位,在护理上注意术后患者正确的体位,在翻身时,将骨盆整个托起,避免过度外旋、内旋,不要过早负重及双下肢在膝关节前交叉,以防脱位,观察脱位的三个要点是:术肢疼痛剧烈,双下肢长度不同(术肢缩短),呈过度外旋位,一旦发生脱位,立即汇报医生予手法复位或再手术整复。
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(收稿 1998-12-16), http://www.100md.com