类鼻疽假单胞菌感染的诊断与治疗
作者：贾杰 莫成锦
单位：570311 海口，海南省人民医院
关键词：
中华传染病杂志990421 类鼻疽假单胞菌(P.pseudomallei)为革兰阴性、两端浓染短杆菌，存在于土壤中，在东南亚及澳洲多见，我国近期内也报告了一些病例。人类感染系因破损皮肤污染土壤引起，故有土壤相关性疾病(soil-related di-sease)之称。该菌引起的临床感染变化多端，对常用抗生素普遍耐药，多引起误诊，酿成严重后果。现将我院收治的病例报告如下。
临床资料
一、一般资料
1995年6月～1998年6月，我院共确诊类鼻疽病16例。男12例，女4例，年龄33～70岁，其中33～50岁14例(87.5%)。职业14例为农民。死亡8例(50%)。
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二、临床表现
16例病人临床表现大多为感染症，可为全身性感染，亦可为局灶性感染(见表1)。
表1 16例类鼻疽病病人临床资料 确诊疾病(例数)
入院诊断(例数)
培养阳性标本来源
治疗
治愈(例数)
死亡(例数)
肺类鼻疽病(5)
肺结核(5)
痰
, 百拇医药
抗痨
3
敏感抗生素
2
类鼻疽败血症(5)
败血症(3)
血
非敏感抗生素
3
钩体病(1)
敏感抗生素
1
肺部感染(1)
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非敏感抗生素
1
类鼻疽肝脓肿(2)
肝癌(1)
脓液
手术+敏感抗生素
1
阿米巴肝脓肿(1)
穿刺+敏感抗生素
1
类鼻疽脑脓肿(1)
颅骨骨髓炎、脑脓肿(1)
, 百拇医药 脓液
手术+非敏感抗生素
1
类鼻疽窝脓肿(1)
窝脓肿(1)
脓液
敏感抗生素
1
类鼻疽淋巴结炎(1)
颈部淋巴结结核(1)
穿刺液
敏感抗生素
1
, 百拇医药
三、实验室检查
(一) 类鼻疽假单胞菌鉴定 1. 培养特性：在血平板上经24小时培养呈细小菌落，48小时后菌落增大至中等大小，灰黄色，外形似车轮状或菊花样。菌落周围呈半溶血状态。在液体培养中，初为混浊生长，后形成皱褶菌膜。在麦康凯平板上为分解乳糖的红色菌落；在SS平板上生长不良；在含2%和3%NaCl营养琼脂平板上不生长。所有生长菌落的平板均有浓烈的异味。菌体形态为革兰阴性、两端浓染短杆菌，单极端有1～4根鞭毛。2. 生化反应：氧化酶、磷酸酯酶、硝酸盐还原酶阳性，色氨酸、尿素、DNA酶、乙酰胺酶、枸橼酸盐、H2S、水杨素、丙二酸盐、七叶苷、亚碲酸盐、VP、赖氨酸、鸟氨酸、鼠李糖及ONPG均阴性。3. 血清学试验：分离菌株与标准类鼻疽假单胞菌诊断血清凝集反应阳性。分离菌株与病人血清亦凝集反应阳性，效价1∶160。
(二) 药敏试验 15株分离菌应用Scepter system微量平板稀释法，结果判断参照美国临床试验室准标委员会(NCCLS)规定的标准，对18种抗生素药敏结果见表2。表2 15株类鼻疽假单胞菌对
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抗生素敏感性 药名
敏感株数
敏感率(%)
氨苄西林
0
0
哌拉西林
0
0
替卡西林
11
73.3
阿莫西林
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11
73.3
庆大霉素
0
0
妥布霉素
0
0
阿米卡星
0
0
SMZco
1
6.7
, http://www.100md.com
氟哌酸
1
6.7
头孢唑啉
0
0
头孢呋肟
0
0
头孢替坦
1
6.7
头孢噻肟
2
, http://www.100md.com
13.3
头孢哌酮
0
0
头孢曲松
0
0
头孢他啶
2
13.3
氨曲南
0
0
亚胺配能
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14
93.3
上述药敏结果显示类鼻疽假单胞菌与其他革兰阴性菌不同，仅对替卡西林、阿莫西林及泰能(亚胺配能)敏感，而对其他临床常用抗生素大多耐药。
讨论
类鼻疽病(melioidosis)的临床表现变化无常，潜伏期少则2～3天，多则数年，起病可急可慢，虽最常累及肺部，但人体内几乎每一器官均可侵犯，因此，误诊率极高。肺类鼻疽病为最常见感染类型，表现为原发性或血源播散性肺炎。前者最易误诊为肺结核，除临床表现相似外，X线胸片是导致误诊的重要原因，其多侵袭上叶，呈实变或浓烟样浸润，并可有薄壁空洞(2cm～7cm)。少数病人并发胸腔积液、胸膜粘连及肺门淋巴结肿大。至于类鼻疽败血症及多部位脓肿的诊断，如无病原学根据，则更为困难。Puthucheary等[1]复习了50例类鼻疽病人资料，发现76%的病人有基础疾病，如糖尿病、白血病或实体肿瘤及系统性红斑狼疮等。泰国报告类鼻疽假单胞菌是该国肝脓肿的主要病原菌之一[2]。因此，凡生活在疫区(热带、亚热带)，有上述基础疾病者，患有原因不明发热，或抗结核治疗无效的“肺结核”病，或化脓性疾病均应考虑本病，应及时作病原学检查，包括渗出物、脓液等作涂片、培养和免疫学试验，尽快确诊。
, 百拇医药
类鼻疽病治疗的关键在于抗菌。文献报告类鼻疽假单胞菌对氯霉素、哌拉西林、头胞噻肟、头孢他啶、西力欣、复方新诺明敏感，并推荐头孢他啶作为治疗重症如败血症的首选药[3]物。根据我院药敏试验，头孢他啶敏感率仅为13.3%，而替卡西林、阿莫西林及泰能则更为敏感，应作为首选治疗药物。
本课题受海南省卫生厅所重点资助(编号：99-1004)
参考文献
1 Puthucheary SD,Parasakthi N,Lee MK.Septicemic melioidosis:a review of 50 cases from Malaysia.Trans R Soc of Trop Med Hyg, 1992,86:41-43.
2 Vatcharapreechasakul T,Suputtamongkol Y,Dance DA,et al.Pseudomonas pseudomallei liver abscesses:a clinical,laboratory,and ultrasonographic study.Clin Infect Dis, 1992,14:412-414.
3 Chaowagul W.Melioidosis:a treatment challenge.Scand J Infect Dis, 1996,101(Suppl 1):14-16.
(收稿：1998-12-28 修回：1999-06-17), 百拇医药
单位：570311 海口，海南省人民医院
关键词：
中华传染病杂志990421 类鼻疽假单胞菌(P.pseudomallei)为革兰阴性、两端浓染短杆菌，存在于土壤中，在东南亚及澳洲多见，我国近期内也报告了一些病例。人类感染系因破损皮肤污染土壤引起，故有土壤相关性疾病(soil-related di-sease)之称。该菌引起的临床感染变化多端，对常用抗生素普遍耐药，多引起误诊，酿成严重后果。现将我院收治的病例报告如下。
临床资料
一、一般资料
1995年6月～1998年6月，我院共确诊类鼻疽病16例。男12例，女4例，年龄33～70岁，其中33～50岁14例(87.5%)。职业14例为农民。死亡8例(50%)。
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二、临床表现
16例病人临床表现大多为感染症，可为全身性感染，亦可为局灶性感染(见表1)。
表1 16例类鼻疽病病人临床资料 确诊疾病(例数)
入院诊断(例数)
培养阳性标本来源
治疗
治愈(例数)
死亡(例数)
肺类鼻疽病(5)
肺结核(5)
痰
, 百拇医药
抗痨
3
敏感抗生素
2
类鼻疽败血症(5)
败血症(3)
血
非敏感抗生素
3
钩体病(1)
敏感抗生素
1
肺部感染(1)
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非敏感抗生素
1
类鼻疽肝脓肿(2)
肝癌(1)
脓液
手术+敏感抗生素
1
阿米巴肝脓肿(1)
穿刺+敏感抗生素
1
类鼻疽脑脓肿(1)
颅骨骨髓炎、脑脓肿(1)
, 百拇医药 脓液
手术+非敏感抗生素
1
类鼻疽窝脓肿(1)
窝脓肿(1)
脓液
敏感抗生素
1
类鼻疽淋巴结炎(1)
颈部淋巴结结核(1)
穿刺液
敏感抗生素
1
, 百拇医药
三、实验室检查
(一) 类鼻疽假单胞菌鉴定 1. 培养特性：在血平板上经24小时培养呈细小菌落，48小时后菌落增大至中等大小，灰黄色，外形似车轮状或菊花样。菌落周围呈半溶血状态。在液体培养中，初为混浊生长，后形成皱褶菌膜。在麦康凯平板上为分解乳糖的红色菌落；在SS平板上生长不良；在含2%和3%NaCl营养琼脂平板上不生长。所有生长菌落的平板均有浓烈的异味。菌体形态为革兰阴性、两端浓染短杆菌，单极端有1～4根鞭毛。2. 生化反应：氧化酶、磷酸酯酶、硝酸盐还原酶阳性，色氨酸、尿素、DNA酶、乙酰胺酶、枸橼酸盐、H2S、水杨素、丙二酸盐、七叶苷、亚碲酸盐、VP、赖氨酸、鸟氨酸、鼠李糖及ONPG均阴性。3. 血清学试验：分离菌株与标准类鼻疽假单胞菌诊断血清凝集反应阳性。分离菌株与病人血清亦凝集反应阳性，效价1∶160。
(二) 药敏试验 15株分离菌应用Scepter system微量平板稀释法，结果判断参照美国临床试验室准标委员会(NCCLS)规定的标准，对18种抗生素药敏结果见表2。表2 15株类鼻疽假单胞菌对
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抗生素敏感性 药名
敏感株数
敏感率(%)
氨苄西林
0
0
哌拉西林
0
0
替卡西林
11
73.3
阿莫西林
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11
73.3
庆大霉素
0
0
妥布霉素
0
0
阿米卡星
0
0
SMZco
1
6.7
, http://www.100md.com
氟哌酸
1
6.7
头孢唑啉
0
0
头孢呋肟
0
0
头孢替坦
1
6.7
头孢噻肟
2
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13.3
头孢哌酮
0
0
头孢曲松
0
0
头孢他啶
2
13.3
氨曲南
0
0
亚胺配能
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14
93.3
上述药敏结果显示类鼻疽假单胞菌与其他革兰阴性菌不同，仅对替卡西林、阿莫西林及泰能(亚胺配能)敏感，而对其他临床常用抗生素大多耐药。
讨论
类鼻疽病(melioidosis)的临床表现变化无常，潜伏期少则2～3天，多则数年，起病可急可慢，虽最常累及肺部，但人体内几乎每一器官均可侵犯，因此，误诊率极高。肺类鼻疽病为最常见感染类型，表现为原发性或血源播散性肺炎。前者最易误诊为肺结核，除临床表现相似外，X线胸片是导致误诊的重要原因，其多侵袭上叶，呈实变或浓烟样浸润，并可有薄壁空洞(2cm～7cm)。少数病人并发胸腔积液、胸膜粘连及肺门淋巴结肿大。至于类鼻疽败血症及多部位脓肿的诊断，如无病原学根据，则更为困难。Puthucheary等[1]复习了50例类鼻疽病人资料，发现76%的病人有基础疾病，如糖尿病、白血病或实体肿瘤及系统性红斑狼疮等。泰国报告类鼻疽假单胞菌是该国肝脓肿的主要病原菌之一[2]。因此，凡生活在疫区(热带、亚热带)，有上述基础疾病者，患有原因不明发热，或抗结核治疗无效的“肺结核”病，或化脓性疾病均应考虑本病，应及时作病原学检查，包括渗出物、脓液等作涂片、培养和免疫学试验，尽快确诊。
, 百拇医药
类鼻疽病治疗的关键在于抗菌。文献报告类鼻疽假单胞菌对氯霉素、哌拉西林、头胞噻肟、头孢他啶、西力欣、复方新诺明敏感，并推荐头孢他啶作为治疗重症如败血症的首选药[3]物。根据我院药敏试验，头孢他啶敏感率仅为13.3%，而替卡西林、阿莫西林及泰能则更为敏感，应作为首选治疗药物。
本课题受海南省卫生厅所重点资助(编号：99-1004)
参考文献
1 Puthucheary SD,Parasakthi N,Lee MK.Septicemic melioidosis:a review of 50 cases from Malaysia.Trans R Soc of Trop Med Hyg, 1992,86:41-43.
2 Vatcharapreechasakul T,Suputtamongkol Y,Dance DA,et al.Pseudomonas pseudomallei liver abscesses:a clinical,laboratory,and ultrasonographic study.Clin Infect Dis, 1992,14:412-414.
3 Chaowagul W.Melioidosis:a treatment challenge.Scand J Infect Dis, 1996,101(Suppl 1):14-16.
(收稿：1998-12-28 修回：1999-06-17), 百拇医药