痉挛性脑瘫内翻足畸形分型与手术改进
作者：赵滨 陈艺新 陈克洲 彭少英 贾湘谦 肖杰 王兰 张汇林 栾波
单位：赵滨(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；陈艺新(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；陈克洲(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；彭少英(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；贾湘谦(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；肖杰(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；王兰(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；张汇林(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；栾波(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)
关键词：脑性瘫痪； 马蹄足畸形
临床骨科杂志000126
【摘要】 目的 分析根据不同临床分型选择手术方法治疗痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形的临床效果。方法 根据肌痉挛程度、有无骨畸形等分4型。Ⅰ型A术式33例62足;Ⅱ型B术式24例40足；Ⅲ型C术式31例55足；Ⅳ型D术式19例25足。结果 平均随访5.6年,按改良Kling标准评定疗效。优32例46足，良40例71足，中6例11足，差5例10足。优良率为86.7%。结论 痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形应根据肌痉挛特点分型选择手术方式，以提高疗效，减少复发。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R742.3；R682.16 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0056-03
Clinical classification and modification of surgical technique of the management of cerebral spastic paralysis equinovarus deformity
Zhao Bin， Chen Yixin， Chen Kezhou， Peng Shaoying, Jia Xiangqian, Xiao Jie, Wang Lan, Zhang Huilin, Luan Bo
(Guiyang Orthopaedic Hospital, Guiyang, Guizhou 550039)
, 百拇医药 【Abstract】 Objective To analyse the curative effect of the patients with cerebral spastic paralysis and equinovarus deformity by using different surgical methods according to clinical type. Methods According to the spasticity of muscles and apperance of bone deformity,the disease was classified into 4 types.33 patients(62 feet) of type Ⅰ were operated with A;24 patients(40 feet) of type Ⅱ with B;31 patients(55 feet) of type Ⅲ with C;19 patients(25 feet) of type Ⅳ with D. Results The patients were followed up for 5.6 years on average, the results were graded according to the modified criteria of Kling. There were 32 excellent (46 feet),40 good(71 feet),6 fair(11 feet) and 5 poor results(10 feet),and the excellent and good rate was 86.7%. Conclusion The surgical methods of cerebrospastic equinovarus deformity should be chosen according to the clinical types to improve the results and reduce recurrence.
, 百拇医药
【Key words】 cerebral palsy; equinus deformity
痉挛性脑瘫常发生足下垂内翻畸形，临床表现形式不一，差异大。作者根据患者临床表现及痉挛程度分型并选择相应手术方式，以达到平衡肌力、纠正畸形、改善步态目的。 1985年3月～1995年12月共治疗痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形患者107例，效果满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组马蹄足内翻痉挛性畸形107例，男63例，女44例，年龄3岁6个月～34岁。双足畸形75例，单足畸形32例。病因:早产、难产68例，脑炎、 脑膜炎或高热、惊厥者17例，脑外伤3例，病因不明19例。
1.2 临床分型 根据肌痉挛程度、随意控制能力、拮抗肌状况、有无固定畸形等分4型。Ⅰ型:以胫前肌痉挛为主，表现为前足内收，跟骨内翻。在步态的整个周期中足呈下垂内翻位，时有背伸及外旋，胫前肌腱皮下突起。常伴翘拇、趾畸形，属动力性畸形，肌痉挛、踝阵挛程度不等，肌张力为2～4级。Ⅱ型: 以胫后肌痉挛为主，表现为前足内收，跟骨内翻，趾尖试验阳性。在步态的整个周期中可见胫后肌腱皮下突起，足呈马蹄内翻位，为动力性畸形，肌张力为3～4级。同时伴部分屈膝，踝阵挛阳性，部分有剪式步态。Ⅲ型:胫后肌与胫前肌痉挛同时存在，肌腱在皮下明显突起。马蹄内翻足常为持续痉挛状态，为动力性畸形，肌张力高，约为3～5级，部分属5级者为强直状态。Ⅳ型: 肌肉持续痉挛，前足内收，距骨半脱位，跟骨内翻，骨性畸形固定，均为马蹄畸形，肌张力4～5级，踝阵挛阳性。单侧多见。
, 百拇医药
1.3 手术方法
1.3.1 胫前肌腱部分移位术(改良Hoffer手术，A术式) 在第1跖骨基底足背作切口①，长3 cm，暴露胫前肌腱，将肌腱纵形劈成两半，外侧半止点处切断，备用。在内踝上方作切口②，长3 cm，通过切口①将外侧半肌腱从切口②拉出。在外踝前作切口③，长3 cm，提出腓骨短肌腱，经皮下隧道自切口② 将胫前肌外侧半从切口③拉出，调整好张力，使足略外翻，将1/2胫前肌腱与腓骨短肌腱编织缝合。
1.3.2 胫后肌腱部分移位术(Kaufer手术，B术式) 在跟腱内侧作切口①,长5 cm,暴露胫后肌腱。 在舟骨结节作切口②,长2 cm，找到胫后肌腱，纵形劈裂成两半，将内侧半止点处切断，从切口①拉出，向上延长裂开。在外踝后上方作切口③，长3cm,提出腓骨短肌腱。从切口②将劈裂的胫后肌腱内侧半经神经血管前方、胫骨后从切口③拉出，调整好张力，保持足稍外翻位与腓骨短肌腱作编织缝合。
, 百拇医药 1.3.3 A术式+改良B术式(C术式) 改良B术式:手术方法基本同B术式,劈裂的胫后肌腱内侧半最后编织缝合在腓骨长肌腱上。先作A术式，抽出胫前肌腱待缝，再作改良B术式，调整好足略外翻位时，先后将1/2胫前、后肌腱与腓骨长、短肌腱编织缝合固定。
1.3.4 三关节融合术+以上3种术式之一(D术式) 凡伴马蹄足者均加跟腱延长术。石膏固定6～12周，功能锻炼。
按分型不同选用不同术式，见表1。伴有软组织挛缩时作相应松解。
表1 临床分型与选用术式 分型
术式
双侧(例)
单侧(例)
足数(只)
, 百拇医药
Ⅰ
A
29
4
62
Ⅱ
B
16
8
40
Ⅲ
C
24
7
, 百拇医药
55
Ⅳ
D
6
13
25
2 结果
本组107例中获随访的有83例，其中双侧55例，单侧28例，共138足。随访时间2～13年，平均5.6年。疗效评定根据改良Kling标准分4级。优:前足下垂内收、足内翻畸形明显矫正，步态改善，没有固定或姿势性畸形，能正常穿鞋，患者很满意。良:前足下垂内收、足内翻畸形基本矫正，步态改善,动态中有10°内翻，能正常穿鞋，患者满意。中:马蹄内翻足畸形大部分矫正，步态基本改善，有10°左右的足内翻，动态中加重，患者尚满意。差:马蹄内翻足畸形及步态无改善，或术后畸形复发。
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本组优32例，46足，占38.5%;良40例，71足，占48.2%;中6例，11足，占7.2%;差5例，10足，占6%。优良率为86.7%。失败的5例中，3例应属Ⅲ型，早期只选用A或B术式，随访发现足内翻仍存在，改善不大； 另2例术前为强直型肌张力5级，靠家属扶持站立，步态为交叉腿屈膝,马蹄内翻，因躯干肌无力，迈步困难，术后疗效差。
3 讨论
近30年来对痉挛性足内翻开展了很多治疗方法，如: 将胫后肌腱在舟骨止点处切断，可矫正足内翻，但多导致距舟关节塌陷，后足外翻畸形；作跟腱延长加胫后肌延长术治疗马蹄内翻有一定效果，但易复发；将胫后肌腱经骨间膜转移至足背外侧矫正足内翻，虽能去除步态中摇摆异常活动力，加强足背屈力量，但手术优良率不高，并发外翻畸形增加〔1，2〕。Kaufer及Kling等用劈裂胫后肌腱部分转移治疗足内翻，在调整肌力同时不影响原胫后肌作用力方向，取得较好效果，尤其对动力性畸形疗效更佳。而Hoffer应用劈裂胫前肌部分转移至骰骨上，亦取得较好疗效。但对于胫前、胫后肌均痉挛者，作者在1991年随访中发现仅劈开转移单根胫前肌腱或胫后肌腱，平衡肌力不足，内翻力量仍很强，畸形易复发，致疗效降低，尤其对肌张力在4～5级者，本组失败病例中有3例属此类情况。近几年来，对痉挛性马蹄内翻足的手术治疗机理有了进一步认识，即必须以纠正和维持肌力平衡为主要原则〔3，4〕。改良Kaufer或Hoffer术式，均只针对较单一的胫后肌或胫前肌痉挛型(Ⅰ或Ⅱ型)；对Ⅲ型两者均痉挛者应选用C术式，同时将胫前、胫后肌部分转移至腓骨长短肌腱上，矫正肌力平衡，随访疗效好。Ⅳ型则要用D术式，纠正骨性畸形， 调整肌力平衡，以减少复发。我们按临床表现特点，提出了马蹄内翻足分型，将动力型按主要影响足内翻肌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，固定骨性畸形为Ⅳ型。根据分型选择术式(A、B、C、D)，使手术方法规范，易于掌握，对提高手术疗效有益。
, 百拇医药
作者简介：赵滨(1959-)，男，主治医师。研究方向：创伤，小儿骨科
陈艺新(1939-)，男，主任医师，科主任。研究方向：矫形，创伤
参考文献
1，Renshaw TS, Connecticut NH, Green NE et al. Cerebral palsy: orthopaedic management[J]. J Bone Joint Surg Am,1995;77(10):1 590～1 593
2，Saji MJ,Upadhyay SS, Hsu LCS et al. Split tibialis posterior transfer for equinovarus deformity in cerebral palsy[J]. J Bone Joint Surg Br， 1993;75(5):498～501
3，许世刚. 痉挛型脑瘫患儿马蹄内翻足的手术治疗[J]. 中华小儿外科杂志，1995；16(3)：179～180
4，许世刚，潘少川. 胫后肌肌腱部分外移术治疗痉挛型脑瘫马蹄内翻足[J]. 北京医学，1997；19(2)：83～85
1999-08-11收稿，2000-01-16修回, http://www.100md.com
单位：赵滨(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；陈艺新(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；陈克洲(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；彭少英(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；贾湘谦(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；肖杰(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；王兰(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；张汇林(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)；栾波(贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550039)
关键词：脑性瘫痪； 马蹄足畸形
临床骨科杂志000126
【摘要】 目的 分析根据不同临床分型选择手术方法治疗痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形的临床效果。方法 根据肌痉挛程度、有无骨畸形等分4型。Ⅰ型A术式33例62足;Ⅱ型B术式24例40足；Ⅲ型C术式31例55足；Ⅳ型D术式19例25足。结果 平均随访5.6年,按改良Kling标准评定疗效。优32例46足，良40例71足，中6例11足，差5例10足。优良率为86.7%。结论 痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形应根据肌痉挛特点分型选择手术方式，以提高疗效，减少复发。
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【中图分类号】 R742.3；R682.16 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0056-03
Clinical classification and modification of surgical technique of the management of cerebral spastic paralysis equinovarus deformity
Zhao Bin， Chen Yixin， Chen Kezhou， Peng Shaoying, Jia Xiangqian, Xiao Jie, Wang Lan, Zhang Huilin, Luan Bo
(Guiyang Orthopaedic Hospital, Guiyang, Guizhou 550039)
, 百拇医药 【Abstract】 Objective To analyse the curative effect of the patients with cerebral spastic paralysis and equinovarus deformity by using different surgical methods according to clinical type. Methods According to the spasticity of muscles and apperance of bone deformity,the disease was classified into 4 types.33 patients(62 feet) of type Ⅰ were operated with A;24 patients(40 feet) of type Ⅱ with B;31 patients(55 feet) of type Ⅲ with C;19 patients(25 feet) of type Ⅳ with D. Results The patients were followed up for 5.6 years on average, the results were graded according to the modified criteria of Kling. There were 32 excellent (46 feet),40 good(71 feet),6 fair(11 feet) and 5 poor results(10 feet),and the excellent and good rate was 86.7%. Conclusion The surgical methods of cerebrospastic equinovarus deformity should be chosen according to the clinical types to improve the results and reduce recurrence.
, 百拇医药
【Key words】 cerebral palsy; equinus deformity
痉挛性脑瘫常发生足下垂内翻畸形，临床表现形式不一，差异大。作者根据患者临床表现及痉挛程度分型并选择相应手术方式，以达到平衡肌力、纠正畸形、改善步态目的。 1985年3月～1995年12月共治疗痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形患者107例，效果满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组马蹄足内翻痉挛性畸形107例，男63例，女44例，年龄3岁6个月～34岁。双足畸形75例，单足畸形32例。病因:早产、难产68例，脑炎、 脑膜炎或高热、惊厥者17例，脑外伤3例，病因不明19例。
1.2 临床分型 根据肌痉挛程度、随意控制能力、拮抗肌状况、有无固定畸形等分4型。Ⅰ型:以胫前肌痉挛为主，表现为前足内收，跟骨内翻。在步态的整个周期中足呈下垂内翻位，时有背伸及外旋，胫前肌腱皮下突起。常伴翘拇、趾畸形，属动力性畸形，肌痉挛、踝阵挛程度不等，肌张力为2～4级。Ⅱ型: 以胫后肌痉挛为主，表现为前足内收，跟骨内翻，趾尖试验阳性。在步态的整个周期中可见胫后肌腱皮下突起，足呈马蹄内翻位，为动力性畸形，肌张力为3～4级。同时伴部分屈膝，踝阵挛阳性，部分有剪式步态。Ⅲ型:胫后肌与胫前肌痉挛同时存在，肌腱在皮下明显突起。马蹄内翻足常为持续痉挛状态，为动力性畸形，肌张力高，约为3～5级，部分属5级者为强直状态。Ⅳ型: 肌肉持续痉挛，前足内收，距骨半脱位，跟骨内翻，骨性畸形固定，均为马蹄畸形，肌张力4～5级，踝阵挛阳性。单侧多见。
, 百拇医药
1.3 手术方法
1.3.1 胫前肌腱部分移位术(改良Hoffer手术，A术式) 在第1跖骨基底足背作切口①，长3 cm，暴露胫前肌腱，将肌腱纵形劈成两半，外侧半止点处切断，备用。在内踝上方作切口②，长3 cm，通过切口①将外侧半肌腱从切口②拉出。在外踝前作切口③，长3 cm，提出腓骨短肌腱，经皮下隧道自切口② 将胫前肌外侧半从切口③拉出，调整好张力，使足略外翻，将1/2胫前肌腱与腓骨短肌腱编织缝合。
1.3.2 胫后肌腱部分移位术(Kaufer手术，B术式) 在跟腱内侧作切口①,长5 cm,暴露胫后肌腱。 在舟骨结节作切口②,长2 cm，找到胫后肌腱，纵形劈裂成两半，将内侧半止点处切断，从切口①拉出，向上延长裂开。在外踝后上方作切口③，长3cm,提出腓骨短肌腱。从切口②将劈裂的胫后肌腱内侧半经神经血管前方、胫骨后从切口③拉出，调整好张力，保持足稍外翻位与腓骨短肌腱作编织缝合。
, 百拇医药 1.3.3 A术式+改良B术式(C术式) 改良B术式:手术方法基本同B术式,劈裂的胫后肌腱内侧半最后编织缝合在腓骨长肌腱上。先作A术式，抽出胫前肌腱待缝，再作改良B术式，调整好足略外翻位时，先后将1/2胫前、后肌腱与腓骨长、短肌腱编织缝合固定。
1.3.4 三关节融合术+以上3种术式之一(D术式) 凡伴马蹄足者均加跟腱延长术。石膏固定6～12周，功能锻炼。
按分型不同选用不同术式，见表1。伴有软组织挛缩时作相应松解。
表1 临床分型与选用术式 分型
术式
双侧(例)
单侧(例)
足数(只)
, 百拇医药
Ⅰ
A
29
4
62
Ⅱ
B
16
8
40
Ⅲ
C
24
7
, 百拇医药
55
Ⅳ
D
6
13
25
2 结果
本组107例中获随访的有83例，其中双侧55例，单侧28例，共138足。随访时间2～13年，平均5.6年。疗效评定根据改良Kling标准分4级。优:前足下垂内收、足内翻畸形明显矫正，步态改善，没有固定或姿势性畸形，能正常穿鞋，患者很满意。良:前足下垂内收、足内翻畸形基本矫正，步态改善,动态中有10°内翻，能正常穿鞋，患者满意。中:马蹄内翻足畸形大部分矫正，步态基本改善，有10°左右的足内翻，动态中加重，患者尚满意。差:马蹄内翻足畸形及步态无改善，或术后畸形复发。
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本组优32例，46足，占38.5%;良40例，71足，占48.2%;中6例，11足，占7.2%;差5例，10足，占6%。优良率为86.7%。失败的5例中，3例应属Ⅲ型，早期只选用A或B术式，随访发现足内翻仍存在，改善不大； 另2例术前为强直型肌张力5级，靠家属扶持站立，步态为交叉腿屈膝,马蹄内翻，因躯干肌无力，迈步困难，术后疗效差。
3 讨论
近30年来对痉挛性足内翻开展了很多治疗方法，如: 将胫后肌腱在舟骨止点处切断，可矫正足内翻，但多导致距舟关节塌陷，后足外翻畸形；作跟腱延长加胫后肌延长术治疗马蹄内翻有一定效果，但易复发；将胫后肌腱经骨间膜转移至足背外侧矫正足内翻，虽能去除步态中摇摆异常活动力，加强足背屈力量，但手术优良率不高，并发外翻畸形增加〔1，2〕。Kaufer及Kling等用劈裂胫后肌腱部分转移治疗足内翻，在调整肌力同时不影响原胫后肌作用力方向，取得较好效果，尤其对动力性畸形疗效更佳。而Hoffer应用劈裂胫前肌部分转移至骰骨上，亦取得较好疗效。但对于胫前、胫后肌均痉挛者，作者在1991年随访中发现仅劈开转移单根胫前肌腱或胫后肌腱，平衡肌力不足，内翻力量仍很强，畸形易复发，致疗效降低，尤其对肌张力在4～5级者，本组失败病例中有3例属此类情况。近几年来，对痉挛性马蹄内翻足的手术治疗机理有了进一步认识，即必须以纠正和维持肌力平衡为主要原则〔3，4〕。改良Kaufer或Hoffer术式，均只针对较单一的胫后肌或胫前肌痉挛型(Ⅰ或Ⅱ型)；对Ⅲ型两者均痉挛者应选用C术式，同时将胫前、胫后肌部分转移至腓骨长短肌腱上，矫正肌力平衡，随访疗效好。Ⅳ型则要用D术式，纠正骨性畸形， 调整肌力平衡，以减少复发。我们按临床表现特点，提出了马蹄内翻足分型，将动力型按主要影响足内翻肌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，固定骨性畸形为Ⅳ型。根据分型选择术式(A、B、C、D)，使手术方法规范，易于掌握，对提高手术疗效有益。
, 百拇医药
作者简介：赵滨(1959-)，男，主治医师。研究方向：创伤，小儿骨科
陈艺新(1939-)，男，主任医师，科主任。研究方向：矫形，创伤
参考文献
1，Renshaw TS, Connecticut NH, Green NE et al. Cerebral palsy: orthopaedic management[J]. J Bone Joint Surg Am,1995;77(10):1 590～1 593
2，Saji MJ,Upadhyay SS, Hsu LCS et al. Split tibialis posterior transfer for equinovarus deformity in cerebral palsy[J]. J Bone Joint Surg Br， 1993;75(5):498～501
3，许世刚. 痉挛型脑瘫患儿马蹄内翻足的手术治疗[J]. 中华小儿外科杂志，1995；16(3)：179～180
4，许世刚，潘少川. 胫后肌肌腱部分外移术治疗痉挛型脑瘫马蹄内翻足[J]. 北京医学，1997；19(2)：83～85
1999-08-11收稿，2000-01-16修回, http://www.100md.com