甲状腺功能亢进症外科手术并发症分析
作者：赵海生
单位：527300 广东省云浮市人民医院普外科
关键词：
实用医学杂志001062 甲状腺机能亢进症(甲亢)的外科手术治疗较药物Ⅰ131治疗疗效显著持久，为甲亢首选治疗方法，但并发症仍不可忽视，我院从1980～1999年收治甲亢手术患者320例，发生术后并发症者39例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组320例，男74例，女246例，平均年龄35岁，病程1～15年，平均3年。
1.2 方法 全部采用抗甲状腺药物控制病情稳定后，均采用Lugol液准备，心率控制不理想加用心得安者19例。手术均采用双侧甲状腺次全切除术，双侧甲状腺残留3～5 g。术前应用心得安者术后继用1周，术后所有患者仍应用Lugol液1周。
, 百拇医药
1.3 手术并发症 本组无手术死亡。术后并发症有：甲状危象先兆4例，呼吸困难5例，喉上神经损伤4例，喉返神经损伤6例，暂时性甲状旁腺功能低下8例，甲亢复发5例，甲状腺功能低下(甲低)4例，术后出血3例。
2 讨论
2.1 甲状腺危象 本组并发甲状腺危象先兆4例，多发生于80～90年代。自90年代后由于在做好术前准备的同时，术前术后2 d常规应用地塞米松10 mg/d，此症较少发生。其原因是甲亢时肾上腺皮质激素分泌减少，消耗增多，术前术后补充提高了机体内环境的稳定性和应激能力。
2.2 呼吸困难 本组呼吸困难5例，均为服用抗甲状腺药物控制心率不理想而长期加用心得安的重症甲亢。主要原因是在手术应激状态下，交感神经兴奋，加之心得安在麻药协同作用下产生了拮抗儿茶酚胺的作用，易诱发喉、气管、支气管的广泛痉挛而呼吸困难，因此术前应短期停用心得安。对停用心得安不能有效控制心率者，手术应采用全麻，以避免术中窒息。全麻可预防术中气管痉挛，有利于术中控制高血压[1]。同时，可加用氨茶碱及地塞米松缓解症状。
, 百拇医药
2.3 喉上、喉返神经损伤 本组喉上神经损伤4例，术后均出现不同程度饮水呛咳，经2周左右均完全恢复。喉返神经损伤6例，均为声嘶症状，全部在3～6个月恢复。避免此类损伤方法是术中采用正确操作方式。包括在甲状软骨以下分离结扎上动脉，甲状腺囊内结扎甲状腺下动脉分支，止血不要盲目钳夹出血点等；发现有喉返神经损伤既行解剖，如有断裂可行一期吻合；因双侧喉返神经损伤造成呼吸困难，发生窒息者，则应气管切开。长期不能拔管者，应择期行杓状软骨移位术，解除喉梗阻。
2.4 甲状旁腺损伤 本组为暂时性甲状旁腺低下8例。主要症状为四肢发麻、肌肉不自主抖动，均在1～2周内恢复。只要术中多保留腺叶背面包膜，勿结扎下动脉主干，一般不会发生甲状旁腺功能不足[3]。对于术后甲状旁腺功能低下者，当有搐搦发作时；可即给静注10%葡萄糖酸钙10 ml，可辅助镇静药物控制症状，发作间歇给予高钙低磷饮食，补充钙剂和维生素D等。
2.5 甲亢复发 本组甲亢复发5例，年龄均小于24岁，为女性，时间为术后4～12年，均经半年以上抗甲状腺药物治疗。4例治愈。1例复发后腺体过大而再次手术治愈。复发者除与残留腺体过多有关外，神经内分泌调节的改变也有很大关系，其中年青、身体状况改变、术后妊娠等因素均可导致内分泌系统对激素的调节和分泌的改变，并激发自身免疫系统而引起复发。
, 百拇医药
2.6 甲低 本组甲低者4例，均为结节性甲状腺肿继发甲亢者。对于此类患者，手术既要防止复发，切除甲状腺组织的绝大部分并摘除甲状腺内的结节，又要注意防止甲低，需要保留一定量未发生结节化的组织。当结节性变组织较多时，切除及保留的多少较难掌握，且保留的组织由于病变无法发挥应有的作用。因此对于此类患者切除甲状腺组织时应根据情况，保留稍多一点相对正常的组织。
2.7 术后出血 本组3例，1例引起颈部肿大淤血，2例引起窒息。一般认为术后出血常常由于剧烈咳嗽、呕吐或运动等原因，致颈部血管内压升高，血管结扎线脱落，及甲状腺切面止血不彻底，加之引流管不通畅所致。因此，术前应避免呼吸道感染。对高血压患者术前、术中、术后应控制血压在正常范围。引流方式亦很重要，我院采用颈部负压袋引流，引流效果较好，引流管不易阻塞。虽然有人认为负压会致结扎线脱落，但我们认为：出血引起窒息要比出血本身危险性大得多，而且术中注意严密止血，对重要血管做双重结扎或缝扎，负压吸引是不易引起结扎线脱落的，至于小的渗血，负压吸出亦不致引起的气管压迫。我院2例手术后窒息均在术后未接负压袋前发生，经及时拆除缝线止血而缓解；另1例为引流管放置不好，无负压吸引作用，一部分渗血顺引流管边缘流出，另外部分积存于伤口内，致颈部肿大，但无压迫气管症状。
参考文献
1，张亮. 甲状腺功能亢进手术并发症探讨. 中国医刊，1999，34(6)：24.
2，王炳煌. 甲状腺切除术后功能性并发症的防治. 中国实用外科杂志，1997，17(5)：265.
(收稿日期：2000-06-07), http://www.100md.com
单位：527300 广东省云浮市人民医院普外科
关键词：
实用医学杂志001062 甲状腺机能亢进症(甲亢)的外科手术治疗较药物Ⅰ131治疗疗效显著持久，为甲亢首选治疗方法，但并发症仍不可忽视，我院从1980～1999年收治甲亢手术患者320例，发生术后并发症者39例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组320例，男74例，女246例，平均年龄35岁，病程1～15年，平均3年。
1.2 方法 全部采用抗甲状腺药物控制病情稳定后，均采用Lugol液准备，心率控制不理想加用心得安者19例。手术均采用双侧甲状腺次全切除术，双侧甲状腺残留3～5 g。术前应用心得安者术后继用1周，术后所有患者仍应用Lugol液1周。
, 百拇医药
1.3 手术并发症 本组无手术死亡。术后并发症有：甲状危象先兆4例，呼吸困难5例，喉上神经损伤4例，喉返神经损伤6例，暂时性甲状旁腺功能低下8例，甲亢复发5例，甲状腺功能低下(甲低)4例，术后出血3例。
2 讨论
2.1 甲状腺危象 本组并发甲状腺危象先兆4例，多发生于80～90年代。自90年代后由于在做好术前准备的同时，术前术后2 d常规应用地塞米松10 mg/d，此症较少发生。其原因是甲亢时肾上腺皮质激素分泌减少，消耗增多，术前术后补充提高了机体内环境的稳定性和应激能力。
2.2 呼吸困难 本组呼吸困难5例，均为服用抗甲状腺药物控制心率不理想而长期加用心得安的重症甲亢。主要原因是在手术应激状态下，交感神经兴奋，加之心得安在麻药协同作用下产生了拮抗儿茶酚胺的作用，易诱发喉、气管、支气管的广泛痉挛而呼吸困难，因此术前应短期停用心得安。对停用心得安不能有效控制心率者，手术应采用全麻，以避免术中窒息。全麻可预防术中气管痉挛，有利于术中控制高血压[1]。同时，可加用氨茶碱及地塞米松缓解症状。
, 百拇医药
2.3 喉上、喉返神经损伤 本组喉上神经损伤4例，术后均出现不同程度饮水呛咳，经2周左右均完全恢复。喉返神经损伤6例，均为声嘶症状，全部在3～6个月恢复。避免此类损伤方法是术中采用正确操作方式。包括在甲状软骨以下分离结扎上动脉，甲状腺囊内结扎甲状腺下动脉分支，止血不要盲目钳夹出血点等；发现有喉返神经损伤既行解剖，如有断裂可行一期吻合；因双侧喉返神经损伤造成呼吸困难，发生窒息者，则应气管切开。长期不能拔管者，应择期行杓状软骨移位术，解除喉梗阻。
2.4 甲状旁腺损伤 本组为暂时性甲状旁腺低下8例。主要症状为四肢发麻、肌肉不自主抖动，均在1～2周内恢复。只要术中多保留腺叶背面包膜，勿结扎下动脉主干，一般不会发生甲状旁腺功能不足[3]。对于术后甲状旁腺功能低下者，当有搐搦发作时；可即给静注10%葡萄糖酸钙10 ml，可辅助镇静药物控制症状，发作间歇给予高钙低磷饮食，补充钙剂和维生素D等。
2.5 甲亢复发 本组甲亢复发5例，年龄均小于24岁，为女性，时间为术后4～12年，均经半年以上抗甲状腺药物治疗。4例治愈。1例复发后腺体过大而再次手术治愈。复发者除与残留腺体过多有关外，神经内分泌调节的改变也有很大关系，其中年青、身体状况改变、术后妊娠等因素均可导致内分泌系统对激素的调节和分泌的改变，并激发自身免疫系统而引起复发。
, 百拇医药
2.6 甲低 本组甲低者4例，均为结节性甲状腺肿继发甲亢者。对于此类患者，手术既要防止复发，切除甲状腺组织的绝大部分并摘除甲状腺内的结节，又要注意防止甲低，需要保留一定量未发生结节化的组织。当结节性变组织较多时，切除及保留的多少较难掌握，且保留的组织由于病变无法发挥应有的作用。因此对于此类患者切除甲状腺组织时应根据情况，保留稍多一点相对正常的组织。
2.7 术后出血 本组3例，1例引起颈部肿大淤血，2例引起窒息。一般认为术后出血常常由于剧烈咳嗽、呕吐或运动等原因，致颈部血管内压升高，血管结扎线脱落，及甲状腺切面止血不彻底，加之引流管不通畅所致。因此，术前应避免呼吸道感染。对高血压患者术前、术中、术后应控制血压在正常范围。引流方式亦很重要，我院采用颈部负压袋引流，引流效果较好，引流管不易阻塞。虽然有人认为负压会致结扎线脱落，但我们认为：出血引起窒息要比出血本身危险性大得多，而且术中注意严密止血，对重要血管做双重结扎或缝扎，负压吸引是不易引起结扎线脱落的，至于小的渗血，负压吸出亦不致引起的气管压迫。我院2例手术后窒息均在术后未接负压袋前发生，经及时拆除缝线止血而缓解；另1例为引流管放置不好，无负压吸引作用，一部分渗血顺引流管边缘流出，另外部分积存于伤口内，致颈部肿大，但无压迫气管症状。
参考文献
1，张亮. 甲状腺功能亢进手术并发症探讨. 中国医刊，1999，34(6)：24.
2，王炳煌. 甲状腺切除术后功能性并发症的防治. 中国实用外科杂志，1997，17(5)：265.
(收稿日期：2000-06-07), http://www.100md.com