经皮穿刺腰椎间盘切吸术的适应证选择及方法改进
作者：张明胜
单位：张明胜(广东省清远市清城区人民医院骨科511500)
关键词：
广东医学000364 经皮穿刺切吸术(APLD)是治疗腰椎间盘突出症的一项新技术。由于它具有创伤小、出血少、不干扰椎管结构、恢复快等优点，近年来已在国内广泛开展。但也有疗效不佳，甚至产生严重后果的报道。我院自1998年4月至1999年8月采用APLD治疗腰椎间盘突出症30例，疗效满意，现就提高该手术成功率，降低并发症的方法和技巧探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 其中男19例，女11例，年龄17～62岁，其中<45岁29例，平均36岁。病程最长2 a，最短1周。L4-5椎间盘突出24例，L5-S1椎间盘突出3例，L3-4突出1例，多个椎间盘突出2例。29例有腰痛伴一侧坐骨神经痛，CT诊断为后外侧隆凸型椎间盘突出。1例仅有腰痛，CT诊断为L3-4椎间盘膨出。
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1.2 治疗与结果 所有病例穿刺抽吸完成时均感腰腿痛缓解或消失，直腿抬高试验明显改善，但18例术后12～24 h症状有不同程度复现，2～7 d逐渐缓解。5例症状较重，其中1例经两次抽吸治愈，1例改手术治愈，另3例配合硬膜外封闭及牵拉摆抖复位法治愈，术后卧床3 d，平均住院8 d，随访3～20个月，未见复发。
2 讨论
2.1 适应证选择 治疗腰椎间盘突出症的方法很多，APLD作为一项新技术有传统保守治疗和外科手术所不及的优点。近几年发展较快，但也出现了不少并发症和疗效不理想的情况。其原因之一是选择适应证过松或只根据影像学作出判断。笔者认为在选择适应证上应强调年龄和病程因素，病史和影学相结合。年龄越大，腰椎退变越明显，引起腰腿痛的机制越复杂，而且髓核脱水硬固，穿刺切吸所产生的效果越差。本组1例62岁的女性，有典型腰痛和一侧下肢痛，CT显示L4-5椎间盘突出。切吸后疗效不佳，通过开放手术治愈。手术证实突出的椎间盘纤维化，与神经根粘连，仅管椎间隙内比较空虚但未能还纳。其余29例均在45岁以下，结果全部成功。笔者认为，在开展此项工作初期，应选择年青(45岁以下)、发病时间短(两年内)、临床症状典型(有反复发作的腰痛和一侧下肢放射痛)、影像学诊断为降凸型突出的病例。取得一定经验后可适当扩大年龄范围，但一般不超过60岁。对于病程较长，临床症状不典型或伴有轻微钙化等临床类型只可在经验成熟时审慎选择。而椎间盘突出合并严重钙化、椎管及根管狭窄，腰椎滑脱等病理改变，以及嵌顿型、游离型椎间盘突出是APLD禁忌证。后者单纯通过影像学判断有一定困难，结合病史分析十分重要。如果临床症状时轻时重，即由于椎间盘内压力改变，突出物可大可小，即可逆性，列为切吸术的适应证。相反，如果持续疼痛没有缓解期意味着脱出椎间盘已穿破后纵韧带，嵌顿或进入椎管内，可列为禁忌证。
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2.2 方法改进
2.2.1 术前准备 除常规手术前准备外，强调摄定位片。一般在手术前1 d进行，在相当于病椎的棘突间皮肤上放置金属，用胶布固定摄腰椎正侧位片。注意侧位片要足够大到能显示皮肤上的金属影。测量病椎棘突皮肤至椎间盘中心的距离。从中线旁开此距离用龙胆紫在皮肤上划记，并用碘酒固色。
2.2.2 消毒和铺巾 椎间隙感染是APLD最常见的并发症。除了部分医院由无菌观念不强的非外科医生操作是容易产生感染的原因之外，手术在无菌条件差的放射科进行，而且术中需变换病人体位才能观察到正、侧位像，很容易造成无菌巾移位而致污染，也是产生感染的重要原因。为避免术中污染，术者的作法是：准备特制病人服一件，该衣服形同手术衣，穿着方法则与医生的手术衣相反，腰带在前面打结。腰部留有矩形孔洞，便于穿刺操作。还备有消毒床单(四周能垂至离地20 cm)、孔被、机套各1张。病人俯身站立于床边消毒→穿消毒衣→铺床单→俯身上床→用机套包裹床上方的X线机头→最后铺孔被。用此消毒、铺巾方法因床面被整块的无菌单遮蔽，转身时不易暴露有菌区，而病人身上穿着消毒衣也不会在转身时滑落、移动，有效保持手术区不被污染。
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2.2.3 进针方法 进针点选择在中线旁开的距离(设X)等于后正中线皮肤垂直至椎间盘中心的距离。穿刺针与床面呈45°角并向尾部略为倾斜。棘突与进针点皮肤及椎间盘中心之间围成等腰直角三角形，当进针深度达2X-2.5 cm时，(2X为等腰直角三角形的斜边，相当于进针点至椎间盘中心的距离，2.5 cm相当于1/2椎体斜径)。针尖应抵达脊柱侧缘后1/3。超过此深度仍未遇阻力要注意针从椎体前面滑过，有损伤腹膜后大血管或腹腔脏器之危险(此情况多为穿刺针与矢状面夹角过小)，穿刺过程出现神经根抽痛时多为针尖偏后刺到椎间孔附近(多见于穿刺针与矢状面夹角过大)。需调整角度再进入。本组全部进行了术前定位和测量，按以上方法进针无一例失败。
2.2.4 术后辅助措施 本组在切吸后腰腿痛缓解或消失，直腿抬高改善，但半数以上病例术后12～24 h不同程度出现症状。这是因为切吸使椎间盘内产生负压，突出部受负压吸引回弹，减轻了对神经根的压迫，所以有立竿见影的效果。但过后随着这种负压渐消失，或由于渗血使压力再度升高，从而症状复发。一般疼痛程度较术前减轻，经卧床休息和康复指导下腰背肌锻炼3～7 d好转。观察超过1周仍无好转，无发热、血白细胞升高、血沉快、腰痛剧烈等椎间隙感染迹像，采用硬膜外封闭+牵拉摆抖复位法。作法是：突出间隙硬膜外穿刺，针口朝向痛侧，醋酸泼尼松3 ml加2%普鲁卡因4 ml加生理盐水至20 ml注入。患者俯卧，双手抓住床头边缘，助手把持腋下，也可用牵引带固定患者躯干上部于床头，术者抓住双踝提起下肢，对抗牵引同时呈节律性上下摆抖。硬膜外封闭帮助消除神经根炎症水肿，缓解疼痛，而牵引摆抖可以帮助切吸后仍然突出、嵌顿的椎间盘还纳。本组有3例采用此法取得良好效果，避免了二次手术的痛苦。
(收稿日期：1999-08-05), 百拇医药
单位：张明胜(广东省清远市清城区人民医院骨科511500)
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广东医学000364 经皮穿刺切吸术(APLD)是治疗腰椎间盘突出症的一项新技术。由于它具有创伤小、出血少、不干扰椎管结构、恢复快等优点，近年来已在国内广泛开展。但也有疗效不佳，甚至产生严重后果的报道。我院自1998年4月至1999年8月采用APLD治疗腰椎间盘突出症30例，疗效满意，现就提高该手术成功率，降低并发症的方法和技巧探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 其中男19例，女11例，年龄17～62岁，其中<45岁29例，平均36岁。病程最长2 a，最短1周。L4-5椎间盘突出24例，L5-S1椎间盘突出3例，L3-4突出1例，多个椎间盘突出2例。29例有腰痛伴一侧坐骨神经痛，CT诊断为后外侧隆凸型椎间盘突出。1例仅有腰痛，CT诊断为L3-4椎间盘膨出。
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1.2 治疗与结果 所有病例穿刺抽吸完成时均感腰腿痛缓解或消失，直腿抬高试验明显改善，但18例术后12～24 h症状有不同程度复现，2～7 d逐渐缓解。5例症状较重，其中1例经两次抽吸治愈，1例改手术治愈，另3例配合硬膜外封闭及牵拉摆抖复位法治愈，术后卧床3 d，平均住院8 d，随访3～20个月，未见复发。
2 讨论
2.1 适应证选择 治疗腰椎间盘突出症的方法很多，APLD作为一项新技术有传统保守治疗和外科手术所不及的优点。近几年发展较快，但也出现了不少并发症和疗效不理想的情况。其原因之一是选择适应证过松或只根据影像学作出判断。笔者认为在选择适应证上应强调年龄和病程因素，病史和影学相结合。年龄越大，腰椎退变越明显，引起腰腿痛的机制越复杂，而且髓核脱水硬固，穿刺切吸所产生的效果越差。本组1例62岁的女性，有典型腰痛和一侧下肢痛，CT显示L4-5椎间盘突出。切吸后疗效不佳，通过开放手术治愈。手术证实突出的椎间盘纤维化，与神经根粘连，仅管椎间隙内比较空虚但未能还纳。其余29例均在45岁以下，结果全部成功。笔者认为，在开展此项工作初期，应选择年青(45岁以下)、发病时间短(两年内)、临床症状典型(有反复发作的腰痛和一侧下肢放射痛)、影像学诊断为降凸型突出的病例。取得一定经验后可适当扩大年龄范围，但一般不超过60岁。对于病程较长，临床症状不典型或伴有轻微钙化等临床类型只可在经验成熟时审慎选择。而椎间盘突出合并严重钙化、椎管及根管狭窄，腰椎滑脱等病理改变，以及嵌顿型、游离型椎间盘突出是APLD禁忌证。后者单纯通过影像学判断有一定困难，结合病史分析十分重要。如果临床症状时轻时重，即由于椎间盘内压力改变，突出物可大可小，即可逆性，列为切吸术的适应证。相反，如果持续疼痛没有缓解期意味着脱出椎间盘已穿破后纵韧带，嵌顿或进入椎管内，可列为禁忌证。
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2.2 方法改进
2.2.1 术前准备 除常规手术前准备外，强调摄定位片。一般在手术前1 d进行，在相当于病椎的棘突间皮肤上放置金属，用胶布固定摄腰椎正侧位片。注意侧位片要足够大到能显示皮肤上的金属影。测量病椎棘突皮肤至椎间盘中心的距离。从中线旁开此距离用龙胆紫在皮肤上划记，并用碘酒固色。
2.2.2 消毒和铺巾 椎间隙感染是APLD最常见的并发症。除了部分医院由无菌观念不强的非外科医生操作是容易产生感染的原因之外，手术在无菌条件差的放射科进行，而且术中需变换病人体位才能观察到正、侧位像，很容易造成无菌巾移位而致污染，也是产生感染的重要原因。为避免术中污染，术者的作法是：准备特制病人服一件，该衣服形同手术衣，穿着方法则与医生的手术衣相反，腰带在前面打结。腰部留有矩形孔洞，便于穿刺操作。还备有消毒床单(四周能垂至离地20 cm)、孔被、机套各1张。病人俯身站立于床边消毒→穿消毒衣→铺床单→俯身上床→用机套包裹床上方的X线机头→最后铺孔被。用此消毒、铺巾方法因床面被整块的无菌单遮蔽，转身时不易暴露有菌区，而病人身上穿着消毒衣也不会在转身时滑落、移动，有效保持手术区不被污染。
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2.2.3 进针方法 进针点选择在中线旁开的距离(设X)等于后正中线皮肤垂直至椎间盘中心的距离。穿刺针与床面呈45°角并向尾部略为倾斜。棘突与进针点皮肤及椎间盘中心之间围成等腰直角三角形，当进针深度达2X-2.5 cm时，(2X为等腰直角三角形的斜边，相当于进针点至椎间盘中心的距离，2.5 cm相当于1/2椎体斜径)。针尖应抵达脊柱侧缘后1/3。超过此深度仍未遇阻力要注意针从椎体前面滑过，有损伤腹膜后大血管或腹腔脏器之危险(此情况多为穿刺针与矢状面夹角过小)，穿刺过程出现神经根抽痛时多为针尖偏后刺到椎间孔附近(多见于穿刺针与矢状面夹角过大)。需调整角度再进入。本组全部进行了术前定位和测量，按以上方法进针无一例失败。
2.2.4 术后辅助措施 本组在切吸后腰腿痛缓解或消失，直腿抬高改善，但半数以上病例术后12～24 h不同程度出现症状。这是因为切吸使椎间盘内产生负压，突出部受负压吸引回弹，减轻了对神经根的压迫，所以有立竿见影的效果。但过后随着这种负压渐消失，或由于渗血使压力再度升高，从而症状复发。一般疼痛程度较术前减轻，经卧床休息和康复指导下腰背肌锻炼3～7 d好转。观察超过1周仍无好转，无发热、血白细胞升高、血沉快、腰痛剧烈等椎间隙感染迹像，采用硬膜外封闭+牵拉摆抖复位法。作法是：突出间隙硬膜外穿刺，针口朝向痛侧，醋酸泼尼松3 ml加2%普鲁卡因4 ml加生理盐水至20 ml注入。患者俯卧，双手抓住床头边缘，助手把持腋下，也可用牵引带固定患者躯干上部于床头，术者抓住双踝提起下肢，对抗牵引同时呈节律性上下摆抖。硬膜外封闭帮助消除神经根炎症水肿，缓解疼痛，而牵引摆抖可以帮助切吸后仍然突出、嵌顿的椎间盘还纳。本组有3例采用此法取得良好效果，避免了二次手术的痛苦。
(收稿日期：1999-08-05), 百拇医药